Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 335/709 Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовые пазухи, s?nus paranas?les , также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это описанные в «Остеологии»: 1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, s?nus maxill?ris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели; 2) лобная пазуха, s?nus front?lis; 3) ячейки решетчатой кости, c?llulae ethmoid?les, составляющие в целом s?nus ethmoid?lis; 4) клиновидная пазуха, s?nus sphenoid?lis. При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами. Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartil?gines n?si later?les), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (cartil?gines al?res maj?res et min?res), а также носовую перегородку — непарный хрящ носовой перегородки (cartil?go s?pti n?si). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуют наружный нос, n?sus ext?rnus . В нем различают корень носа, r?dix n?si , расположенный вверху, верхушку носа, ?pex n?si , направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, d?rsum n?si , обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, ? lae n?si , которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не прямо назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, и совершает длинный дугообразный путь к носоглотке, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода. Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как нос отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразованиями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой — развитием речи. Главной артерией , питающей стенки носовой полости, является a. sphenopalat?na (из a. maxill?ris). В передней части полости разветвляются аа. ethmoid?les ant?rior et post?rior (от a. ophth?lmica). Вены наружного носа вливаются в v. faci?lis и v. ophth?lmica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalat?na, впадающую через одноименное отверстие в pl?xus pterygo?deus. Лимфатические сосуды из наружного носа и ноздрей несут свою лимфу в Page 336/709 поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы. Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoid?lis ant?rior (из n. nasocili?ris первой ветви n. trig?minus), остальная ее часть — раковины и носовая перегородка получают иннервацию от g?nglion pterygopalat?num, второй ветви тройничного нерва (nn. nas?les posteri?res) и n. nasopalat?nus. Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос. ГОРТАНЬ Гортань, l?rynx , помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, ?ditus l?ryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyo?dei, sternothyro?dei, omohyo?dei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею. Человеческая гортань — это удивительный музыкальный инструмент, представляющий как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов в гортани меняются и степень натяжения струн, и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Этим человек отличается от антропоидов, которые совершенно не способны регулировать струю выдыхаемого воздуха, что необходимо для пения и речи. Только гиббон в известной мере способен издавать своим голосом музыкальные звуки («гамма гиббона»), Кроме того, у обезьян сильно выражены «голосовые мешки», продолжающиеся под кожу и служащие резонаторами. У человека они являются рудиментарными образованиями (гортанные желудочки). Понадобились тысячелетия, чтобы путем постепенно усиливаемых модуляций неразвитая гортань обезьяны преобразовалась в гортань человека и «органы рта постепенно научились произносить один членораздельный звук за другим» ( Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 20, с. 489). Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения их в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых связок. Хрящи гортани (рис. 154). Page 337/709 Рис. 154. Эластический конус и голосовые связки; вид сверху. 1 — incisura thyroidea superior; 2 — cartilago thyroidea; 3 — rima glottidis (pars intermembranacea); 4 — processus vocalis; 5 — rima glottidis (pars intereartilaginea); 6 — связка arliculalio cricoarytcnoulca; 7 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 8 — cartilego corniculata; 9 — conus elasticus; 10 — lig. vocale. Перстневидный хрящ, cartil?go crico?dea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, l?mina , сзади и дуги, ?rcus , спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидными хрящами. Щитовидный хрящ, cartil?go thyrо?dea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, l?minae , кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно, поэтому у них нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем краю по средней линии имеется вырезка — incis?ra thyro?dea sup?rior . Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в верхний рог, c?rnu sup?rius , больший, и нижний рог, c?rnu inf?rius , более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща заметна косая линия, l?nea obl?qua (место прикрепления m. sternothyro?deus и т. thyrohyo?deus). Черпаловидные хрящи, cartil?gines aryteno?deae, имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, b?sis , расположены на верхнем краю l?mina crico?dea, а верхушки, ?рех , направлены вверх. Переднебоковая поверхность самая обширная. В основании находятся два отростка: 1) передний (из эластического хряща) служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется proc?ssus voc?lis (голосовой) и 2) латеральный (из гиалинового хряща) для прикрепления мышц, proc?ssus muscul?ris . В толще pl?ca aryepigl?ttica находятся рожковидные хрящи, cartil?gines cornicul?tae (на верхушках черпаловидных хрящей) и кпереди от них клиновидные — cartil?gines cuneif?rmes. Page 338/709 Надгортанный хрящ, epigl?ttis s. cartil?go epigl?ttica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди ?ditus lar?ngis и непосредственно кзади от основания языка. Книзу он суживается, образуя стебелек надгортанника, petiolus epigl?ttitis. Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая дорсальная поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении слизистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название tib?rcullum epigl?lticum . Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна or прикрепления связок лишь в верхней части. Связки и сочленения гортани (см. рис. 154). Гортань как бы подвешена к подъязычной кости при помощи растянутой Между ней и верхним краем щитовидного хряща membr?na thyrohyo?dea , состоящей из непарной связки, lig. thyrohyo?deum medi?num , и парных связок, ligg. thyrohyo?dea lateralia , натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький зерновидный хрящ, cartil?go trit?cea . С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней связкой lig. hyoepigl?tticum и со щитовидным хрящом lig. thyroepigl?tticum. Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая связка — lig. cricothyro?deum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartil?go arytheno?dea; эти пучки вместе с lig. cricothyro?deum образуют суживающийся кверху c?nus el?sticus, верхний свободный край которого представляет голосовую связку. Lig. voc?le, голосовая связка , спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади — к proc?ssus voc?lis черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают. Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в c?nus el?sticus (см. рис. 154). Выше голосовой связки и параллельно ей лежит парная связка преддверия , lig. vestibul?re. Она названа так потому, что ограничивает снизу преддверие гортани. Кроме связок, между хрящами гортани имеются и сочленения в местах прилегания щитовидного и черпаловидных хрящей к перстневидному. 1. Между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным образуется парный комбинированный сустав, art. cricothyro?dea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, ligam?ntum voc?le, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется. 2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoarytеno?deae с вертикальной осью, вокруг которой черпало видный хрящ вращается в Page 339/709 стороны. Здесь возможны также и скользящие движения — сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу. Мышцы гортани (рис. 155), приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми связками, а также напряжение голосовых связок. Поэтому по своей функции они могут быть разделены на следующие группы: 1) констрикторы, 2) дилататоры, 3) мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок. Рис. 155. Мышцы гортани. а — вид сзади: 1 — epiglottis; 2 — cornu majus ossis hyoidei; 3 — lig. thyrohyoideum; 4 — membrana thyrohyoidea; 5 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 6, 8 — m. aryepiglotticus; 7 — cartilago arytenoidea; 9 — m. arytenoideus transversus; 10 — processus muscularis cartilaginis arytenoideae; 11 — cartilago cricoidea; 12 — cornu inferius cartilaginis thyroideae; 13 — m. cricoarytenoideus posterior; 14 — trachea; б — вид сбоку; 1 — epiglottis; 2 — разрез cartilago thyroidea; 3 — m. thyroarytenoideus; 4 — m. cricosrytenoideus lateralis; 5 — lig. cricothyroideum; 6 — cartilago cricoidea; 7 — trachea; 8 — facies articularis перстневидного хряща; 9 — m. cricoarytenoideus posterior; 10 — processus muscularis cartilaginis aryitenoideae; 11 — m. aryepiglotticus; 12 — cartilago cornieulata. Некоторые мышцы могут быть отнесены и к той, и к другой группе ввиду их смешанного характера. Все они построены из исчерченной произвольной мышечной ткани. К мышцам первой группы относятся: m. cricoaryteno?deus later?lis; начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного хряща. Тянет proc?ssus muscul?ris вперед и вниз, вследствие чего proc?ssus voc?lis поворачивается медиально, голосовые связки сближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются); m. thyroaryteno?deus — квадратной формы мышца. Начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к proc?ssus muscul?ris черпало видного. При сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых связок, r?gio supragl?ttica, суживается, в то же время proc?ssus voc?lis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются; m. aryteno?deus transv?rsus — непарная мышца, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой. При своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели; mm. aryteno?dei obl?qui представляют пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transv?rsus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом. Как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepigl?tticus. Мm. aryteno?dei obl?qui и aryepigl?ttici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани. М. aryepigl?tticus оттягивает также надгортанник книзу. Page 340/709 К группе расширителей относятся: m. cricoaryteno?deus post?rior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis. При сокращении тянет proc?ssus muscul?ris назад и в медиальную сторону, вследствие чего proc?ssus voc?lis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется; m. thyroepigl?tticus, лежит сбоку от lig. thyroepigl?tticum. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в pl?ca aryepigl?ttica. Действует как расширитель входа и преддверия гортани. К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых связок, относятся: m. cricothyro?deus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. М. cricothyro?deus напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате расстояние между щитовидным хрящом и proc?ssus voc?lis черпаловидного хряща увеличивается; m. voc?lis лежит в толще pl?ca voc?lis, тесно прилегая к lig. voc?le. Волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarytheno?deus. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности proc?ssus voc?lis. Тянет при сокращении proc?ssus voc?lis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются. Из мышц, управляющих голосовыми связками, m. voc?lis и m. thyroaryteno?deus расслабляют их, a m. cricothyro?deus напрягает, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие — от нижних, напрягающие — от верхних гортанных нервов. Полость гортани, c?vitas lar?ngis . открывается отверстием — входом в гортань , ?ditus lar?ngis . Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, — pl?cae aryepigl?tticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, rec?ssus pirif?rmes . Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vest?bulum lar?ngi s. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название pl?ca vestibul?ris ; в толще последней заложена lig. vestibul?re. Стенками преддверия являются: спереди — дорсальная поверхность надгортанника, сзади — верхние части черпаловидных хрящей и pl?ca interaryteno?dea, с боков — парная эластическая перепонка, протягивающаяся от pl?ca vestibul?ris до pl?ca aryepigl?ttica и называемая membr?na fibroel?stica lar?ngis . Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани — собственно Page 341/709 голосовой аппарат, gl?ttis. Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка — это уже упомянутая парная pl?ca vestibul?ris. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкую щель преддверия, r?ma vest?buli . Нижняя складка, голосовая, pl?ca voc?lis , выступает в полость больше верхней и содержит в себе голосовую связку, lig.voc?le , и голосовую мышцу, m. voc?lis. Углубление между pl?ca vestibul?ris и pl?ca voc?lis носит название желудочка гортани, ventr?culus Iar?ngis . Между обеими pl?cae voc?les образуется сагиттально расположенная голосовая щель , rima gl?ttidis. Щель эта — самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими связками и называемый межперепончатой частью, pars intermembran?cea , и задний меньший, расположенный между голосовыми отростками, proc?ssus voc?lis, черпаловидных хрящей — межхрящевая часть, pars intercartilag?nea . Нижний расширенный отдел гортани, c?vitas infragl?ltica , постепенно суживается книзу и переходит в трахею. У живого при ларингоскопии (осмотр гортани с помощью гортанного зеркала) можно видеть форму голосовой щели и ее изменения. При акте фонации (звукообразование) pars intermembran?cea представляется в виде узкой щели, pars intercartilag?nea имеет очертания маленького треугольника; при спокойном дыхании pars intermembran?cea расширяется и вся голосовая щель принимает форму треугольника, основание которого располагается между черпаловидными хрящами (рис. 156). Рис. 156. Вид гортани при различных состояниях голосовой щели. 1 — голосовая щель при пении высокой ноты; 2 — то же при спокойном вдыхании воздуха; 3 — то же в состоянии наибольшего расширения при очень глубоком вдохе; а , б , в — горизонтальные разрезы голосовой щели, голосовых связок и черпаловидных хрящей во всех трех случаях соответственно. Слизистая оболочка гортани выглядит гладкой и имеет равномерную розовую окраску, без локальных изменений рельефа и подвижности. В области голосовых связок она имеет |