Мари. Российское общество психиатров
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
6. ДИАГНОСТИКА 6.1 КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Анамнез заболевания должен быть получен как из рассказов самих пациентов, так и из свидетельств членов семьи. Крайне важно иметь подтверждения правильности слов пациента. Необходимо получить детальные сведения о приступах (их картину, продолжительность и прочие характеристики), медицинский и социальный анамнез, включая факторы, относящиеся к этиологии, сведения о семье и предшествующих периодах жизни (включая рождение и раннее развитие), а также информацию обо всех получаемых и полученных видах лечения. При клиническом исследовании, прежде всего, следует обратить внимание на этиологические особенности, распознать сопутствующие неврологические и психические нарушения, определить связанные с приступами те, или иные нарушения и (или) побочные эффекты лекарственной противосудорожной терапии. 6.2 Клинико-психопатологическое исследование должно охватывать основные когнитивные сферы: ориентировку в месте, времени, собственной личности, память, праксис, зрительно-пространственные функции, речь, гнозис, интеллект. Во время беседы с пациентом выявляются: А) состояние сознания – степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимании цели обследования; Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, настроения, внимания и их нарушения; В) отношение пациента к имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам; Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования; Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с критериями диагностики и разработки тактики лечения. Соматическое и неврологическое обследование пациента, первоначально проводится самим врачом-психиатром. 6.3 Функциональные методы исследования и консультации специалистов. Для уточнения неврологического или терапевтического диагноза, влияющего на оценку общего состояния и выбора психотропных препаратов необходимо провести ряд дополнительных исследований. Н ейровизуальное исследование нацелено на выявление патологического процесса, постановку синдромального и этиологического диагноза, определение прогноза, тактики лечения. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептической активности, а также регистрировать косвенные признаки органического поражения, локализацию поражения и внутричерепную гипертензию. ЭЭГ- исследования обязательны при исследовании всех видов приступов. В соответствии с общепринятыми правилами необходимо исследовать влияние на ЭЭГ некоторых раздражителей (гипервентиляция и световая стимуляция). ПриЭЭГ определяются характерные для эпилепсии изменения биоэлектрической активности: Острая волна, Пик (спайк) –волна Сочетание пик (спайк) –волны и медленной волны ЭЭГ-мониторинг – поведение пациента может в течение длительного времени записываться на видеопленку одновременно с записью ЭЭГ. Видеозаписи поведения и данные ЭЭГ должны быть совмещены во временном интервале при помощи синхронизированной системы показаний времени или путем одновременной записи на ленте того или другого (видео- ЭЭГ). Компьютерная томография (КТ) проводится дополнительно при наличии в анамнезе указаний на черепно-мозговую травму, для выявления патологических образований в головном мозге (опухоли и кальцификаты). Ядерно-магнитно-резонансное исследование (ЯМР) – показано всем больным эпилепсией, кроме не вызывающих сомнений случаев идиопатической эпилепсии. Основными показаниями для МРТ являются фармакорезистентные случаи, парциальные припадки. Реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) отражает состояние сосудистой системы мозга. Консультация окулиста – определение состояния глазного дна, выявление признаков сосудистого и органического поражения головного мозга. Обобщение данных клинического и дополнительных методов неврологического исследования позволяет вынести топический и нозологический диагнозы поражения головного мозга. Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследованиепроводится медицинским психологом учреждения (отделения). Экспериментально-психологическое исследование должно дать информацию об индивидуально-психологических особенностях и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза и подбора психотерапевтической тактики. Нейропсихологическое исследование решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга, оценивает динамику нарушений специфических и неспецифических компонентов высших психических функций, состояние и структуру расстройств интеллектуально-мнестических функций и эмоциональной сферы, что необходимо для более ранней диагностики, решения экспертных задач, оценки эффективности лечения и прогноза заболевания в целом. 6.4 Т а б л и ц а 1. Диагностика амбулаторно-поликлиническая Наименование Частота Предостав ления Сбор объективного и субъективного анамнеза и жалоб в психиатрии 1 Визуальное исследование в психиатрии 1 Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами 1 Психопатологическое обследование 1 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование 0,3 Электроэнцефалография 1 Ультразвуковое исследование головного мозга (ЭХО-ЭС) 0,5 Реоэнцефалография 0,5 Исследование глазного дна 0,4 Консультация врача-терапевта 0,3 Магнито-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга 0,02 Компьютерная томография головы 0,01 Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях 0,02 6.5 Таблица 2. Диагностика стационарная Наименование Частота Предостав ления Сбор объективного и субъективного анамнеза и жалоб в психиатрии 1 Визуальное исследование в психиатрии 1 Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами 1 Психопатологическое обследование 1 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1 Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы 1 Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 1 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 Измерение частоты пульса 1 Измерение артериального давления на периферических сосудах 1 Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование 1 Электроэнцефалография 1 Ультразвуковое исследование головного мозга (ЭХО-ЭС) 0,5 Реоэнцефалография 0,5 Исследование глазного дна 0,5 Консультация врача-терапевта 0,5 Магнито-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга 0,1 Компьютерная томография головы 0,1 Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях 0,5 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 1 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 Оценка нарушений липидного обмена биохимическая 1 Анализ мочи общий 1 Комплекс исследований для оценки степени печеночно-клеточной недостаточности 1 Исследование уровня глюкозы в крови 1 Реакция Вассермана (RW), спид 1 При обследовании лиц в стационарных условиях возможно осуществление полного комплекса обязательных и дополнительных методов исследования: клинико-психопатологический, электроэнцефалографическое исследование и при необходимости 24-часовой ЭЭГ-видеомониторинг, ядерно- магниторезонансная томография, компьютерная томография (КТ), нейрофизиологические, экспериментально-психологическое и при возможности нейропсихологическое, и привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.). Минимальный набор материалов, необходимых для проведения исследования, включает: медицинские документы, содержащие копии предыдущих обследований пациента; амбулаторные медицинские карты из поликлиники общего профиля и психоневрологического диспансера; справки, выписки из медицинских карт, медицинского заключения. Длительность лечения: Стационарного больного при деменции – от 1 до 2 месяцев. Сроки амбулаторного лечения определяется динамикой состояния и составляет от 6 месяцев до 5 и более лет, у отдельных категорий лиц на протяжении всей жизни. При эпилептических психозах: стационарное – средний срок пребывания в стационаре 30 дней. При амбулаторном лечении больной получает поддерживающую терапию не менее 2 – 3 месяцев после выписки из стационара. В дальнейшем проводят курсы противорецидивного лечения. 7. Требования к лекарственной помощи. После установления психиатрического диагноза врач переходит к составлению тактики медикаментозного и психотерапевтического лечения, решению вопроса о привлечении членов семьи пациента к психотерапии. После этого пациент информируется о планируемом лечении, ожидаемых результатах, предполагаемых сроках лечения, а также о возможных осложнениях терапии. Врач должен получить согласие пациента на предлагаемые формы помощи. 7.1 Показания для медикаментозной терапии. Показаниями для амбулаторного лечения являются неврозоподобные синдромы, когнитивные и психопатоподобные расстройства, депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций, кратковременные и неглубокие психотические расстройства, пароксизмальные состояния с судорожными проявления и бессудорожные. Амбулаторное лечение возможно проводить больным эпилепсией при наличии в домашних условиях соответствующего присмотра за больными, при отсутствии выраженных поведенческих нарушений и показаний к госпитализации в психиатрический стационар. Целью терапевтических мероприятий является максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений поведения. Показаниями для стационарной помощи являются развитие состояний нарушенного сознания, частых, полиморфных пароксизмальных расстройств, не купирующихся в условиях амбулаторной помощи, острых психотических и аффективных состояний, сопровождающихся ауто- и гетероагрессивными формами поведения, суицидальными намерениями или попытками не купирующихся в амбулаторных условиях, а также для решения диагностических и социальных вопросов. При развитии эпилептических психозов лечение предпочтительно проводить в стационарных условиях. Стационарное лечение проводится больным с деменцией при эпилепсии при появлении состояний спутанности, острых (обострений хронических) психотических и аффективных расстройств, при выраженных нарушениях поведения, а также для решения вопросов нозологической принадлежности деменции (в сложных в диагностическом отношении случаях) и для решения социальных вопросов одиноких больных. В зависимости от остроты состояния и структуры психопатологического синдрома применяются препараты в индивидуально подобранных дозах. С учетом повышенного риска побочного действия психотропных средств требуется осторожность в выборе препарата, их доз и длительности применения. При деменции при эпилепсии целесообразна «терапия прикрытия» в виде нейрометаболических, церебропротективных средств. У пожилых пациентов метаболизм ряда противотивоэпилептических препаратов снижен. Это обуславливает необходимость начала лечения пожилых пациентов с малых доз препарата и тщательного их титрования. Начальная доза должна быть на 30-50% меньше. Необходимо также учитывать заболевания, вызвавшие эпилепсию, сопутствующую патологию, отмечающуюся у пожилых больных, взаимодействие ПЭП с другими средствами принимаемыми больными. 7.2 Противосудорожная терапия Антиконвульсанты назначаются в соответствии с протоколом ведения больных «Эпилепсия» при установленном диагнозе эпилепсии (клиническая и ЭЭГ-верификация), отсутствии тяжелых соматических и неврологических заболеваний, подразумевают непрерывность применения (не менее 2-х лет), регулярный клинический, ЭЭГ-контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев), клинические анализы крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг), учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов. При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не менее 1 года) можно рассмотреть вопрос о переходе на меньшие дозы препарата с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем. При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте следует произвести постепенное снижение (в течение не менее 1 месяца) и отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым проводить по тем же принципам. Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата. Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватными препаратами. Необходимо принимать во внимание возможно неблагоприятное взаимодействие препаратов. Отмена препарата должна быть постепенная с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных особенностей пациента. Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2-3 года после полного прекращения припадков. Назначение противоэпилептических препаратов показано при наличии: Грубой очаговой неврологической симптоматики Выраженной эпилептической активности на ЭЭГ Наследственной отягощенности по эпилепсии Назначение противоэпилептических препаратов не показано: Единичный непровоцируемый припадок , даже при наличии изменений на ЭЭГ Неуверенность в эпилептической природе приступа Наличие изменений на ЭЭГ при отсутствии клинических изменений Простые фебрильные судороги Рефлекторные (ситуационные, стимул-зависимые припадки) Припадки, индуцированные лекарственными или другими химическими веществами, в частности алкоголем Противосудорожную терапию следует назначать соответственно принятому алгоритму: Таблица 3 Выбор препарата в зависимости от типа приступов Препараты первого выбора Препараты дальнейшего выбора Парциальные Карбамазепин Окскарбазепин Вальпроаты Ламотриджин Топирамат Леветирацетам Генерализованны е тонико- клонические Вальпроаты, Карбамазепин Ламотриджин Окскарбазепин Топирамат Леветирацетам Абсансы Вальпроаты, Этосуксимид Ламотриджин Топирамат, Леветирацетам Миоклонические Вальпроаты Клоназепам Леветирацетам Топирамат Показания для замены антиконвульсанта: Отсутствие терапевтического эффекта Индивидуальная непереносимость Нейротоксический эффект препарата Высокая стоимость препарата Вальпроаты (ВПА) показаны при генерализованных (малые, миоклонические, тонико-клонические и атонические), фокальных (простые и сложные) и при вторично-генерализованных припадках в дозе 10-15 мг/кг массы тела с постепенным повышением дозы на 5-10 мг в неделю. Средняя доза - 300 мг 3 раза в сутки, пролонгированные формы – 500-1000 мг. 2 р. в сутки. Вальпроаты - оказывают также анксиолитическое, тимолептическое, нормотимическое действие. Применяются для лечения и профилактики аффективных расстройств (маниакальных, дисфорических, тревожных, депрессивно-ипохондрических состояний), при органическом расстройстве личности (купирует раздражительность, вспыльчивость, импульсивность). Карбамазепин (КБЗ) следует назначать при первично-генерализованных тонико-клонических, парциальных сложных с и без вторичной генерализацией припадках. Особо надо помнить, что карбамазепин нельзя применять при абсансах и миоклонических припадках. Показан при аффективных пароксизмах, идеаторных припадках. устрашающими обманами восприятия. Оказывает антипсихотическое действие в основном при маниакальных и депрессивных состояниях, при тревожных и ипохондрических депрессиях; имеет тимолептический эффект – повышает психическую активность, улучшает настроение, смягчает дисфорические состояния. Средняя суточная доза – 900 мг в сутки. Ламотриджин (ЛТД) показан при парциальных и генерализованных припадках в том числе при тонико-клонических в составе моно- и комбинированной терапии, при абсансах, вторично-генерализованных приступах. Необходимо учитывать и психотропную активность ламотриджина. Он тормозит обратный захват серотонина, что сближает его с антидепрессантами. Нормотимический эффект проявляется в купировании и депрессивных состояний, оказывает благоприятное влияние в отношении когнитивных функций, обладает «антисуицидальным» свойством – профилактика риска суицидального поведения. Дозы: 25 мг 1 раз в сутки 1 - 2 недели, 50 мг 3 - 4 недели; средняя терапевтическая доза – 200 мг в сутки. Клоназепам - эффективен при всех видах эпи-приступах, обладает линейной фармаокинетикой, а также высокоэффективен при панических атаках от 0,5 до 3 мг в сутки; проявляет свою активность для купирования абсансов, миоклонических и атонических припадков. Обладает антипсихотическим действием в основном при маниакальных и депрессивных состояниях, транквилизирующее и снотворное. Доза – 1 мг н/н 4 дня, до 2-6 мг |