С Н Попова Физ.реабилитация. Учебник для студентов высших учебных заведений

• Название: Учебник для студентов высших учебных заведений
• Дата: 13.12.2022
• Размер: 2.45 Mb.
• Имя файла: С Н Попова Физ.реабилитация.docx
• Тип: Учебник; #844025
• страница: 31 из 50

Опухоли брюшной полости могут быть злокачественными и доброкачественными, операция заключается в ее удалении. Разрез зависит от места расположения опухоли.

Оперативные вмешательства на брюшной полости выпол­няются при открытых травмах живота: проникающих (с по­вреждением брюшины) и непроникающих (без повреждения брюшины), а также при закрытых травмах, когда имеются по­вреждения внутренних органов. На органах брюшной полости делают плановые операции, как правило, при хронических за­болеваниях и экстренные, которые производятся при ранени­ях, травмах и острых заболеваниях. Операции проводят под

379

общим наркозом (на желудке, желчных путях, при травмах) или под местным обезболиванием (аппендэктомия, грыжесе­чение).

6.2.1. Клинико-физиологическое обоснование применения ЛФК

После операции у хирургических больных возникают рас­стройства, обусловленные как самим заболеванием, так и на­рушениями в организме, связанными с оперативным вмеша­тельством, наркозом и гипокинезией. Операция оказывает се­рьезное воздействие на организм больного. Нарушение целос­тности тканей, неизбежное при хирургическом вмешательстве, всегда сопровождается болями. Самое совершенное комбини­рованное обезболивание полностью не снимает шокогенного влияния хирургического вмешательства. Развитие различной выраженности охранительного торможения является основным проявлением этого воздействия. При абдоминальных операци­ях перемещение внутренних органов и частичное выведение их из брюшной полости, сопровождающееся охлаждением, «об­сыханием» и значительным натяжением брыжейки, вызыва­ют перераздражение блуждающего нерва, вследствие чего мо­гут развиться явления операционного шока: больной бледнеет, пульс замедляется, потом учащается, АД снижается.

В ЦНС наблюдается преобладание тормозных процессов и нарушение равновесия между процессами возбуждения и тор­можения. Изменяется деятельность органов кровообращения: снижается ударный и минутный объем сердца, замедляется скорость кровотока, несмотря на развивающуюся умеренную тахикардию, уменьшается масса циркулирующей крови, повы­шается ее вязкость, свертываемость.

После операции боли по ходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняют дыхание. Основная дыхательная мышца — диафрагмальная — частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная ем­кость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркоти­ческих веществ могут вызвать спазм мелких и средних брон-

380

хов. Снижаются перистальтика и функция реснитчатого эпите­лия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т.е. дренажную функцию, привести к скоп­лению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии. При этом значительно ухудшается газообмен между легкими и кровью.

После операции на органах брюшной полости нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, что связано как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном поло­жении. Снижается секреторная и моторная функция желудоч­но-кишечного тракта. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается ме­теоризм, задерживается стул, усиливая болезненность в опе­рационной ране. (Следует отметить, что эти нарушения наблю­даются и в тех случаях, когда в ходе операции желудочно-ки­шечный тракт не подвергался травматизации, например после ушивания грыжевого отверстия.) Боли, а также непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре.

Характерна недостаточность снабжения тканей кислоро­дом — гипоксия. Она сказывается на деятельности всех орга­нов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствитель­ной к кислородному голоданию. К наиболее ярким проявле­ниям относится одышка, небольшой цианоз кожных покровов, особенно заметный на губах, кончике носа и конечностях. Все эти нарушения могут иметь место при общем удовлетворитель­ном состоянии больного.

В ряде случаев в послеоперационном периоде поступающий с пищей белок плохо усваивается организмом, что связывают с расстройством функции печени. Вследствие гипокинезии на­блюдается пониженная усвояемость витаминов. Следствием этих нарушений является ухудшение процессов регенерации тканей, иммунобиологических свойств организма. Наблюдае­мые изменения приводят к снижению сопротивляемости орга­низма, делают больных более восприимчивыми к инфекции — гриппу, ОРЗ, ангине. Развитие общего заболевания может при-

381

вести к нагноительным процессам в области послеоперацион -ной раны как снаружи, так и внутри брюшной полости, вы­звать расхождение швов, перитонит и другие осложнения.

Кроме того, характерным для больных, перенесшим опе­рацию на органах брюшной полости, является нарушение осан­ки. Обычно эти больные имеют типичный вид: туловище слег­ка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддер­живают руками, чтобы уменьшить болезненность в операци­онной области во время движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

При хирургических вмешательствах ЛФК проводится как в предоперационном (при плановых операциях), так и послеопе­рационном периодах. В предоперационный период ожидание операции, мысли об ее исходе способствуют развитию у боль­ного невротических состояний, которые проявляются в чувстве страха, расстройстве сна, небольших колебаниях температуры, тахикардии, повышении сахара в крови, увеличении АД, ла­бильности пульса. Резкое ограничение двигательной активнос­ти (гипокинезия) при многодневном обследовании помещен­ного в стационар больного в свою очередь приводит к сниже­нию тонуса мышц, их силы, уменьшению жизненной емкости легких, нарушению гемодинамики.

Все это усугубляет состояние здоровья больного и так на­рушенного болезнью, по поводу которой его должны опериро­вать.

Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в предопера­ционный период являются: повышение психоэмоционального тонуса; улучшение функционального состояния сердечно-сосу­дистой и дыхательной системы; тренировка грудного типа ды­хания; улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта; обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода. Противопоказания к занятиям физическими упражне­ниями: тяжелое общее состояние; высокая температура (38— 39 °С); сильные боли; опасность кровотечения.

С целью общетонизирующего влияния физических упраж­нений на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей статическо­го и динамического характера. Для улучшения функциональ-

382

ного состояния желудочно-кишечного тракта используются уп­ражнения для мышц передней брюшной стенки и тазовой об­ласти. Большое внимание в предоперационном периоде уде­ляется обучению больных навыкам и упражнениям, необхо­димым после операции: активизации грудного типа дыха­ния; откашливанию с фиксацией области будущего послеопе­рационного шва и нижних отделов грудной клетки; припод­ниманию таза с опорой на локти и лопатки; переходу из поло­жения лежа в положение сидя, стоя; ритмическим сокраще­ниям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц. Упражнения выполняются в исходном положении лежа, сидя, стоя, 1—2 раза в дець, индивидуальным или малогрупповым

методом.

Послеоперационный период делится на: ранний послеопе­рационный, который продолжается до снятия швов (7—10 дней после операции); поздний — до выписки больного из стациона­ра (от 7—10-го дня до 15—20-го дня); отдаленный — до восста­новления трудоспособности больного (от 15—20-го дня до 25— 30-го дня после операции). Кроме того, в стационаре существуют двигательные режимы: строго постельный, постельный, палат­ный и свободный.

Ведущим фактором профилактики возможных осложнений и быстрейшей ликвидации последствий перенесенной опера­ции является ЛФК. Задачами ЛГ в раннем послеоперацион­ном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т. д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыха­тельной системы; улучшение психоэмоционального состоя­ния болыого; профилактика спаечного процесса; формирова­ние эластичного, подвижного рубца. Противопоказания: тяже­лое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудис­тая недостаточность.

При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. В зависимости от вида опера­тивного вмешательства и состояния больного в 1—2-е сутки соблюдается строгий постельный режим. В занятие включают­ся дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием,

383

упражнения для дистальных отделов конечностей, массаж груд­ной клетки по 3—5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3—4 раза в день по 5—7 минут индивидуально.

Постельный режим соблюдается в 1—6-е сутки в зависимо­сти от возраста, вида оперативного вмешательства и состояния больного (1—3-й сутки после аппендэктомии, 1—4-е сутки пос­ле грыжесечения, 1—5-е сутки после операций на желудке, 1— 6-е сутки после холецистэктомии и операций на кишечнике). ЛГ выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упраж­нения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сто­рону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в об­ласти малого таза). Наличие дренажной трубки после полост­ной операции не является противопоказанием для проведения занятий (надо только следить, чтобы она не выпала).

После грыжесечения уменьшают нагрузку на брюшную стенку в течение 7—10 дней, а при ущемленных грыжах — в течение 2—3 недель. Для предупреждения рецидива грыжи ре­комендуют также носить поддерживающую повязку, которую надевают и снимают лежа.

Задачами ЛГ в позднем послеоперационном периоде явля­ются: улучшение жизненно важных функций организма (кро­вообращения, дыхания, пищеварения); стимуляция процессов регенерации в области вмешательства (образование эластич­ного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса); укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеопе­рационных грыж); адаптация всех систем организма к возрас­тающей физической нагрузке; профилактика нарушений осан­ки.

Палатный режим соблюдается в разные сроки, в зависимо­сти от вида операции: 2—5-е сутки после аппендэктомии, 5— 10-е сутки — после операции на желудке, 5—8-е сутки — после грыжесечения, 6—12-е сутки — после холецистэктомии и опе­раций на кишечнике. В занятиях используются движения, адек-

384

ватные для всех суставов и мышечных групп, дыхательные уп­ражнения статического и динамического характера, упражне­ния для мышц туловиша. Исходные положения лежа, сидя, стоя. Длительность занятий — 12—15 мин, 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.

Свободный режим назначается на 6—12-е сутки в зависи­мости от состояния: 6—8-е сутки — после аппендэктомии; 11— 12-е сутки — после операций на желудке, грыжесечении; 12— 14-е сутки — после операций на кишечнике и у ослабленных больных. Занятия проводятся в зале малогрупповым или груп­повым методом в течение 15—20 мин. Используются динами­ческие и статические упражнения для всех групп мышц, суста­вов, конечностей, туловища, без и с гимнастическими снаря­дами, у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дози­рованная ходьба. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивают область операционного рубца).

В отдаленном послеоперационном периоде (через 3—4 не­дели после операции) задачами ЛГ являются тренировка сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим на­грузкам и восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больной должен продолжать занятия в поликлинике или санатории. В занятиях используются обще­тонизирующие упражнения, упражнения на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), дозированная ходьба, терренкур, ближний туризм, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.

Массаж и физиотерапия при хирургических вмешательствах в предоперационный период проводится по методике, принятой при консервативном лечении того заболевания, по поводу кото­рого планируется операция. Особое значение массаж имеет в послеоперационном периоде, помогая предупредить послеопе­рационные осложнения, в частности пневмонию у лиц пожило­го возраста и ослабленных больных, стимулируя регенератив­ные процессы, и в комплексе с другими средствами реабилита­ции сокращает сроки выздоровления больных (Л.А.Куничев,

1979).

После лапоротомии (операция на брюшной полости) осу­ществляют воздействие на паравертебральные зоны спиномоз-

385

говых сегментов S₅—Sj, Ц—L, Д₁₂—Д₇. Применяется поверх­ностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладо­нью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды н в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней повздош-ных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в повер­хностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, рас­тирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавли­вании, потряхивании, нежном похлопывании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через по­вязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.

После торакальных операций осуществляется воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов Ц—L,, Д₁₂—Д,, С₇—С₅: поверхностное поглаживание концами паль­цев и ладонью, граблеобразное растирание опорной частью ки­сти, нежное штрихование, надавливание, вибрация малой ам­плитуды и в медленном темпе. Растирание концами пальцев области гребней повздошных костей, реберных дуг.

Массаж живота: плоскостное поверхностное спиралевид­ное поглаживание вокруг пупка, мышц брюшного пресса в на­правлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, продольное и поперечное разминание, пощипывание, надавли­вание, сдвигание, стабильная вибрация. Массаж грудной клет­ки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью паль­цев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны, плоскостное поглаживание в направлении к подмышеч­ным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, обла­сти грудины, плечевых сосудов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины. Массаж ниж­них и верхних конечностей: поглаживание, растирание суста-

386

вов, прерывистое разминание, потряхивание мышц, встряхи­вание нижних конечностей.

Время процедуры массажа в раннем послеоперационном периоде 10—20 мин, ежедневно 1—2 раза, курс 6—8 процедур.

Физиотерапия при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях. При инфильтратах (уплотнение ткани), флегмоне (гнойное воспаление) в области послеопера­ционного шва применяют УВЧ на область шва через повязку, облучение лампой соллюкс; УФО области раны и окружаю­щей кожи по 3—4 биодозы во время перевязок. При образова­нии спаек в брюшной полости после операции для обезболива­ния и рассасывания, а также для тонизации кишечной муску­латуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиоте­рапевтических процедур: индуктотермию, сантиметровые вол­ны (СМВ), диадинамотерапию (ДДТ) на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппли­кации на область живота.

7 ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ



7.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При повреждениях или заболеваниях нервной системы у человека возникают различные нарушения в деятельности орга­низма, которые проявляются в виде двигательных, чувствитель­ных и координационных расстройств, нарушениях трофических функций, речевых и психических расстройств, нарушениях фун­кции тазовых органов.

Двигательные нарушения отмечаются при повреждении свя­зи между двигательной зоной коры головного мозга (передняя центральная извилина) и мышцами. При этом, вне зависимос­ти от того, на каком уровне нарушается связь, мышца теряет способность сокращаться — развивается ее паралич, характер которого зависит от того, какой двигательный нейрон повреж­ден — центральный или периферический. При повреждении центрального двигательного нейрона, что чаще происходит при нарушениях мозгового кровообращения, у больных развивает­ся центральный или спастический паралич, характеризующий­ся повышением мышечного тонуса (мышечной гипертонией или спастикой), непроизвольными содружественными движения­ми (синкинезиями), высокими сухожильными рефлексами, патологическими рефлексами и дегенеративной атрофией па­рализованных мышц. Состояние мышечного тонуса является одной из главных характеристик центрального паралича. В ос­трой стадии кровоизлияния в мозг чаще наблюдается гипото-

388

иия мышц одной половины тела (гемиплегия). которая через несколько дней может смениться стойкой мышечной гиперто­нией с развитием позы Вернике—Манна (резкое повышение то­нуса мышц-сгибателей верхней конечности и мышц-разгиба­телей нижней конечности). В парализованных конечностях от­мечаются вазомоторно-трофические расстройства: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью суста­вов, что ведет к обереганию их от движений и тем самым к развитию контрактур.

Острый период расстройства мозгового кровообращения проявляется также симптомами общемозгового криза (наруше­нием сознания и деятельности органов сердечно-сосудистой системы и дыхания) и признаками очаговых нарушений. При динамическом нарушении мозгового кровообращения в отли­чие от геморрагического инсульта, вызванного разрывом сосу­да и кровоизлиянием в мозг, возникают преходящие моно- или гемипарезы, или паралич конечностей, афазические симпто­мы, но эти явления могут довольно быстро проходить.

При мозговых инсультах, вызванных тромбозом или спаз­мом сосудов, клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения развиваются медленно, без потери сознания. При повреждении периферического двигательного нейрона раз­вивается периферический вялый паралич, который характери­зуется резким снижением мышечного тонуса (атонией), пол­ным выпадением рефлексов (арефлексией) и атрофией парали­зованных мышц. При вялом параличе отсутствуют не только произвольные, но и рефлекторные движения. Вялый паралич без расстройств чувствительности свидетельствует о пораже­нии клеток переднего рога спинного мозга, а с нарушением чувствительности — о повреждении периферического нерва. Поражение как периферического двигательного нейрона, так и пирамидного пути может быть неполным, и тогда у больного отмечается не паралич мышц, а их слабость или парез. Парез мышц одной конечности называется монопарезом, двух — па-рапарезом, четырех — тетрапарезом, при половинном пораже­нии тела — гемипарезом.

При поражении спинного мозга по его поперечнику (воспа­ление, травма, опухоль) выше шейного утолщения у больного

389

отмечается спастический паралич всех 4 конечностей —спасти­ческая тетраплегия. Если у больных отмечается спастическая параплегия нижних конечностей, то можно предполагать, что очаг поражения находится в грудных отделах спинного мозга. Если очаг на уровне шейного утолщения, чаще наблюдается вялый паралич, или парез, рук и спастический паралич, или парез, ног. Очаг поражения в поясничном отделе обусловлива­ет вялый паралич нижних конечностей с расстройством функ­ций тазовых органов. Различные поражения спинного мозга наряду с параличами мышц ведут к нарушениям и расстрой­ствам чувствительности разной степени: полному отсутствию чувствительности — анестезия, пониженная — гипостезия, по­вышенная — гиперстезия. При повышенной чувствительности часто отмечаются боли: в иннервационной зоне нерва — неврал­гия, боль опоясывающего характера или идущая вдоль конеч­ности — корешковая боль, каузалгия — жгучая боль.

Нарушение проприоцептивной (глубокой или мышечно-су-ставной) чувствительности ведет к тому, что произвольные движения теряют точность, наступают расстройства координа­ции и порядка движений — атаксия.

У больного с нарушением мозжечковых связей наблюдает­ся атактическая мозжечковая походка, при которой он широко расставляет ноги и его шатает из стороны в сторону. В тяже­лых случаях больные не в состоянии не только ходить, но и стоять и сидеть. К мозжечковым симптомам относится и свое­образное изменение речи. Больной говорит как бы по слогам, его речь скандирована. При кровоизлиянии в мозг часто на­блюдается тотальная афазия, когда больной не понимает раз­говорной речи, не может говорить, читать и писать.

Как при нарушениях мозгового кровообращения, так и осо­бенно при повреждениях спинного мозга, когда у больного пара-, тетра-, или гемиплегия имеет характер вялых параличей с полным отсутствием всех рефлексов, быстро развивается «твердый отек». Кожа становится напряженной, глянцевой, имеет восковидный оттенок. Быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, нарушается функция тазовых орга­нов, которая проявляется или недержанием естественных от­правлений, или (реже) их задержкой.

390

7.2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Согласно международной классификации сосудистые по­ражения головного мозга делятся на начальные проявления не­достаточности кровоснабжения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Причиной начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга являются атеросклероз, гипертензия, вазомоторные дистонии. В основе заболевания —церебральный атеросклероз. Поражение нервной системы не имеет четкой определенной симптоматики. Прехо­дящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) явля­ются предвестнихами инсульта. Заболевание протекает по типу общемозгового криза или очаговых нарушений в определен­ном сосудистом бассейне. Инсульты — самая тяжелая форма сосудистых нарушений мозга, при них наиболее выражены дви­гательные расстройства. Различают кровоизлияние в мозг (ге­моррагический инсульт) и ишемический инсульт.

Причиной ишемического инсульта, как правило, бывает атеросклероз сосудов головного мозга. Закупорка сосудов про­исходит за счет облитерации их стенок отложениями холесте­рина или за счет тромба. При тромбозе ишемия мозга может развиваться остроинсультообразно, мало чем отличаясь от кро­воизлияния в мозг. Кровоизлияние в мозг, в отличие от посте­пенной облитерации сосудов отложениями холестерина или растущим тромбом, происходит внезапно и сопровождается потерей сознания. Как правило, кровоизлияние в мозг являет­ся следствием артериальной гипертонии.

Полное выздоровление после ишемического инсульта из-за наступающего распада лишенного питания мозгового веще­ства наблюдается редко, особенно если очаг размягчения об­ширен. При этом могут быть поражены не только нервные клет­ки, но и проводящие пути. В острый период нарушения мозго­вого кровообращения состояние больного обьлно тяжелое и сопровождается расстройством сознания, сердечной деятель­ности и дыхания. В зависимости от области мозга с нарушен­ным кровообращением могут возникать двигательные, чувстви­тельные или речевые расстройства. В парализованных конеч­ностях в первые дни отмечается снижение сухожильных реф­лексов и мышечного тонуса. Затем развивается стойкая гипер-

391

тония с порочной позой Вернике—Манна: рука обычно согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пронирована, пальцы сжа­ты в кулак. На нижней конечности, наоборот, больше напря­жены мышцы-разгибатели, за счет чего парализованная нога как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пол, больной, не имея силы приподнимать ногу кверху, как бы «косит» ею, т.е., отводя в сторону, описы­вает стопой по земле полукруг: это типичная гемиплегическая походка.

В парализованных конечностях отмечается ряд вазомотор-но-трофических расстройств: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью в суставах, что ведет к развитию контрактур. Весьма тяжелы случаи заболевания с обширным очагом размягчения мозга. Часто такие больные не поднимаются с кровати, особенно если у них развивается ран­няя сгибательная (флексорная) контрактура в парализованной ноге, к сожалению, слабо поддающаяся лечебному воздействию. При обширных размягчениях левого полушария стойко держит­ся и тотальная афазия.

В период постинсультных состояний у больных могут от­мечаться изменения со стороны психики. Прогностически наи­более опасны массивные кровоизлияния в мозг. Причиной кро­воизлияния в мозг могут быть также различные травмы голо­вы.

7.2.1. Система поэтапной реабилитации больных с церебро-васкулярной патологией

Реабилитация больных при инсульте осуществляется по 4 этапам.

Восстановительное лечение на I этапе Работа, направлен­ная на восстановление пострадавших функций у больных с на­рушением мозгового кровообращения, требует больших уси­лий как от специалистов по реабилитации, так и от самого боль­ного. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает лечебная физкультура, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомле­ния больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи лечеб­ной физкультуры на этом этапе: повышение общего тонуса орга­низма; выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных

392

центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилак­тика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выяв­ление и стимуляция изолированного сокращения парализован­ных мышц конечностей; восстановление и компенсация двига­тельных навыков.

При построении программы восстановительного лечения необходимо учитывать характер и степень тяжести инсульта, состояние сердечно-сосудистой системы.

В процессе реабилитации применяют лечение положени­ем, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные уп­ражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьше­ния синкинезий — непроизвольных содружественных движе­ний, упражнения по самообслуживанию.

Правильное положение парализованных конечностей при постельном режиме больного, а также проведение пассивных движений имеет важное значение для восстановления двига­тельных функций. Лечение положением обычно начинают про­водить на 2—3-й день после мозгового инсульта. Длительность лечения положением в среднем 2,5 ч, но зависит от субъектив­ных ощущений больного. Болевые ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения поло­жением. Варианты для руки в положении больного лежа: рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища. Во всех случаях предплечье супинировано, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, большой палец в поло­жении оппозиции. При лечении положением для ноги: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, ко­лено согнуто под углом 5—10° (небольшой валик под коле­ном), стопа обязательно в упоре под углом не более 90° (луч­ше — 80°), опора под пальцы. Используют также пляжную позу: здоровая нога согнута в колене и опирается на пятку, боль­ная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым уг­лом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Это положение приводит к постепенному понижению тонуса приводящих мышц бедра.

При вертикальном положении больного рука укладывается на специальную поддерживающую повязку — косынку или сши-

393

тый для этого специальный «лифчик». Предплечье полностью супинировано, кисти, пальцы расположены так же, как при горизонтальном положении больного. Для ноги используютсщ ортопедические приспособления (лонгеты, повязки, обувь). ,:

Упражнения в перемене положения предусматривают сти­мулирование процессов восстановления, подготовку больного к изменениям положения лежа в положение сидя, а затем — стоя. Перемену положений необходимо осуществлять через 15— 20 мин, чередуя сгибательное и разгибательное положения су­ставов.

В целях предупреждения контрактур, деформаций и сус­тавных болей уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные упражнения. Пассивные упражнения следует начи­нать с проксимальных отделов, постепенно включая в работу дистальные отделы конечностей. Они проводятся в медленном темпе с возможно более полной амплитудой и не должны со­провождаться резкой болью или нарастанием тонуса. Необхо­димо добиваться максимального расслабления спастических мышечных групп, большое значение имеет оптимальная ско­рость выполнения этих движений (достаточно быстрая, но не вызывающая спастики) и однонаправленность движений, т. е выполнение их строго в одной плоскости. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных ко­нечностях в целях дальнейшего обеспечения активных двига­тельных актов. Недопустимы резкие пассивные движения в момент растяжения спастически сокращенных мышц, так как они могут вызвать ответное рефлекторное сокращение мышц.

При спастических гипертониях особое внимание уделяют следующим пассивным движениям: сгибанию и наружной ро­тации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени (при разогнутом бедре); тыльному сгибанию и пронации стопы, все это лежа на спине и животе (сгибание голени при фиксации таза) и на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т.д.). По­зднее больному разрешают сидеть, выполняя пассивные дви­жения для плечевого пояса. Все пассивные движения череду­ют со специальным избирательным массажем расслабляюще­го характера в области спастичных групп мышц и тонизирую-

394

щего, укрепляющего характера для мышц с низким тонусом и ослабленных. Пассивные движения заканчиваются лечением положением, приступая в дальнейшем к полупассивным и ак­тивным движениям.

Вслед за этим последовательно добавляются активные дви­жения вначале здоровой конечностью, затем — паретичной (с посторонней помощью) или упражнения с посылкой импуль­сов самим больным при отсутствии активных движений. При­меняемые в первом восстановительном периоде активные уп­ражнения в основном повторяют пассивные и осуществляются либо с посторонней помощью, либо в облегченных условиях. В дальнейшем рекомендуется включать в работу мышцы паре­тичных конечностей в различных режимах работы (преодоле­вающий, статический, уступающий, а также с различной сте­пенью напряжения мышц).

Постепенно и неуклонно надо переходить к задаче по по­вышению мышечной силы паретичных мышц. Они могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, но, наобо­рот, способствует ее снижению. Многократные повторения дви­жений с преодолением сопротивления, в различных плоско­стях и направлениях, в двух и более суставах — вот оснэвные виды упражнений для развития силы. При появлении призна­ков повышения тонуса в спастических группах мышц необхо­димо снизить число повторений упражнений и степень мышеч­ного напряжения. Не рекомендуется в этот период применять упражнения с ручными эспандерами, теннисными мячами, т. е способствующие гипертонусу сгибателей кисти и пальцев.

Важны следующие методические правила при восстанов­лении силы: 1) вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической; 2) после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физио­логической длины мышц; 3) при выполнении сочетанных дви­жений в двух и более суставах не должны возникать порочные содружественные движения; 4) при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить задержки дыхания, а также натуживание.

395

Предупреждение и устранение порочных синергии и син-кинезий. При спастических парезах наблюдается симптом трой­ного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и сто­пы), сгибание локтя и приведение плеча — при сгибании кис­ти или пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление колена и подошвенное сгибание стопы при ходьбе (ходьба «косца»). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных движений. Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается: а) в правильном пре­дупредительном лечении положением; б) обучении больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированно­го напряжения отдельных мышц или мышечных групп, на­чиная с минимальных напряжений, что препятствует появле­нию синергии; в) в обучении больного контролю за возмож­ным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах. Для этого необходимо: 1) созна­тельное подавление импульсов в мышечных синкинетичес-ких группах; 2) ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения (лонгетой или эластическими бинтами); 3) актив­ное расслабление синергичных мышц; 4) противосодруже-ственные упражнения и движения. При этом следует соблю­дать принцип малых амплитуд.

При переводе больного в положение стоя необходимо про­верить опорную функцию паретичной ноги путем переноса тя­жести тела с одной стороны на другую, после чего изолиро­ванно для каждой группы мышц выполняются специальные упражнения, рассчитанные на укрепление ослабленных и ра­стягивание спастических мышц. Если больной удовлетвори­тельно выполняет изолированные движения, ему предлагают серию изученных движений для имитации ходьбы (на месте, стоя за спинкой стула), а затем разрешают продвижение впе­ред.

В процессе восстановительного лечения существенное ме­сто занимает массаж, в процессе которого механическая энер­гия движений переходит в энергию нервного возбуждения и положительно влияет на нервно-мышечный аппарат. Массаж также усиливает тормозные процессы в ЦНС, снижает боле­вые ощущения, увеличивает объем и работоспособность атро-

396

фированных мышц, активизирует кровообращение в паретич­ных конечностях. Он назначается на 4—6-й день после стиха­ния острых мозговых явлений. Поначалу используется мед­ленное поглаживание спастических мышц и легкое размина­ние гипотоничных мышц-антагонистов, массажные движения должны следовать от дистальных отделов конечностей к про­ксимальным. Процедура массажа занимает поначалу 5—7 мин, постепенно время ее доводят до 8—10 мин, понемногу увели­чивая силу массажных движений. Критерием при этом слу­жит состояние тонуса массируемых мышц: чем он ниже, тем активнее проводится массаж.

Реабилитация больных после инсультна на II и III этапах. После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта больные с дефектами двигательных и речевых функ­ций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлини­ке. На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклоне­ний и изменений. Лица с развившимися двигательными и ре­чевыми дефектами переводятся в специальную реабилитаци­онную палату. Оборудование палаты: шведская стенка, шаго­вая дорожка, стенды с набором бытовых приспособлений, пор­тативные трудовые тренажеры. Концентрация больных в ран­нем восстановительном периоде инсульта обеспечивает помимо создания психотерапевтической среды проведение групповых занятий по ЛФК. На этом этапе она включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное стимулирующее воздействие на изо­лированные группы мышц паретичных конечностей, В режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: УГГ, ЛГ, самостоятельное выполнение упражнений больным. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляется тренировка навыков самообслуживания и элемен­ты трудовой терапии.

Программа реабилитации направлена на стимуляцию адап­тивных и компенсаторных процессов, а также повышение во­левой активности больных. Важна психотерапевтическая кор-

397

рекция, направленная на смягчение и устранение невротичес­ких расстройств, имеющихся у большинства нейрососудистых больных и затрудняющих реализацию реабилитационных ме­роприятий. Программа включает дифференцированные психо­терапевтические режимы, создание психотерапевтической сре­ды в отделении, в домашних условиях. Важное место отводит­ся семейной психотерапии. Широко используется терапия тру­дом. Трудовая терапия включает тренировку навыков самооб­служивания, использование производственной деятельности, направленной на восстановление нарушенных функций, про­фессиональную ориентацию.

Реабилитационные мероприятия на II—III этапах преду­сматривают расширение двигательного режима за счет различ­ных форм и методов ЛФК. Дозированная ходьба и подъемы по лестнице являются одним из'этих средств. При достаточной адаптации больного к физическим нагрузкам и под контролем либо инструктора ЛФК, либо медсестры больные постепенно увеличивают дистанцию и скорость передвижения при дозиро­ванной ходьбе, высоту и скорость подъема по лестнице. Тем­пы нарастания нагрузки в подъемах по лестнице устанавлива­ются для каждого больного индивидуально в зависимости от его реакции на этот вид нагрузки.

В условиях реабилитационного центра с постинсультными больными на III этапе проводится лечебная гимнастика в бас­сейне. Водная среда, в которой совершаются лечебные движе­ния, оказывает дополнительное воздействие на организм чело­века, теплая вода (36—37°С) снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и усиливая кровообращение. Уп­ражнения в воде и плавание эффективны для постинсультных больных, так как сопротивление воды предупреждает резкие движения, делает их плавными, регулируемыми и постепен­ными, позволяя регламентировать двигательную активность больного.

На этих этапах в полной мере используются также физи­ческие факторы. Например, широко применяется лечебный электрофорез с йодом и бромом, сочетающий действие посто­янного тока и лекарственного вещества, а также синосоидаль-ные модулированные токи (СМТ) с целью электростимуляции

398

и микроволновая терапия. В восстановительный период при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы больного в условиях реабилитационного центра или санатория наряду с массажем, лечебной физкультурой можно применять ванны (йодобромные, углекислые, хвойные, радоновые).

Санаторно-курортное лечение {IV этап) является важным звеном в системе восстановительного лечения больных, пере­несших инсульт. Основными задачами этого этапа реабилита­ции являются: закрепление положительных сдвигов, достиг­нутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга; ликвида­ция последствий заболевания (парезы, параличи, расстройства речи и т.д.) и предупреждение повторных нарушений мозгово­го кровообращения; дальнейшее повышение психической и фи­зической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и обще­ственной деятельности.

Для выполнения этих задач используются климатические факторы самого курорта, диетотерапия, средства лечебной физ­культуры, массаж, различные физические факторы, психоте­рапия, помимо этого, при необходимости включаются занятия с логопедом и нейропсихологом. Важным элементом курорт­ного комплекса является ЛФК. При расширении двигательно­го режима одномоментная дистанция ходьбы составляет 3— 5 км; скорость ходьбы 3—5 км/ч (суммарный километраж за день 6—10 км).

7.3. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СПИННОГО МОЗГА (ТБСМ)

Повреждения спинного мозга при травмах позвоночника влекут за собой тяжелые последствия в виде двигательных, чувствительных, трофических и других расстройств. Социаль­но-трудовая и физическая реабилитация таких больных явля­ется сложной и актуальной задачей в условиях постоянно воз­растающего дорожно-транспортного, военного и производствен­ного травматизма населения.

Согласно данным Всесоюзной конференции по проблемам

399

спинальной травмы (Харьков, 1989), в бывшем СССР имелось около 250 тыс. инвалидов с последствиями спинальной трав­мы. Ежедневно в России количество инвалидов этого профиля увеличивается на 7—8 тыс. человек (Д.М. Шапиро, 1996), до 80% из них признаются инвалидами I и II групп (Е.М. Боева с соавт., 1994). Изучение динамики больных с травмами спин­ного мозга (ТБСМ) свидетельствует о том, что в 61% случаев группа инвалидности остается неизменной на протяжении мно­гих лет, в 24 % — отмечается частичная реабилитация, а в 15 % — ухудшение состояния (О.А. Амелина, 1992). Все это говорит о недостаточной эффективности физической реабилитации ин­валидов с последствиями ТБСМ.

Среди повреждений спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавливание вещества мозга, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным переры­вом спинного мозга, гематомиелию, эпидуральное или субду-ральное кровоизлияние, травму корешков. Нередко наблюдает­ся сочетание этих форм. При травмах спинного мозга повреж­дающий фактор, резко, с большой силой воздействуя на позво­ночник и связанные с ним морфологические образования (меж­позвоночные диски, связки, содержание позвоночного канала), вызывает их структурное повреждение: разрывы, ранения вне­дрившимися осколками костей, размозжение, компрессию ве­щества мозга сместившимися фрагментами позвонка или дис­ком.

Однако повреждение возникает не только в месте прило­жения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений дея­тельности сосудистого коллектора (стазы, тромбозы, расстрой­ства микроциркуляции), захватывая довольно большие участ­ки от зоны повреждения. Перифокально от зоны повреждения располагаются более или менее обширные области структур, морфологически сохраненные, но находящиеся в состоянии застойной депрессии функций в связи с массивной раневой импульсапией. Поскольку спинной мозг можно рассматривать как «кабельную систему связи периферии с центром» (В.М. Угрю-мов, 1961), то в тканях и органах, связанных с поврежденным органом по принципу метамерности, отмечаются функциональ­ные расстройства и выпадения.

400