Мари. Российское общество психиатров
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Окскарбазепин применяется при парциальных приступах (простые и сложные) с/без вторичной генерализации, генерализованных тонико- клонических приступах. Преимуществом препарата является отсутствие взаимодействия с другими препаратами в отличии от вальпроатов и карбамазепина. Средняя судточная доза – 1200 мг в сутки. Обладает нормотимической активностью, применяется при маниакальных состояниях - по эффективности ОКЗ в дозе 1400-2400 мг не уступает галоперидолу и литию, но переносится лучше. Топирамат (ТПМ) применяется при простых и сложных парциальных припадках с и без генерализации, генерализованных тонико-клонических припадках. Показан как при монотерапии, так и у больных с недавно установленным диагнозом, так и в комплексной терапии у больных с резистентной эпилепсией. Доза - 25-50 мг в сутки, через неделю - дозу увеличивают на 25-50 мг; средняя терапевтическая доза – 200-400 мг. Леветирацетам (КЕППРА) обладает противосудорожным и нейропротективным действием, имеет широкий спектр терапевтической активности. Показания к применению: в качестве монотерапии (препарат первого выбора) при лечении парциальных припадков со вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и подростков старше 16 лет со вновь диагностированной эпилепсией; в составе комплексной терапии при лечении парциальных припадков со вторичной генерализацией или без таковой. Применяется также при первично-генерализованных судорожных (тонико-клонических) припадках, абсансах, миоклонических приступах. Применяется у больных «особых групп» - пациенты пожилого возраста, женщины детородного возраста – не влияет на массу тела. Является препаратом первой очереди при лечении резистентных фокальных эпилепсий, отсутствуют сообщения о взаимоотношении с препаратами других групп, за счет нейропротективного действия позволяет приостановить прогрессирование заболевания. Доза – 500мг. 2 раза в сутки; средняя терапевтическая доза – 2000 мг. в сутки. Вимпат (лакосамид) - противоэпилептичесий препарат для лечения в составе комплексной терапии парциальных судорожных припадков с вторичной генерализацией или без у пациентов 16 лет и старше. В дозах 200, 400 мг/сутки значительно снижает частоту приступов у пациентов с неконтролируемыми парциальными припадками. Вимпат (лакосамид) не оказывает существенного влияния на плазменные концентрации карбамазепина и вальпроатов, уровень плазменной концентрации лакосамида не изменяется под действием этих веществ. Не влияет на результаты лабораторных анализов или массу тела. В/в форма лакосамида может рассматриваться как альтернативная терапия эпилептического статуса после безуспешной стандартной терапии. Некоторые больные, страдающие эпилепсией, находятся на терапии так называемыми «старыми» привосудорожными препаратами (фенобарбитал, фенитоин, бензонал). Фенобарбитал обладает широким спектром действия. Наибольшую эффективность фенобарбитал проявляет при генерализованных судорожных и парциальных припадках без или с генерализацией, не влияет на абсансы, но в то время может действовать на миоклонии. Многие исследователи говорят о необратимом снижении интеллектуального уровня при приеме фенобарбитала, дифенина и выявляли нарушения внимания, памяти, скорости реакций, краткосрочной памяти и результатов IQ-тестирования. Если осуществлялась монотерапия карбамазепином в качестве дополнительной терапии рекомендуется ламотриджин, леветирацетам или топирамат; при безуспешной монотерапии вальпроатами в качестве дополнительного препарата следует назначать ламотриджин, карбамазепин, окскарбазепин или леветирацетам или топирамат. Переход к снижению доз противоэпилептических препаратов возможен лишь при констатации врачом стойкой терапевтической ремиссии: Отсутствием в течение 2-х лет каких либо (генерализованных, парциальных) пароксизмальных расстройств Отсутствием психопатологических расстройств, свойственных эпилептической болезни Отсутствием пароксизмальной активности на ЭЭГ Терапия женщин репродуктивного возраста.Средством первой очереди выбора является ламотриджин и леветирацетам. Терапия пожилых. Средством выбора рекомендованы ламотриджин и леветирацетам. Определение концентрации антиконвульсантов в крови –одно из основных требований Международных стандартов ведения больных эпилепсией. 7.3 Взаимодействие антиконвульсантов с психотропными препаратами При назначении антиконвульсантов необходимо учитывать их взаимодействие с психотропными препаратами. Вальпроаты усиливают действие бензодиазепинов, нейролептиков, антидепрессантов при одновременном применении; повышают концентрацию фенобарбитала, потенциируют действие карбамазепина, замедляют метаболизм ламотриджина, при одновременном применении с финлепсином концентрация депакина уменьшается. При одновременном применении карбамазепина с нейролептиками, антидепрессантами, антибиотиками - их концентрация снижается, поэтому при одновременном их применении следует карбамазепин заменить на ламотриджин. При сочетании с флуоксетином отмечается рост концентрации карбамазепина. Вальпроевая кислота и сертралин повышают концентрацию ламотриджина. Клоназепам усиливает действие нейролептиков, анальгетиков, миорелаксантов. 7.4 Принципы терапии психотических расстройств В случае развития острого психоза с явлениями страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, наличием галлюцинаторно- параноидной симптоматики, агрессивностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия ( хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен, оланзапин, кветиапин ), в том числе парентерально. При наличии в структуре психоза галюцинаторно-параноидных расстройств предпочтение следует отдавать нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин, оланзапин, зуклопентиксол, рисперидон). С осторожностью надо назначать зуклопентиксол, рисперидон, т.к данные препараты могут вызывать пароксизмальные состояния. В данных случаях при необходимости назначения данных препаратов можно рассмотреть вопрос об увеличении дозы противосудорожных препаратов. При психозе, сопровождающемся психомоторным возбуждением, бреде, галлюцинациях, тревожно-депрессивной симптоматике, наличии выраженного возбуждения с агрессивностью на фоне участившихся припадков, дисфорических состояниях, а также больным с разными проявлениями психопатоподобного поведения – галоперидол начиная с 1,5мг 2-3 раза в сутки, в дальнейшем среднесуточная терапевтическая доза редко превышает 5-10 мг/сутки. В случаях труднокупируемого психомоторного возбуждения следует повысить дозу галоперидола до 20-30 мг в сутки (потенцирует действие антидепрессантов, барбитуратов). В случае сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с возбуждением иногда применяют два нейролептика – один седативным и другой – с мощным антипсихотическим эффектом. Наиболее часто применяют комбинацию галоперидола с левомепромазином, хлорпромазином или хлорпротиксеном. В более легких случаях лечение можно начинать с тиоридазина в дозе 75-100 мг/сутки. При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирующую терапию другими препаратами (транквилизаторами). При этом следует продолжить лечение противосудорожными препаратами. Лечение эпилептических психозов определяется в первую очередь их психопатологической структурой. Ряд исследователей подчеркивают, что лечение психозов при эпилепсии основано на антиконвульсивном действии аминазина и галоперидола. Хлорпамазин (аминазин) является наиболее известным препаратом при лечении психозов при эпилепсии. Применяется для купирования психомоторного возбуждения со страхом и тревогой, сумеречного состояния в структуре острых психозов, эксплозивного варианта дисфорических и маниакальных состояний, а также галлюцинаторно-параноидных психозов. Не рекомендуется его применение при депрессивных расстройствах в связи с возможностью усиления симптоматики. Галоперидол обладает антипсихотическим и стимулирующим действием. Применяется при наличии галлюцинаторно-параноидной симптоматики, в том числе и у больных эпилепсией с деменцией; купирует агрессивность, расстройства поведения, психомоторное возбуждение, тревожно-депрессивные и дисфорические расстройства, а также выраженные специфические личностные особенности с преобладанием эксплозивных черт, сопровождающихся агрессией и импульсивными поступками. В начале лечения целесообразно назначать 1,5 – 3 мг/сут 2-3 раза в день с постепенным повышением до получения терапевтического эффекта (обычно 10-15 мг/сут); в/м: 5-10 мг 2-3 раза в сутки в течение нескольких дней (для купирования выраженного психомоторного возбуждения, после чего препарат назначают внутрь). Ретардированная форма галоперидола (галоперидол-деконоат) показана больным эпилепсией с частыми дисфорическими состояниями с агрессивными формами поведения, злопамятностью, жестокостью, застойностью и полярностью аффекта. Доза: 1мл 1 раз в 10 дней). Левопромазин (тизерцин) купирует психомоторное возбуждение, имеет антипсихотическое, антидепрессивное действие; корригирует поведение. Показан при эпилепсии с аффективно-взрывчатыми характерологическими особенностями, дисфориях. При тяжелых эксплозивных дисфориях, агрессивном поведении показано назначение малых доз (25-100 мг в сутки). Хлорпротиксен эффективен при лечении психических расстройств при эпилепсии оказывает антипсихотические, антидепрессивное, седативное действие. Оказывает действие при психозах с ажитацией, тревогой, возбуждением, купирует раздражительность, конфликтность и другие особенности личности, а также депрессивные, невротические расстройства, применяется при бессоннице. Средние дозы: 100 мг – психозы, 30 – депрессивно-невротические расстройства. Тиоридазин (сонапакс) - «мягкий, переходный нейролептик» - умеренное антипсихотическое, анксиолитическое, антидепрессивное действие. В малых дозах (до 50 мг) оказывает седативный и психостимулирующий эффект, 150-200 мг – антипсихотический. Применяется у больных эпилепсией для купирования аффектов тревоги, страха, ипохондрических, обсессивных расстройств, сенестопатий. Преимуществом данного препарата является низкая частота побочных эффектов (сердечно-сосудистых, неврологических) без корректоров. Алимемазин (терален, тералиджен) имеет анксиолитический, седативный, снотворный, антидепрессивный, антипсихотический эффект. Преимуществом данного препарата является отсутствие экстрапирамидных расстройств, его положительное действие у больных эпилепсией, страдающих деменцией. Перициазин (неулептил) приеняется у больных эпилепсией при нарушениях поведения, наличии психопатоподобных (личностных) расстройств, дисфорических состояний. Обладает выраженным седативным эффектом при менее отчетливом антипсхотическим. Трифлуоперазин (трифтазин) активен в отношении продуктивной симптоматики, седативный эффект проявляется у больных эпилептическими психозами с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Лечение начинают с малых дозь- 5 мг, постепенно наращивая до 25-40 мг в сутки. Сульпирид (эглонил) – нейролептический препарат с тимоаналептической активностью. Показан при астенических состояниях, заторможенности, депрессиях. Средняя суточная доза - 100-200 мг. Зуклопентиксол (клопиксол) обладает выраженной психотропной активностью. Показан при острых психотических расстройствах, выраженной ажитации и мании, деменции с параноидными идеями, враждебностью, нарушениями поведения; доза препарата при этом - 10-50 мг/сут. При умеренных и выраженных психотических расстройствах начальная доза составляет 20 мг/сут и при необходимости может быть увеличена на 10-20 мг с интервалом 2-3 дня до 75 мг/сут и более. При деменции с ажитацией – 2-6 мг. Респеридон (респолепт) купирует психотическую симптоматику. Кветиапин (сероквель) - купирование психомоторного возбуждения, параноидной симптоматики. Дозы: 50 мг (1-й день) в 2 приема, 100 мг (2-й день), 200 мг (3-й день), 300 мг (4-й день) до 450 мг/сут. Оланзепин (зепрекса) проявляет свою эффективность при психомоторном возбуждении в том числе и у лиц с деменцией; при негативной симптоматике (эмоциональное снижение), при аффективных расстройствах. Фармакот_ерапевтич_еская_группа_АТХ_группа*_Международное_непатентованное'>Таблица 4. Психозы при эпилепсии Фармакот ерапевтич еская группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Средняя рекомендуема я доза Средства, влияющие на центральную нервную систему Нейролептики Галоперидол 10мг Рисперидон 4мг Левомепрамазин 200мг Перициазин 30мг Тиоридазин 75мг Хлорпромазин 200мг Хлорпротиксен 75мг Оланзепин 5мг Кветиапин 200мг Зуклопентиксол 25мг Трифлуоперазин 7,5мг Алимемазин 30мг Бенперидол 4мг Фармакот ерапевтич еская группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Средняя рекомендуема я доза Антихолинлитические препараты Тригексифенидил 6мг Транквилизаторы ( анксиолитики) Диазепам 10мг Феназепам 1мг Лоразепам 2мг Атаракс 50мг 7.5 Лечение аффективных расстройств при эпилепсии Терапия аффективных расстройств подразумевает применение широкого спектра психотропных препаратов: антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты и основана на структуре ведущего психопатологического синдрома. При лечении аффективных расстройств при эпилепсии необходимо помнить, что многие антиконвульсанты являются нормотимиками. Преимущества безусловно имеют антидепрессанты: 1. Трициклические (классические ТЦА): амитриптилин (триптизол, саротен), азафен и др.; 2.Тетрациклические: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) – миансерин (леривон); норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты (НССА) - миртазапин (ремерон); 3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):, флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил, рексетин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), циталопрам (ципрамил, опра), эсциталопрам (ципралекс); 4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин (велфакс), милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта); 5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): моклобемид (аурорикс), пирлиндол (пиразидол); 6. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил) Терапия аффективных расстройств при эпилепсии основана на структуре ведущего психопатологического синдрома: при биполярных аффективных колебаниях, а также смешанном и гневливом аффекте целесообразно применение карбамазепина до 600 мг. в сутки, маниакальные состояния лучше купируются нейролептическими препаратами и производными вальпроевой кислоты, при наличии депрессивного спектра расстройств - антидепрессанты, предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - пароксетин – 20–40 мг/ сутки, сертралин – 50–100 мг, феварин 50–100 мг. Пароксетин (паксил) оказывает тимоаналептическое и анксиолитическое действие при достаточно отчетливом стимулирующем эффекте. Купирует тревожные состояния, суицидальные мысли, улучшает сон не вызывая дневной сонливости или заторможенности. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими метаболизм ферментов (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не требуется изменения начальных доз Пароксетина. Флувоксамин (феварин) показан при тревожных и тоскливых депрессиях. Циталопрам (опра) оказывает тимоаналептическое действие со стимулирующим компонентом. Показан при тревожных состояниях, фобиях, дисфориях. Эффективен у больных пожилого и старческого возраста. - улучшает настроение, работоспособность, интеллекутуальные функции. Сертралин (золофт) имеет тимоаналептическое действие со слабым стимулирующим компонентом. Отсутствие седативного эффекта безусловное преимущество препарата. Купирует тревожные депрессии, нарушения сна. Флуоксетин (прозак) обладает тимоаналептическим действием со стимулирующим компонентом. Показан при тоскливых депрессиях с идеями малоценности, самоуничижения; при тревожных депрессиях, но может усиливать ажитацию, обострять бессонницу, провоцировать суициды. Флюоксетин может быть назначен только при тщательном наблюдении за пациентом. Увеличивает в крови уровень карбамазепина и вальпроата. Однако не меньшей активностью обладают и так называемые «старые» антидепрессанты. Амитриптилин относится к антидепрессантам с седативным спектром активности, показан при лечении различных форм депрессий, в том числе у больных эпилепсией, в форме моносиндромов, или сложных психопатологических расстройств (тревожно-депрессивной, тревожно- ипохондрический). Большинством исследований в дозе до 200 мг в сутки амитриптилин оценивается как безопасный препарат при лечении больных эпилепсией. Пипофезин (азафен) также показал свою активность снимая тревогу и беспокойство; проявил свою активность как эффективное средство при дисфориях, эмоциональной лабильности, раздражительности. |