Мари. Российское общество психиатров
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
4.4.4 Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией (F06.4) включает собственно тревогу, панические атаки и фобическую симптоматику. 4.4.5 Эпилептические психозы С учетом наличия или отсутствия признаков измененного сознания большинство психиатров различают: а) острые психозы, включающие непароксизмальные психотические состояния с помрачением сознания (эпилептический онейроид и сумеречные состояния сознания); б) острые психотические состояния без помрачения сознания (аффективные, галлюцинаторные, паранойяльные и галлюцинаторно-параноидные), а также в) хронические эпилептические психозы с полиморфной психотической симптоматикой, которые в литературе последних десятилетий обозначаются как хронические шизофреноподобные. К эпилептическим психозам целесообразно относить только те психотические расстройства, которые возникают в межприступном периоде, не носят пароксизмального характера, не отвечают всем основным свойствам пароксизмальных расстройств. Описание острых психотических расстройств с помрачением сознания, возникающих непароксизмально (сумеречные состояния сознания), идентично тому, что было дано при рассмотрении различных вариантов пароксизмальных расстройств. Основными отличиями пароксизмально и непароксизмально возникающих сумеречных состояний сознания в структуре острых эпилептических психозов является их продолжительность (при пароксизме - это минуты, при остром психозе - более длительный промежуток времени), повторяемость и своего рода клишированность при пароксизмальных состояниях и полиморфность и, в большинстве случаев, неповторяемость симптоматики, в том числе с расстройством сознания, при острых психозах, наличие выраженного постприпадочного состояния при пароксизмах и его отсутствие при острых психозах, а также более выраженная амнезия психотического состояния, внезапность начала и внезапность окончания при формально обычном состоянии больного, т.е. отсутствие каких-либо предвестников психоза при пароксизмально возникающем сумеречном расстройстве сознания. При острых психозах непароксизмального характера отмечается неполная амнезия сумеречного помрачения сознания и ступенчатое его прояснение. Острые эпилептические психозы с картиной онейроида возникают достаточно редко. При этом больные вспоминают содержание своих переживаний, но полностью амнезируют окружающую обстановку, очень мало, а часто почти ничего не могут воспроизвести из тех событий, которые присходили в реальном мире во время помрачения сознания. Характерны иллюзии, слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера, окрашенные в яркие насыщенные тона, явления острого чувственного бреда фантастического содержания. Фантазирование носит “какой-то автоматический характер”, все окружающее изменяется, происходит как во сне, “как будто происходит какая-то фотосъемка” с больным в главной роли. Аффективные реакции проявляются быстро сменяющимися состояниями экстаза, восторга и через какие-то минуты - страхом, гневом, злобностью, агрессией. Систематику интериктальных эпилептических психозов целесообразно производить по синдромальной структуре согласно МКБ-10, что облегчает тактику лечения. При наличии эпилептического психоза в формегаллюциноза (F06.02) отмечаются яркие зрительные, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени, непонятного гула, звуков, голосов, нередко осуждающего и императивного характера; реже - обонятельные, тактильные галлюцинации. Отличительной особенностью галлюцинаций является их конкретный, однообразный характер; на фоне ясного сознания в ряде случаев выявлялась бредовая трактовка галлюцинаций при отсутствии доминирующих бредовых расстройств. Для диагностики бредового (шизофреноподобного) расстройствав связи с эпилепсией (F06.12) необходимо наличие бреда, ясного сознания, в единичных случаях - галлюцинаций. При наличии паранойяльного психоза отмечаются несистематизированные бредовые идеи (ревности, отношения, преследования, ущерба, ипохондрического содержания). Бредовые идеи монотематические, обыденные, конкретные, без тенденции к систематизации. При галлюцинаторно-параноидномпсихозе выявляются бредовые идеи преследования, воздействия, величия с параноидным восприятием и интерпретацией окружающего. Бредовые идеи конкретны по содержанию, наглядны, однообразны, отрывочны; отмечаются истинные зрительные и слуховые галлюцинации, иногда религиозного содержания. Психотическая симптоматика при эпилепсии характеризуется яркостью, чувственной окрашенностью. Парафренный психоз подразумевает наличие псевдогаллюцинаций, симптома открытости мыслей и других явлений психического автоматизма с чувством овладения. Характерным признаком является грандиозность бредовых идей, ригидность мыслительных процессов, лабильность эмоциональных реакций, что отличает эпилептические психозы от психотических расстройств иной этиологии. Придепрессивном психотическом расстройстве в связи с эпилепсией (F06.322)отмечаются суточные колебания настроения с усилением тревожно-депрессивного настроения утром, неусидчивость, двигательное беспокойство на фоне выраженной астении; периоды пониженного настроения, сопровождающиеся тоской, суицидальными мыслями, идеями самообвинения, малоценности. При диагностике психотического маниакального расстройства в связи с эпилепсией (F06.302) констатируются периоды “подъема, повышенной энергии, прилива сил”, эйфоричность; сочетание повышенной активности с раздражительностью, брутальностью; у ряда больных выявляется непреодолимые влечения к алкоголю, бродяжничеству, поджогам, половым эксцессам. Отличительной особенностью эпилептических аффективных психозов являлось значительное присутствие дисфорических компонентов в структуре как депрессивных, так и маниакальных психозов. Кататонические психозы при эпилепсии (F06.12) возникают относительно редко. В клинической картине преобладают субступорозные состояния с негативизмом или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным стереотипным бормотанием или импульсивным возбуждением. Нередко кататонические расстройства проявляются пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами «мимо». 4.4.6 Органические расстройства личности в связи с эпилепсией (F07.02) Диагностическая категория органического расстройства личности охватывает спектр психопатологических состояний различной глубины и тяжести, соответствующих в большинстве случаев эксплозивному и эйфорическому вариантам психоорганического синдрома, и включает, согласно МКБ-10: 1. Значительное снижение способности справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху; 2. Измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии; 3. Когнитивные нарушения; 4. Расстройства мышления – выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, вязкость, гиперграфия 5. Расстройства влечений При органическом расстройстве личности вследствие эпилепсии выделяется совокупность условно специфичных патохарактерологических особенностей в форме застойности и полярности аффекта, выражающихся в сочетании аффективной вязкости и склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, деталях, с одной стороны, и эксплозивности, аффективной взрывчатости, импульсивности, - с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией личностных особенностях, как эгоцентризм, злопамятность, мстительность, злобность, брутальность. По мере прогрессирования заболевания больные все более утрачивают гибкость, подвижность, становятся мелочными, своенравными, властными, иногда - приторно учтивыми, слащавыми, угодливыми, льстивыми, но при этом эгоцентричными. Причем части больным свойственно сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия – к другим лицам, что подтверждает одну из основных особенностей эпилептического характера – полярность. Религиозность проявляется и в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, что можно объяснить не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных той системе взглядов, в которой они воспитывались. Подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм проявляется в виде скрупулезной любви к порядку, дисциплине, мелочам. У части больных отмечается гиперсоциальность в виде чрезвычайной прилежности, основательности, добросовестности, а также чрезмерное стремление к правдолюбию и справедливости; склонность к банальным и назидательным поручениям. Обращает на себя внимание отсутствие чувства юмора (непонимание шуток, анекдотов, подчеркнутая серьезность). Характерным признаком является гиперграфия ( стремление все записывать, ведение дневников), почерк- мелкий, буквы закругленные. В формировании изменений личности определенная роль принадлежит реакциям личности на отношение к ним окружающих, а также на осознание болезни и связанных с ней дефектов. В связи с этим в характере отмечаются такие не свойственные больным ранее особенности, как настороженность, ощущение недоверчивого отношения окружающих к себе, сензитивность, подозрительность, тревожность, ипохондричность, чувство ущербности, ипохондрические переживания. Обращает на себя внимание в большинстве случаев внешний вид больных: аккуратность в одежде, контрастность в моторике, плохая переключаемость движений, медлительность и тяжеловесность. Речь – обстоятельная, многословная, полна несуществующих деталей. Отсутствует способность отделить главное от второстепенного. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словарный запас беден (олигофазия), характерна склонность повторять сказанное (персеверация), употребление шаблонных оборотов, уменьшительно- ласкательных суффиксов, определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»). Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических нарушений являются отмечающиеся у больных эпилепсией типичные изменения личности и дефицитарные нарушения мышления. Изменения личности у больных эпилепсией проявляются двумя полюсами расстройств – эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливо-злобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, аккуратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) проявлениями. Нарушения мышления характеризуются инертностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно- образного мышления. 4.4.7 Деменция в связи с эпилепсией (F02.8х2) характеризуется прогрессирующим снижением памяти, возникновением иных когнитивных нарушений (апраксии, афазии и т.д.), поведенческих и психотических расстройств, нарушением социальной и профессиональной адаптации. Согласно МКБ-10 (F02.8х2), диагностические критерии деменции включают: расстройства памяти как вербальной, так и невербальной; расстройства других когнитивных функций – способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации; нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания; наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения. для достоверности диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение по меньшей мере 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным. Нарушения мышления представлены изменением темпа, последовательности процесса, логическими особенностями его построения (замедленностью, конкретностью, обстоятельностью, ригидностью, вязкостью, резонерством). Резонерство, особенно у больных с легкой деменцией, отличалось поучительным тоном, при поверхностных, бедных по содержанию, приуроченных к конкретной ситуации высказываниях. Прогрессирующая олигофазия (оскудение словарного запаса) становится более выраженной по мере утяжеления деменции. Расстройство функции внимания у больных эпилепсией проявляется снижением способности к поддержанию и концентрации внимания, что особенно наглядно проявляется при выполнении соответствующих тестов. Нарушения памяти, как правило, могут быть обусловлены не только ее прямым поражением, но и влиянием других психопатологических расстройств (внимания, настроения, возможностью осмысления происходящего вокруг и т.д.). По мере утяжеления деменции мнестические нарушения нарастают. Значительное снижение памяти как на недавние, так и на отдаленные события сопровождается выраженной инертностью психических процессов, снижением всех форм познавательной деятельности. Прослеживается нивелирование индивидуальных личностных черт. Характерным является обеднение эмоциональных реакций, безразличие к окружающему, ослабление побуждения с появлением назойливости, монотонности. Характерны брадикинезия, олигофазия. Эмоционально-волевые расстройства проявляются импульсивностью, раздражительностью, двигательной расторможенностью, бестактностью, болтливостью. Для достоверности диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение по меньшей мере 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным. 4.5 Постиктальные психические расстройства 4.5.1 Постиктальные аффективные расстройства включают депрессивные состояния, тревожные расстройства, сопровождающиеся компульсивными суицидальными мыслями. Связь между приступом и постиктальными нарушениями может быть трудноуловимой, так как «светлый промежуток» между ними может длиться от 1 до 5 дней. 4.5.2 Постиктальные психозы у больных эпилепсией представляют собой разнообразные по содержанию психотические состояния. К диагностическим критериям постиктальных психозов относятся начало психоза – в течение недели после окончания последнего эпилептического приступа; продолжительность психоза от 1 дня до 3 месяцев, сознание спутано; дезориентация больного, возможен делирий и/или, наоборот, на фоне сохранного сознания развиваются нарушения восприятия, параноид, аффективные расстройства. Постиктальные психозы могут развиваться довольно быстро (в течение нескольких часов) после прекращения эпи- припадка и восстановления сознания; однако в большинстве случаев через 1- 2 дня после прекращения фокального приступа с вторичной генерализацией или серии приступов. На первый план выступают явления острого чувственного бреда, доходящего до степени инсценировки с манихейским бредом и явлениями двойников. Эти переживания развиваются чаще всего быстро (буквально в считанные часы) после прекращения припадка и обретения больными сознания на фоне измененного аффекта. Содержание бредовых переживаний определяется характером доминирующего аффекта. Идеи преследования и воздействия не носят стойкого завершенного характера, а мимолетны, отрывочны. По мере дальнейшего развития острого постиктального психоза все большее значение приобретают бредовые синдромы ложного узнавания, иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация, переходящая в онейроидный синдром. Длительность острых постиктальных психозов – от нескольких дней до 3-х месяцев. 5. Варианты течения К факторам, влияющим на характер течения эпилепсии, были отнесены степень выраженности специфических изменений личности, когнитивных процессов, форма и частота пароксизмов, длительность заболевания, наличие или отсутствие эпилептических психозов, дисфорических состояний. При малопрогредиентном типе течения отмечается медленное течение заболевания с постепенным развитием изменений личности, отсроченным появлением интеллектуально-мнестических расстройств. Клиническая картина заболевания характеризуется наличием судорожных форм пароксизмов, возникновением редких бессудорожных приступов, а также аффективной, психопатоподобной симптоматикой в межприступный период. Частота припадков составляет один раз в месяц и реже. Сохраняется относительная социальная адаптация. Прогредиентный тип течения эпилептического процесса характеризуется нарастанием специфических эпилептических изменений личности в виде мстительности, злобности, эксплозивности, агрессивности с постепенной утратой гибкости, подвижности; когнитивных расстройств (нарушений внимания и мышления, мнестических функций) параллельно с увеличением продолжительности болезни. Учащаются как судорожные, в ряде случаев носящие серийный характер, так и бессудорожные формы пароксизмов, в том числе сумеречные помрачения сознания. Возникают дисфорические состояния пароксизмального и непароксизмального характер. Нарастание выраженных негативных симптомов и появление психотических состояний свидетельствует о прогрессировании болезни. Значительно снижается социальная и трудовая адаптация. При злокачественном течении заболевания достаточно быстро развивается выраженное снижение интеллектуально-мнестических функций с парадоксальностью и неадекватностью эмоциональных проявлений, постепенным ослаблением побуждений, эмоциональной холодностью. На первый план выступает торпидность, вязкость и конкретность мышления, несостоятельность в оценке окружающих событий, грубое нарушение критических способностей. Преобладают генерализованные судорожные припадки, простые парциальные припадки с характерной однотипностью. Все вышеуказанное приводит к стойкой трудовой и социальной дезадаптации. |