Учебник предназначен для студентов высших и средних педагогических учебных заведений. Предисловие

• Название: Учебник предназначен для студентов высших и средних педагогических учебных заведений. Предисловие
• Дата: 14.05.2022
• Размер: 1.55 Mb.
• Имя файла: L._V._Neyman_Anatomiya_fiziologiya_i_patologiya_organov_sluha_i_.doc
• Тип: Учебник; #528169
• страница: 16 из 17

3.3. Заболевания глотки

Аномалии развития глотки встречаются в виде расщепления, укорочения или отсутствия мягкого неба и язычка; эти дефекты нередко сочетаются с врожденными расщелинами твердого неба. В качестве редких аномалий наблюдаются дефекты небных дужек миндалин.

Рубцовые деформации глотки. При некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия) наблюдаются глубокие поражения слизистой оболочки глотки с омертвением отдельных ее участков и последующим развитием рубцовой ткани. Сифилитические язвы также после заживления дают рубцы. Расположение рубцов может быть очень разнообразным. Иногда они совершенно деформируют мягкое небо, язычок и небные дужки. В других случаях рубцы притягивают остатки мягкого неба и дужек к задней стенке глотки; происходит полное или частичное сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, в результате чего полость рта и ротоглотка полностью или почти полностью разобщаются с носоглоткой. Носовое дыхание в этих случаях отсутствует или резко затрудняется, возникают гнусавость и другие дефекты произношения, связанные с нарушением функции небной занавески.

Сходные явления наблюдаются после ожогов глотки кислотами и едкими щелочами.

При небрежном и неправильном хранении крепких кислот и щелочей бывают случаи, когда их по ошибке проглатывают. Обычно это случается с детьми, оставленными без надзора.

При ожоге кислотами и щелочами на слизистой оболочке образуются налеты, которые затем отторгаются с образованием изъязвлений. При более тяжелых ожогах образуются глубокие омертвения стенок глотки, а часто одновременно происходит и ожог пищевода.

После ожога остаются рубцы, которые деформируют мягкое небо и стенки глотки, а при отсутствии правильного и своевременного лечения могут повести к резкому сужению и даже полному заращению пищевода.

Инородные тела глотки. Нередки случаи, когда во время глотания недостаточно прожеванной пищи в глотку могут попадать и застревать в ней инородные тела в виде рыбьих костей и острых осколков мясных костей.

Довольно часто инородные тела не задерживаются в глотке, а проникают в пищевод и застревают в нем. У детей такими инородными телами являются монеты, пуговицы, мелкие игрушки; у взрослых — рыбьи и мясные кости, куски мяса, зубные протезы и пр.

Иногда после проглатывания острых костей на слизистой оболочке остаются царапины и ссадины, которые могут вызывать ощущение инородного тела и беспокоить больного; однако без тщательного осмотра и без обнаружения этих повреждений не следует уверять больного в том, что у него в горле ничего нет, что он только «поцарапал» горло и ему «кажется», что там застряла кость.

Очень часто больные, вместо того чтобы немедленно обратиться к врачу, пытаются протолкнуть застрявшее в глотке или пищеводе инородное тело в желудок путем проглатывания корок хлеба. При таких попытках инородное тело может поранить слизистую оболочку, а острая кость — глубже вонзиться в стенку пищевода, что приводит в ряде случаев к тяжелым осложнениям. Удаление инородных тел глотки для врача-специалиста не представляет никаких трудностей и производится обычно простым пинцетом или щипцами. Инородные тела пищевода удаляются при помощи специального инструментария под контролем зрения.

Ангина. Острое воспаление миндалин, при котором в процесс вовлекается обычно и окружающая слизистая оболочка зева, т.е. небных дужек и мягкого неба, называется ангиной. Ангина является инфекционным заболеванием и вызывается чаще всего стрептококком, реже стафилококком и другими микробами. При близком общении ангина может передаваться окружающим; особенно восприимчивы к ангине дети.

Болезнь начинается с ощущения сухости и чувства саднения в горле, затем появляются резкие боли при глотании. Температура обычно повышена, причем у маленьких детей ангина обычно протекает при очень высокой температуре (до 40° и выше), сопровождается появлением гнойных налетов на миндалинах.

Из-за сильных болей при глотании дети часто отказываются от пищи. Глотательный акт происходит при неполном примыкании мягкого неба к задней стенке глотки (в связи с резкой болезненностью мышцы, поднимающие мягкое небо, сокращаются не полностью), вследствие чего жидкая пища и слюна попадают в нос. Голос приобретает гнусавый оттенок. Воспалительный процесс нередко распространяется на слизистую оболочку глотки и евстахиевых труб, что приводит к понижению слуха, обычно временному.

При благоприятном течении ангина продолжается от 4 до 7 суток, после чего больной быстро выздоравливает. В некоторых случаях, при тяжелом течении, заболевание принимает затяжной характер.

Лечение: постельный режим, дезинфицирующие полоскания, тепло на шею (повязка, согревающий компресс), медикаментозное лечение по назначению врача. Больных детей, находящихся в коллективе (ясли, детсад, школьных интернат), необходимо помещать в изолятор. В семье следует избегать контакта с больным, у него должна быть отдельная посуда, которую после употребления надо кипятить.

После ангины нередко наблюдаются различные осложнения местного и общего характера. Из местных осложнений наибольшее значение имеет острое воспаление среднего уха, которое возникает вследствие перехода воспалительного процесса из глотки в ухо через евстахиеву трубу, а также околоминдаликовый абсцесс. К общим осложнениям относятся ревматизм, эндокардит, воспаление почек.

Хронический тонзиллит. Хроническое воспаление миндалин, или хронический тонзиллит (от лат. tonsilla — миндалина) развивается обычно в результате повторных ангин и является довольно частым заболеванием.

В ряде случаев хронический тонзиллит может возникнуть и без предшествующих ангин. Субъективные ощущения при хроническом тонзиллите вне периода обострения выражены слабо и сводятся к «неловкости» в зеве, легкой болезненности при глотании, иногда запаху изо рта. Нередко при хроническом тонзиллите наблюдается длительное незначительное повышение температуры по вечерам (так называемая субфебрильная температура — 37,2—37,5°). При осмотре отмечается небольшое покраснение миндалин и зева. При надавливании на миндалины из них нередко выделяются беловатые пробки с неприятным запахом, а иногда и жидкий гной.

При хроническом тонзиллите часто возникают обострения в виде ангин. Главная опасность хронического тонзиллита заключается в том, что, являясь постоянным источником поступления в организм инфекции и токсинов, он поддерживает и ухудшает течение осложнений, возникающих при ангине, — ревматизма, эндокардита, заболевания почек и др.

Лечение заключается в смазывании миндалин или промывании их различными дезинфицирующими растворами, облучении ультрафиолетом через тубус, низкоэнергетическим лазером, УВЧ на шейные регионарные лимфоузлы.

Более радикальными методами лечения являются криои лазеродеструкция. Однако в ряде случаев все эти методы лечения не дают необходимого результата, и приходится прибегать к полному удалению (вылущению) миндалин. Эту операцию производят обязательно в больничных условиях. Миндалины, как известно, выполняют защитную функцию против инфекции, проникающей в организм через рот и глотку. Может возникнуть вопрос: не вредно ли полное удаление миндалин? Нормально функционирующие миндалины удалять, конечно, не следует. Однако хронически воспаленные миндалины не только не выполняют свой защитной функции, но сами становятся очагом инфекции и источником опасных для всего организма осложнений. Следует также отметить, что помимо небных миндалин имеются другие ткани и органы, выполняющие защитную функцию. Поэтому удаление миндалин не отражается отрицательно на состоянии организма.

Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные разращения). Носоглоточная миндалина при нормальном ее развитии не препятствует дыханию через нос и не вызывает никаких расстройств. Обычно к10—12 годам она значительно уменьшается, а затем почти полностью рассасывается и у взрослых в большинстве случаев не обнаруживается. Однако нередко под влиянием повторных воспалительных процессов носоглоточная миндалина разрастается до значительных размеров. Такая гипертрофия носоглоточной миндалины получила название аденоидов, или аденоидных разращений (рис. 83). Аденоиды иногда совершенно заполняют носоглотку и резко затрудняют или даже полностью выключают носовое дыхание, что и является основным симптомом наличия аденоидных разращений. Во время сна, когда вследствие горизонтального положения тела кровеносные сосуды носоглоточной миндалины переполняются кровью и объем ее еще увеличивается, дыхание через нос становится невозможным, ребенок вынужден спать с открытым ртом. Сон его тревожен и не дает ему необходимого отдыха; ребенок становится вялым, апатичным, у него расстраиваются память и внимание, он начинает отставать в школе. Вследствие выключения носа и носоглотки голос становится гнусавым, а речь невнятной. Выключение носового дыхания ведет и к другим вредным последствиям для слуха, которое зависит от нарушения проходимости евстахиевых труб.



Рис. 83. Аденоидные разращения в носоглотке

Аденоидные разращения чаще всего наблюдаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста (4—8 лет).

Лечение заключается в оперативном удалении аденоидов. После операции носовое дыхание восстанавливается, однако нередко наблюдается, что дети, привыкшие в течение ряда лет дышать ртом, не сразу начинают дышать через нос даже при полном устранении препятствия для носового дыхания. Нужно таких детей после удаления аденоидов постепенно приучать к носовому дыханию, напоминая им о необходимости очищать нос от слизи и закрывать рот. Очень полезно назначать дыхательную гимнастику.

Проф. Б. С. Преображенский рекомендует проводить для этой цели специальные гимнастические упражнения (рис. 84).



Рис. 84. Дыхательная гимнастика (по Б. С. Преображенскому)

Упражнение 1. Стоять прямо, выпятив грудь (без напряжения) и слегка втянув живот; пятки вместе, носки разведены под углом 90°. Прижать ладони к нижним ребрам и медленно вдыхать воздух через нос, следя за тем, чтобы живот не выпячивался вперед; под руками при этом ясно ощущается расхождение ребер. Медленный выдох — также через нос.

Упражнение 2. То же положение; руки заложить назад ладонью к ладони, живот сильно втянуть. Делать медленный глубокий вдох через нос; грудная клетка при этом сильно расширяется. Медленный выдох — через нос.

Упражнение 3. Положение то же; руки положить на затылок, кончики пальцев соприкасаются друг с другом; локти в начале упражнения направлены вперед, затем, одновременно с глубоким вдохом через нос, постепенно отводятся в стороны. При медленном выдохе (также через нос) локти постепенно переводятся в исходное положение.

Упражнение 4. Положение то же; руки свободно висят по бокам. Делая медленный вдох через нос, отводить постепенно руки назад; одновременно, не спеша, приподниматься на носках, втягивая живот и выпячивая грудь. При выдохе, также не спеша, вернуться в исходное положение.

При каждом упражнении делается 10 вдохов и выдохов. Упражнения проводятся ежедневно утром и вечером в течение 1—2 месяцев.

Гипертрофия небных миндалин. Небные миндалины у детей часто увеличиваются (гипертрофируются), достигая иногда таких размеров, что почти соприкасаются друг с другом и закрывают вход в глотку (рис. 85). У ребенка с увеличенными миндалинами голос становится сдавленным и гнусавым, появляется затруднение глотания и дыхания, ночью ребенок храпит и часто просыпается. Нередко гипертрофия миндалин наблюдается одновременно с аденоидными разращениями.



Рис. 85. Гипертрофия миндалин

При резко выраженной гипертрофии небных миндалин, когда увеличенные миндалины вызывают нарушение дыхательной, глотательной и речевой функций, прибегают к хирургическому лечению. Если увеличение миндалин не сопровождается явлениями хронического тонзиллита, то необходимости в полном удалении миндалин нет. В этих случаях бывает достаточно частичного удаления миндалин. Такая операция производится амбулаторно и обычно легко переносится детьми.

Фиброма носоглотки. Носоглоточная фиброма (рис. 86) представляет собой опухоль, состоящую из плотной соединительной ткани и большого количества кровеносных сосудов. Эта опухоль развивается почти исключительно у мальчиков начиная с 8—13 лет и кончая переходом к возмужалости, в связи с чем она называется еще юношеской фибромой. Фиброма носоглотки характеризуется быстрым ростом. Начальным признаком является одностороннее закладывание носа; через несколько месяцев носовое дыхание полностью выключается, и нередко возникают заболевания ушей (катар евстахиевой трубы, воспаление среднего уха). Несмотря на то что опухоль гистологически является доброкачественной, она может прорастать в основание черепа, внешними признаками дальнейшего роста опухоли может быть выпячивание глаз, деформация носа, твердого и мягкого неба. Лечение — хирургическое, иногда в сочетании с лучевой терапией.



Рис.86. Фиброма носоглотки

Паралич мягкого неба. У детей нередко наблюдается паралич мягкого неба. Чаще всего такой паралич возникает при дифтерии. Мягкое небо в этих случаях либо совсем не поднимается (полный паралич), либо поднимается недостаточно (неполный паралич, или парез). Иногда паралич и парез бывают односторонними, и тогда одна половина мягкого неба поднимается нормально, а другая остается неподвижной или же подвижность ее ослаблена. Во всех этих случаях мягкое небо не выполняет своей функции, т.е. не разобщает или недостаточно разобщает полость рта и ротоглотку от носоглотки, вследствие чего возникает гнусавость, а также расстройство глотания в виде попадания жидкой пищи в нос.

Паралич мягкого неба обнаруживается очень легко. Если предложить ребенку произнести звук а и следить при этом за движением мягкого неба, то можно видеть, что мягкое небо совершенно не поднимается и продолжает свободно висеть (двусторонний паралич). В других случаях движение имеется, но ослаблено с одной или с обеих сторон (односторонний или двусторонний парез). При одностороннем параличе язычок отклонен в здоровую сторону.

Дифтерийный паралич мягкого неба в большинстве случаев носит временный характер и проходит сам собой, без специального лечения. Восстановительный процесс можно иногда ускорить посредством электризации и медикаментозного лечения. В случаях стойкого паралича небной занавески — систематические логопедические занятия.

3.4. Заболевания гортани

 

Аномалии развития. Чаще всего отмечаются отклонения в строении надгортанника. Он может быть недоразвитым и даже совсем отсутствовать. Иногда надгортанник оказывается резко деформированным: расщепленным на несколько долей, свернутым в трубку. Существенного влияния на функцию голосоречеобразования дефекты надгортанника обычно не оказывают.

В некоторых случаях наблюдается врожденная диафрагма гортани (рис. 87) — тонкая перепонка между истинными голосовыми связками (или под ними), оставляющая небольшой просвет, через который проходит воздух. В зависимости от степени закрытия дыхательной цели отмечается большее или меньшее затруднение дыхания. Нередко возникают охриплость и другие дефекты голоса.



Рис. 87. Диафрагма гортани

Лечение диафрагмы гортани только хирургическое. Однако после операции диафрагма нередко образуется вновь.

Инородные тела гортани. Инородные тела попадают в гортань и нижележащие дыхательные пути из полости рта при вдохе. Чаще всего это случается у детей. Если ребенок, взявший в рот какой-нибудь маленький предмет (например, пуговицу, семечко, горошину), сделает в это время вдох или засмеется, то вместе с вдыхаемым воздухом этот предмет попадет в дыхательные пути.

Попавшие в гортань инородные тела в части случаев застревают в самой гортани, особенно острые инородные тела, в большинстве же случаев проскакивают в трахею и бронхи.

Иногда при рефлекторно наступающем кашле инородное тело выбрасывается из дыхательных путей, в остальных же случаях его приходится удалять.

При инородных телах гортани, трахеи и бронхов, в отличие от инородных тел носа, откладывать вмешательство нельзя во избежание развития воспалительных явлений с последующим наступлением удушья или легочных осложнений.

Удаление инородного тела гортани может быть произведено только врачом-специалистом под контролем гортанного зеркала или при помощи специального инструментария.

Острый ларингит. Острое воспаление слизистой оболочки гортани, или острый ларингит, развивается чаще всего как часть разлитого поражения слизистой оболочки дыхательных путей при гриппе и так называемом сезонном катаре верхних дыхательных путей. Возникновению воспалительного процесса в гортани способствует общее и местное охлаждение (пребывание в сыром и холодном помещении, вдыхание холодного воздуха через рот), а предрасполагающими факторами являются перенапряжение голоса и курение.

Болезнь проявляется в ощущении сухости, царапания в горле, затем присоединяется сухой кашель, голос становится хриплым, а иногда совсем беззвучным — афония.

При осмотре гортани слизистая оболочка ее представляется покрасневшей, набухшей, ложные голосовые связки утолщены, истинные связки при попытке произнесения звуков полностью не смыкаются (отсюда хрипота и афония). Острый ларингит длится недолго и при правильном лечении проходит в течение 7—10 суток.

Основное в лечении — полный покой гортани. Больной в течение 5—7 суток не должен говорить, нужно исключить из пищи раздражающие вещества (перец, горчица, уксус), а также все чрезмерно холодное и горячее; курение должно быть запрещено. Из лечебных процедур — теплое питье, тепло на шею (повязка, компресс), паровые ингаляции. Медикаменты — по назначению врача.

Ложный круп. При остром ларингите нередко возникает припухание слизистой оболочки гортани под истинными голосовыми связками (подсвязочный ларингит).

У детей, особенно младшего возраста (2—7 лет), наблюдается форма подсвязочного ларингита, характеризующаяся значительной отечностью слизистой оболочки и получившая название ложного крупа (в отличие от истинного крупа, или дифтерии гортани, на которую эта форма ларингита несколько похожа по своим симптомам).

Припухшая слизистая оболочка выступает в просвет гортани и суживает дыхательную щель. У ребенка появляется сухой «лающий» кашель, а нередко и затрудненное дыхание в виде приступов удушья. Эти приступы наступают внезапно и большей частью ночью, поэтому дети с признаками ложного крупа должны находиться под неослабным наблюдением медицинского персонала. Приступы длятся 1—2 часа, затем дыхание восстанавливается, и ребенок сразу чувствует облегчение; в редких случаях затруднение дыхания достигает такой резкой степени, что требует принятия срочных мер.

Хронический ларингит. Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани развивается чаще всего в результате повторяющегося острого ларингита. Другой причиной хронического ларингита служит длительное перенапряжение голоса. Предрасполагающими причинами могут служить: 1) постоянное или длительное дыхание ртом вследствие отсутствия или затруднения носового дыхания; 2) частый кашель вследствие заболевания нижележащих дыхательных путей (например, при хроническом бронхите); 3) раздражение стекающими из носоглотки слизистыми или гнойными выделениями при хроническом насморке и при заболеваниях придаточных пазух носа. Следует отметить, что у некоторых даже хорошо слышащих детей бывает привычка чрезмерно громко разговаривать. У таких «крикунов» нередко развивается хронический ларингит.

Основным симптомом хронического ларингита является дисфония (изменение голоса). К этому симптому часто присоединяются жалобы на ощущение «першения», царапания в горле и сухой кашель. Дисфония может быть выражена в различной степени (от небольшого нарушения звучности голоса до резкой охриплости и даже афонии); она зависит от неравномерной припухлости голосовых связок и от прилипания к связкам комочков густой, вязкой слизи; при сухой (атрофической) форме ларингита на связках образуются сухие корки, затрудняющие иногда не только речь, но и дыхание.

При лечение хронического ларингита прежде всего надо позаботиться об устранении причин, способствующих развитию хронического воспалительного процесса в гортани.

В качестве лечебных процедур применяются пульверизации, ингаляции, смазывания гортани, вливания в гортань лекарственных веществ

Узелки голосовых связок. При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосовых связках иногда образуются так называемые узелки. Узелки представляют собой ограниченные припухлости, расположенные симметрично на свободном крае истинных голосовых связок на границе между передней и средней третью их протяжения (рис. 88).



Рис.88. Узелки голосовых связок

Величина их очень небольшая и колеблется от едва заметного выступа до размеров булавочной головки. Наличие симметричных выступов на обеих истинных голосовых связках препятствует их полному смыканию во время фонации. Между связками образуется щель, через которую происходит утечка воздуха, в результате чего голос становится хриплым. Узелки голосовых связок наблюдаются иногда у много и сильно кричащих детей. Чаще они образуются у певцов с непоставленным голосом, хористов, чрезмерно форсирующих голос при пении. Предрасполагающей причиной являются частые воспалительные процессы в гортани (ларингит).

Основным лечебным мероприятием служит покой. Дети с узелками на голосовых связках не должны громко говорить, не могут участвовать в хоре и театральных постановках. Полезны также лечебные процедуры в виде смазываний голосовых связок лекарственными веществами или вливаний этих веществ в гортань при помощи специального шприца. При безуспешности такого лечения прибегают к оперативному удалению узелков, однако и после операции узелки нередко образуются вновь.

Фиброма голосовой связки, называемая иногда полипом гортани, представляет собой округлую опухоль с гладкой поверхностью. Она образуется обычно на одной из истинных голосовых связок, чаще по свободному ее краю, реже на верхней или нижней поверхности. Иногда фиброма сидит на широком основании, но значительно чаще она имеет тонкую ножку (рис. 89). Растет фиброма медленно, величина ее колеблется от размеров просяного зерна до крупной горошины.



Рис 89. Фиброма истинной голосовой связки

В тех случаях, когда фиброма образуется на верхней или нижней поверхности голосовой связки, она может долго не вызывать заметных изменений голоса; если же она исходит из свободного края связки, то возникает хрипота, выраженная тем более резко, чем больше размеры опухоли и чем ближе она расположена к переднему углу голосовой щели. Если фиброма имеет длинную ножку, то голос может приобрести меняющийся характер: когда фиброма свисает вниз или ложится на связку, голос бывает сравнительно чистым; когда она ущемляется между связками, голос становится хриплым.

азвитие фибромы, так же как и узелков, обычно связано с перенапряжением голоса. Иногда она является следствием интубационного наркоза, когда трубка оказывает длительное давление на голосовые складки. Лечение — только хирургическое. Фиброма удаляется специальными щипцами, которые вводятся в гортань через рот и глотку после предварительного обезболивания. Если после операции не устранено перенапряжение голоса, возможны рецидивы опухоли.

Папиллома гортани — доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздевидных наростов, похожих на цветную капусту или петушиный гребень (рис. 90). Иногда папиллома бывает одиночной и располагается в этих случаях обычно на истинной или ложной голосовой связке. Чаще она бывает множественной, распространяясь по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи. В этих случаях говорят о папилломатозе верхних дыхательных путей.



Рис. 90. Папиллома гортани

Папиллома может развиваться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, а иногда и в первые месяцы жизни.

Растет папиллома обычно медленно. Основной симптом ее — прогрессирующая охриплость; в далеко зашедших случаях наступает полная потеря голоса (афония) и может развиться затруднение дыхания.

Лечение главным образом хирургическое. У детей старше 7— 8 лет операцию производят внутригортанно: опухоль удаляют гортанными инструментами, вводимыми через рот под контролем эндоскопии.

В послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидивов применяют иммунотерапию. Иногда она дает положительный результат и без хирургического вмешательства. Обычно это бывает на ранних стадиях папилломы.

Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте.

В прежнее время прогноз при злокачественных опухолях был абсолютно неблагоприятен. Больные гибли от удушья или от кровотечения, вызванных ростом и распадом опухоли, либо от метастазов (вторичных очагов) опухоли в других жизненно важных органах. В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию методов лечения прогноз значительно улучшился. Теперь лечение рака гортани заключается в половинном или полном удалении гортани с предшествующим и последующим облучением рентгеновыми лучами или радием в сочетании с химиотерапией.

Большое значение имеет восстановление речи у лиц с удаленной гортанью. Для голосообразования у них используется воздух, накапливаемый посредством заглатывания или присасывания в пищеводе и желудке. Причем эти органы как бы заменяют собой легкие, а какое-либо сужение и складки слизистой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль голосовых связок. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук — так называемый псевдоголос. В некоторой степени он напоминает звук при отрыжке. Этот псевдоголос с помощью артикуляционного аппарата модулируется в речь.

В выработке членораздельной и достаточно внятной речи у лиц с удаленной гортанью важную роль играет специальное логопедическое обучение, которое необходимо по возможности начинать вскоре после операции.

Нервно-мышечные нарушения. Параличи и парезы гортанных мышц в детском возрасте наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть центрального и периферического происхождения.

Центральные параличи возникают при поражениях того или иного отдела головного мозга (коры, моста, продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются вследствие инфекционных поражений (ревматических, дифтерийных, тифозных) или травматических повреждений нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей. Иногда паралич и парезы гортанных мышц наступают в результате сдавления нервных волокон увеличенными бронхиальными и шейными лимфатическими узлами, увеличенной щитовидной железой, опухолью пищевода.

Если в процесс вовлечен весь нерв, то страдает функция всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка принимает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании (рис. 91, 1 и 2).В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония, т.е. становится возможной только шепотная речь. Однако при односторонних параличах возвратного нерва часто постепенно наступает компенсация голосовой функции: другая голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию и образует смыкание с парализованной связкой (рис. 91, 3).В этих случаях афония проходит, но голос бывает слабым и глухим вследствие недостаточного напряжения парализованной связки.

Развитие фибромы, так же как и узелков, обычно связано с перенапряжением голоса. Иногда она является следствием интубационного наркоза, когда трубка оказывает длительное давление на голосовые складки. Лечение — только хирургическое. Фиброма удаляется специальными щипцами, которые вводятся в гортань через рот и глотку после предварительного обезболивания. Если после операции не устранено перенапряжение голоса, возможны рецидивы опухоли.

Папиллома гортани — доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздевидных наростов, похожих на цветную капусту или петушиный гребень (рис. 90). Иногда папиллома бывает одиночной и располагается в этих случаях обычно на истинной или ложной голосовой связке. Чаще она бывает множественной, распространяясь по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи. В этих случаях говорят о папилломатозе верхних дыхательных путей.



Рис. 90. Папиллома гортани

Папиллома может развиваться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, а иногда и в первые месяцы жизни.

Растет папиллома обычно медленно. Основной симптом ее — прогрессирующая охриплость; в далеко зашедших случаях наступает полная потеря голоса (афония) и может развиться затруднение дыхания.

Лечение главным образом хирургическое. У детей старше 7— 8 лет операцию производят внутригортанно: опухоль удаляют гортанными инструментами, вводимыми через рот под контролем эндоскопии.

В послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидивов применяют иммунотерапию. Иногда она дает положительный результат и без хирургического вмешательства. Обычно это бывает на ранних стадиях папилломы.

Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте.

В прежнее время прогноз при злокачественных опухолях был абсолютно неблагоприятен. Больные гибли от удушья или от кровотечения, вызванных ростом и распадом опухоли, либо от метастазов (вторичных очагов) опухоли в других жизненно важных органах. В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию методов лечения прогноз значительно улучшился. Теперь лечение рака гортани заключается в половинном или полном удалении гортани с предшествующим и последующим облучением рентгеновыми лучами или радием в сочетании с химиотерапией.

Большое значение имеет восстановление речи у лиц с удаленной гортанью. Для голосообразования у них используется воздух, накапливаемый посредством заглатывания или присасывания в пищеводе и желудке. Причем эти органы как бы заменяют собой легкие, а какое-либо сужение и складки слизистой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль голосовых связок. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук — так называемый псевдоголос. В некоторой степени он напоминает звук при отрыжке. Этот псевдоголос с помощью артикуляционного аппарата модулируется в речь.

В выработке членораздельной и достаточно внятной речи у лиц с удаленной гортанью важную роль играет специальное логопедическое обучение, которое необходимо по возможности начинать вскоре после операции.

Нервно-мышечные нарушения. Параличи и парезы гортанных мышц в детском возрасте наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть центрального и периферического происхождения.

Центральные параличи возникают при поражениях того или иного отдела головного мозга (коры, моста, продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются вследствие инфекционных поражений (ревматических, дифтерийных, тифозных) или травматических повреждений нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей. Иногда паралич и парезы гортанных мышц наступают в результате сдавления нервных волокон увеличенными бронхиальными и шейными лимфатическими узлами, увеличенной щитовидной железой, опухолью пищевода.

Если в процесс вовлечен весь нерв, то страдает функция всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка принимает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании (рис. 91, 1 и 2).В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония, т.е. становится возможной только шепотная речь. Однако при односторонних параличах возвратного нерва часто постепенно наступает компенсация голосовой функции: другая голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию и образует смыкание с парализованной связкой (рис. 91, 3).В этих случаях афония проходит, но голос бывает слабым и глухим вследствие недостаточного напряжения парализованной связки.



Рис. 91. Параличи гортани:

1 — паралич левого возвратного нерва (положение при вдохе); 2 — то же при фонации; 3 — то же после компенсации (во время фонации); 4 — двусторонний паралич щито-черпаловидной мышцы; 5 — паралич поперечной межчерпаловидной мышцы; 6 — комбинированный паралич этих мышц

При двустороннем параличе возвратного нерва наступает полная афония, так как связки не могут сомкнуться.

В случае поражения отдельных ветвей возвратного нерва страдает функция лишь тех мышц, которые иннервируются этими ветвями.

При параличе внутренней щито-черпаловидной мышцы, составляющей основу истинной голосовой связки, напряжение последней становится невозможным. При двустороннем параличе голосовая щель во время фонации зияет (рис. 91,4), голос делается хриплым, иногда беззвучным. При поражении черпаловидной (поперечной) мышцы образуется треугольная щель в заднем отделе гортани (рис. 91, 5). Иногда обе эти формы паралича возникают одновременно. Голосовая щель в этих случаях приобретает форму песочных часов (рис. 91,6), голос становится хриплым, само голосообразование требует большего напряжения. При стойких двусторонних параличах истинных голосовых связок, сопровождающихся их несмыканием, в ряде случаев развивается компенсаторная функция ложных голосовых связок, которые начинают смыкаться. Однако образующийся при этом голос бывает обычно хриплым и малозвучным.

Паралич мышцы, расширяющей голосовую щель (задней, или перстне-черпаловидной мышцы), приводит к неподвижности соответствующей половины гортани. Истинная голосовая связка при дыхании остается в срединном положении, как при фонации. Односторонний паралич сравнительно мало отражается на голосообразовании, так как непораженная связка при фонации подходит к парализованной и плотно с ней смыкается. Однако дыхание, в особенности при физических напряжениях, может оказаться затруднительным, так как просвет гортани наполовину сужен. Двусторонний паралич расширителей гортани может повести к резкому нарушению дыхания и даже удушению вследствие того, что голосовая щель не раскрывается и не пропускает достаточного количества воздуха.

При центральных параличах и поражениях ствола возвратного нерва проводят лечение, направленное на устранение основной причины, вызвавшей паралич. При параличах и парезах отдельных гортанных мышц проводят, кроме того, электролечебные и тепловые процедуры (например, фарадизацию, гальванизацию, диатермию), массаж, щадящий голосовой режим, голосовые упражнения, направленные на постепенный переход от шепотной речи к звучной. При двустороннем параличе мышц, расширяющих гортань, может понадобиться срочное хирургическое вмешательство (трахеотомия).

3.5. Профилактика нарушений голоса и речи у детей

 

Произнесение звуков речи представляет собой сложный физиологический акт, для осуществления которого требуются нормальное строение и координированная функция центрального речевого аппарата и периферических органов голосообразования и артикуляции. Естественно, что всякие дефекты развития, заболевания и повреждения любой части речевого аппарата могут быть причиной нарушения голосои речеобразования. Недостатки голоса и произносительной стороны речи могут возникать, например, при хронических заболеваниях гортани, при узелках, фибромах и папилломах голосовых связок, при расщелинах верхней губы и неба, при неправильности строения челюстей и зубов, при дефектах языка, при нарушениях носового дыхания, при нервно-мышечных нарушениях в полости рта, в глотке и гортани и при других дефектах периферического речевого аппарата. А также и при мозговых поражениях, которые могут возникать, например, вследствие кровоизлияния в мозг (у детей обычно в результате родовой травмы или ушибов при падении), инфекционных заболеваний, опухолей.

Для предупреждения хронических болезней голосового аппарата очень важно предохранять детей от частого насморка, ангины, острого ларингита и других простудных заболеваний. Здесь большую роль играет закаливание детского организма. Не следует приучать детей к излишнему теплу, не надо их закутывать, так как при этом организм теряет способность приспосабливаться к изменениям внешней температуры, становится чувствительным даже к небольшим ее колебаниям, и ребенок легко простуживается при малейшем охлаждении или сквозняке. Разумеется, при закаливании необходимо проявлять осторожность: приучать тело к охлаждению следует постепенно, процедуры по закаливанию надо начинать летом, приучая детей ходить босиком, купаться в прохладной воде. При любом заболевании закаливание надо прекращать и начинать его снова лишь после полного выздоровления.

Огромную роль в укреплении здоровья и закаливании организма играют физкультура и доступные детям виды спорта.

В происхождении хронического воспаления слизистой оболочки гортани (хронического ларингита) большое значение имеет воздействие вредных примесей к вдыхаемому воздуху, в частности табачного дыма. Всем известно, как часто у привычных курильщиков голос становится грубым и хриплым. Особенно вредное воздействие оказывает табачный дым на нежную слизистую оболочку детской гортани. Поэтому борьбу с курением среди детей следует проводить особенно настойчиво и энергично; вести ее не только посредством запретительных мероприятий, но и путем разъяснительной работы, используя для этого всякий подходящий случай во время классных занятий и внеклассных мероприятий.

Как уже было сказано, при носовом дыхании воздух очищается от механических примесей, согревается и увлажняется. Если дыхание происходит через рот, то устранение вредных свойств вдыхаемого воздуха осуществляется в меньшей степени. Поэтому удаление препятствий, мешающих нормальному носовому дыханию, имеет значение не только для устранения закрытой гнусавости, но и для восстановления защитной функции слизистой оболочки носа. Однако и при наличии свободной проходимости носовой полости дыхание в ряде случаев осуществляется через рот, например, во время речи, пения, а также при быстрой ходьбе и беге. Поэтому нельзя выходить разгоряченным (после бани, после подвижных игр) на холодный воздух и при этом разговаривать. По той же причине в холодную и сырую погоду не следует петь на улице, быстро ходить и бегать, так как во всех этих случаях дыхание происходит через рот.

Для устранения дефектов голоса и речи, вызванных анатомическими нарушениями в органах голосообразования и артикуляции, требуются обычно медицинские мероприятия в виде активного вмешательства врачей (оториноларинголога, стоматолога, психоневролога), а также специальная логопедическая работа.

Однако такие органические дефекты речевого аппарата встречаются довольно редко. Кроме того, далеко не всякое нарушение строения речевых органов обязательно ведет к нарушению произношения. Если анатомический дефект выражен не очень резко, то речь может оказаться нормальной.

Значительно чаще у детей встречаются функциональные нарушения речи, возникающие при отсутствии каких-либо заметных анатомических изменений в речевом аппарате. У большинства таких детей нарушения речи обусловлены неправильным воспитанием. В связи с этим становится очевидной огромная роль правильного воспитания речи в семье и в дошкольных учреждениях в том именно периоде, когда развитие речи происходит наиболее интенсивно и когда возникшие по каким-либо причинам ее дефекты еще не успели закрепиться. Очень важно, чтобы ребенок ясельного и младшего дошкольного возраста развивался в обстановке нормального «речевого окружения». Речь родителей и воспитателей должна быть ясной, четкой и грамматически правильной. Следует считать недопустимым практикующееся многими родителями и некоторыми воспитателями подлаживание под детскую речь («сюсюканье»), потому что это может вредно отразиться на развитии речи ребенка.

Большое значение с точки зрения предупреждения и устранения нарушений развития речи у детей имеет раннее выявление недостатков слуха.

Наряду с правильным и своевременным лечением органов слуха (в тех случаях, когда это возможно) таким детям необходима и своевременная систематическая помощь в развитии у них речи. Эту помощь должны оказывать им все окружающие, и в первую очередь родители.

Нередко в школы для глухих детей поступают неговорящие дети, потерявшие слух в 3—4-летнем возрасте, когда у них уже развивалась речь, которую нужно было сохранять и развивать. В школах для тугоухих детей можно встретить детей со сравнительно небольшим понижением слуха, но со значительным нарушением речевого развития. В то же время известно немало и таких случаев, когда родители, пользуясь советами и помощью сурдопедагога или логопеда, добиваются больших успехов в развитии речи у глухих и плохослышащих детей.

Для нормального и самостоятельного развития речи у ребенка должна быть высокая степень сохранности слуха. Даже небольшое понижение слуха, оставаясь незамеченным, может повести к дефектам произношения и к нарушению грамматического строя речи. Своевременное выявление таких дефектов слуха имеет большое значение для профилактики речевых расстройств, так как, зная о том, что слух у ребенка понижен, родители будут стараться говорить особенно ясно, четко и правильно, обеспечивая тем самым нормальное речевое развитие ребенка. В предупреждении и устранении дефектов речи у детей очень большую роль играют воспитатели детских садов и учителя младших классов школы. Помня о том, что их речь является образцом, по которому дети учатся говорить, которому они подражают, воспитатели и учителя должны прежде всего заботиться о совершенствовании своей речи. Кроме того, следует активно вмешиваться в процесс развития речи у ребенка, учить его четко произносить звуки речи, слова и фразы, грамматически правильно выражать свои мысли.

Велика роль учителя и в привитии учащимся навыков умелого пользования своим речевым аппаратом. Учитель должен приучать детей правильно дышать во время речи, говорить не спеша, отчетливо, достаточно громко, но без крикливости. Излишняя громкость голоса ведет к перенапряжению голосовых связок, в результате чего могут возникнуть хрипота, слабость голоса и даже афония. Поэтому учитель не должен требовать от учащихся слишком громкой речи, особенно на первых годах обучения. При насморке и при малейших признаках охриплости дети должны говорить как можно меньше и тише; в этих случаях детей надо освобождать от уроков пения и от участия в школьной самодеятельности.

При наличии у учащихся того или иного дефекта произношения учитель должен попытаться сам устранить этот дефект путем объяснения и показа правильной артикуляции. Там, где это не удается, а также при наличии анатомических дефектов в речевом аппарате к исправлению дефекта должны быть привлечены логопед и врач-специалист.

Приложение

 Клиника слухо-речевых расстройств у детей (Программа по курсу - «Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи»)

 Программа рекомендована Учебно-методическим объединением высших учебных заведений Российской Федерации по педагогическому образованию в качестве учебного пособия для педвузов

Из сб. программ нормативных курсов для высших педагогических учебных заведений «Клинические основы коррекционной педагогики и специальной психологии (дошкольной)». Авторы-составители: доценты кафедры дошкольной коррекционной педагогики и специальной психологии Московского педагогического государственного университета Г. В. Гуровец и Л. И. Кириллова. Под редакцией проф. В. И. Селиверстова. — М., МПГУ, 1996. С. 122-136

Пояснительная записка

В настоящее время заметно увеличивается число детей с нарушениями слуха. Для успешного воспитания и обучения детей данной категории необходимы знания о состоянии слуховой функции и речи ребенка, о характере патологии органов слуха, сведения о которых отражаются в курсе «Клиника слухо-речевых расстройств у детей».

Данный курс относится к числу специальных дисциплин и занимает важное место в подготовке дефектологов в качестве будущих педагогов специализированных детских дошкольных учреждений на отделении дошкольной дефектологии дефектологического факультета.

Основной задачей курса является подготовка студентов по теоретическим и практическим вопросам оториноларингологии в объеме, необходимом педагогу-дефектологу для плодотворного воспитания и обучения детей в специализированных дошкольных учреждениях на основе индивидуального подхода, используя методы коррекции и компенсации слуха в зависимости от наличия слухового восприятия, развития речи и общего развития ребенка.

Курс «Клиника слухо-речевых расстройств у детей» тесно связан с последующими курсами по развитию слухового восприятия и обучению произношению; сурдопедагогике; сурдопсихологии; логопедии. Полученные знания должны быть основой, необходимой студенту для овладения навыками и умениями, используемыми в повседневной работе дефектолога специализированного детского сада.

Данный курс содержит лекции, практические и самостоятельные занятия.

Лекционный курс отражает наиболее важные проблемы анатомии, физиологии и патологии органов слуха и речи с учетом возрастных особенностей. В клинике стойких нарушений органов слуха выделяются и классифицируются врожденная и приобретенная патология, причины глухоты и тугоухости, а также вопросы гигиены и охраны слуха у детей. В разделе патологии органов речи раскрываются аномалии развития, повреждения и заболевания с учетом их лечения и профилактики. Особо выделены вопросы гигиены и охраны органов речи у детей.

Практические и самостоятельные занятия закрепляют и углубляют знания, полученные по основным вопросам лекционного курса. Студенты овладевают методиками исследования органов слуха и речи, слуховой функции, приемами выполнения основных лечебных процедур, используемых в оториноларингологии, а также навыками по оказанию первой доврачебной помощи при патологии органов слуха и речи.

На практических занятиях студенты знакомятся со специализированным детским садом.

Практические и самостоятельные занятия предусматривают анализ и конспектирование специальной литературы по вопросам курса.

Программа данного курса составлялась с учетом имеющихся программ «Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи» для педвузов (автор — проф. Л. Ф. Гаврилов) и для педучилищ (автор — И. Ф. Сурниченко.)