Учебник предназначен для студентов высших и средних педагогических учебных заведений. Предисловие
 Скачать 1.55 Mb.
|
5.2. Классификация стойких нарушений слухаОсновной целью классификации нарушений слуха в детском возрасте является содействие правильной организации воспитания и обучения детей с недостатками слуха, т. е., во-первых — рациональному построению сети дошкольных и школьных учреждений для таких детей; во-вторых — правильному отбору детей в эти учреждения; в-третьих — правильной организации педагогического процесса. Важным критерием для такой классификации должна служить степень поражения слуховой функции. Естественно, что формы и методы воспитания и обучения плохослышащего ребенка будут различными в зависимости от того, имеется ли у такого ребенка понижение слуха, лишь затрудняющее обычное речевое общение, или глубокое нарушение слуха, исключающее возможность восприятия речи при помощи слуха. Однако учет одного лишь этого фактора (степени нарушения слуха) оказывается недостаточным для правильной организации обучения. Исключительно важное значение имеют время возникновения и быстрота развития патологического процесса, приведшего к нарушению слуха. Кроме того, стойкие поражения слуха у детей независимо от этиологического причинного фактора и при локализации в любом отделе слухового анализатора влекут за собой большие или меньшие нарушения речевой функции. Степень и характер этих речевых нарушений разнообразны — от легких расстройств произношения до полного отсутствия речи. Понятно, что методика и содержание обучения детей с нарушением слуха будут неодинаковыми, если в одном случае у ребенка имеется развернутая речь лишь с отдельными ее недостатками, а в другом случае — глубокое недоразвитие или полное отсутствие речи. Таким образом, классификация стойких нарушений слуха должна учитывать не только степень поражения слуховой функции, но и состояние речи. Что касается речевой функции у детей с нарушениями слуха, то характер и степень ее недостаточности зависят от взаимодействия трех основных факторов: 1) степени поражения слуха; 2) времени возникновения поражения слуха; 3) условий развития ребенка после возникновения поражения слуха. Эта зависимость в общем виде может быть сформулирована таким образом: 1) чем хуже ребенок слышит, тем хуже, при прочих равных условиях, он говорит; 2) чем раньше возникло нарушение слуха, тем тяжелее, при прочих равных условиях, расстройство речи; 3) чем раньше принимаются специальные меры по сохранению или воспитанию нормальной речи, тем лучше, при прочих равных условиях, сохраняется у ребенка речь. Состояние речи у ребенка с дефектом слуха может зависеть также и от динамики развития патологического процесса в органе слуха. В случаях прогрессирующего падения слуха может наблюдаться кажущееся несоответствие между состоянием речи и слухом, т. е. сравнительно небольшое нарушение речевого развития при резко выраженной тугоухости; такое несоответствие объясняется тем, что в периоде становления речи нарушение слуха еще не достигло той степени, которая могла бы вызвать серьезное нарушение развития речи. Следует отметить, что динамика развития речи у детей с нарушениями слуха, так же как и у нормально слышащих, несомненно зависит и от их индивидуальных особенностей. Различают два основных вида слуховой недостаточности — тугоухость и глухоту. Тугоухостью называется такое понижение слуха, при котором возникают затруднения в восприятии речи. Однако восприятие речи при помощи слуха, хотя бы и в специально создаваемых условиях (усиление голоса, приближение говорящего непосредственно к уху, использование звукоусиливающих приборов и т д.), все-таки возможно. При глухоте восприятие речи на слух невозможно, даже и в названных условиях. В соответствии с двумя основными видами слуховой недостаточности выделяют две категории детей со стойкими нарушениями слуховой функции: 1) глухие и 2) слабослышащие (тугоухие). Глухие дети Как уже указывалось, при классификации стойких нарушений слуха у детей необходимо учитывать не только степень поражения слуховой функции, но и состояние речи. В зависимости от состояния речи различают две группы глухих детей: глухие дети без речи (глухонемые) и глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие). Глухие дети без речи (глухонемые) Под глухонемотой понимается такое поражение, при котором имеется, во-первых, врожденная или приобретенная в раннем детском возрасте глухота и, во-вторых, обусловленная ею невозможность овладеть речью без специальных приемов обучения или потеря речи, уже развившейся в той или иной степени к моменту наступления глухоты. Из этого определения видно, что термин «глухонемота» отражает наличие причинной зависимости между отсутствием речи (немотой) и поражением слуха (глухотой): немота есть следствие глухоты. Каких-либо органических поражений речевого аппарата как в периферическом его отделе (т. е. в исполнительных органах речи), так и в центральном (т. е. в слухоречевой и речедвигательной областях мозговой коры) у глухонемых, как правило, не имеется. Они не овладевают речью или теряют начавшую формироваться речь лишь в результате отсутствия слухового восприятия: не слыша речи окружающих и не имея в силу этого возможности подражать ей, ребенок, естественно не может овладеть словесной речью. Если же у него к моменту потери слуха уже был некоторый речевой запас, то при отсутствии специальных педагогических мероприятий этот запас не только не обогащается, но постепенно утрачивается. Отражая причинную связь между отсутствием речи и нарушением слуха, термин «глухонемота» представляет известные удобства для обозначения определенного состояния, возникающего в результате врожденного отсутствия слуха или потери его в раннем возрасте. Однако применение этого термина по отношению к детям («глухонемые дети») требует некоторых оговорок. В то время как глухота является стойким дефектом, обусловленная ею «немота» преодолевается в процессе специального обучения, и глухонемой ребенок, оставаясь глухим, постепенно перестает быть немым и становится глухим говорящим. А между тем термин «глухонемой» фактически применяется и к тем детям (и даже взрослым), которые уже овладели словесной речью и являются по существу только глухими. Такое расширенное применение названия «глухонемой» неправомерно и требует пересмотра. Глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие) К группе позднооглохших относятся дети, потерявшие слух в более позднем возрасте (школьном или дошкольном) и сохранившие в той или иной мере речь, приобретенную ими до возникновения глухоты. Степень сохранности речи у позднооглохших детей находится в зависимости от ряда факторов: от условий роста и развития ребенка, от наличия или отсутствия работы по развитию его речи и от качества этой работы, от наличия или отсутствия у ребенка остатков слуха и от умения использовать эти остатки и т. д. Многочисленные факты показывают, что при отсутствии работы над речью дети, даже сравнительно поздно (в возрасте 4—5 лет) потерявшие слух, к школьному возрасту оказываются без речи. И наоборот, при условии специальной работы над речью последняя не только сохраняется, но и развивается у детей, лишившихся слуха в 2—3-летнем возрасте. Таким образом, возрастная граница между «ранней» глухотой, при которой речь не развивается или теряется, и глухотой «поздней», при которой речь сохраняется, не может быть установлена. Поэтому и сам термин «позднооглохшие дети», хотя и является общепринятым, носит условный характер, так как данную группу детей характеризует не время наступления глухоты, а факт наличия речи при отсутствии слуха. Вопрос о терминологии для обозначения различных форм нарушения слуха и связанных с ними нарушений речевого развития у детей не является таким простым, как это может показаться на первый взгляд. Так, например, уже давно существует стремление заменить термин «глухонемой» термином «глухой». Однако такая замена не может считаться полностью обоснованной, так как название «глухой» не противопоставляет данную группу детей группе позднооглохших, которые также являются глухими, но, как выше указано, представляют совершенно своеобразную группу. Более подходящими являются те предложения, в которых проявляется тенденция отразить в названии дефекта не только характер поражения слуха, но и состояние речи, например, название «глухие дети, сохранившие речь», противопоставляющие эту группу группе детей глухих, без речи. Однако в отношении последней группы остаются в силе те же соображения, которые были высказаны выше. Термин «глухой без речи» является, в сущности, синонимом термина «глухонемой» и, следовательно, имеет те же отрицательные качества, что и последний, так как отсутствие речи является не постоянным, а временным признаком, характеризующим это заболевание. Осложняет вопрос и то обстоятельство, что речь глухонемого, овладевшего ею в результате специального обучения, имеет целый ряд своеобразных особенностей, значительно отличающих ее от речи позднооглохших. • Есть предложение заменить термин «глухонемой» термином «ра-нооглохший», противопоставив тем самым эту группу глухих группе позднооглохших. Однако и это предложение не может считаться удовлетворительным, так как среди глухонемых имеется значительное число детей с врожденной глухотой. Термин «ранооглохшие» подходит лишь для детей с приобретенной глухотой. Кроме того, само деление глухоты на раннюю и позднюю, как уже указывалось, весьма условно. Таким образом, вопрос о терминологии для обозначения различных групп глухих детей пока еще не может считаться окончательно решенным. Состояние слуховой функции у глухих детей. Лишь у небольшого числа глухих детей может быть отмечено полное отсутствие слуха, в частности отсутствие реакции на громкий голос; большинство глухих различают громкий голос, а некоторые из них воспринимают и звук голоса обычной (разговорной) громкости у самой ушной раковины или на небольшом расстоянии от нее. Возможность восприятия громкого или разговорного голоса определяет до известной степени и способность к различению звуков речи. Остатки слуха, характеризующиеся лишь наличием реакции на громкий голос около самого уха, не дают, как правило, возможности различать речевые звуки, слова и фразы. Наличие реакции на голос разговорной силы, хотя бы у самого уха, значительно расширяет возможность различения речевых звуков. Большинство детей данной группы различают 2—3 гласных, отдельные знакомые слова и фразы. С конца прошлого столетия и до самого последнего времени существовала классификация, которая делила глухих на четыре категории: 1) полная глухота; 2) тональный слух; 3) вокальный слух, или слух на гласные; 4) вербальный слух. По этой классификации глухие дети, различающие на слух гласные, выделялись в самостоятельную категорию («вокальный» слух) так же как дети, различающие некоторые слова, выделялись в категорию глухих с «вербальным» слухом. Между тем возможность различения глухими тех или иных элементов речи определяется не наличием какого-то особого «вокального» или «вербального» слуха, а, с одной стороны, объемом и остротой слуховой рецепции, т. е. состоянием тонального слуха, и, с другой стороны, степенью развития словесной речи. Наличие значительных остатков слуха при условии достаточного овладения речью дает глухому возможность узнавать некоторые знакомые слова и фразы по отдельным опорным признакам. Такими признаками могут быть некоторые различаемые фонемы, число слогов, место ударения и т. д. Содержащееся в приведенной классификации глухоты противопоставление «тонального» слуха «вокальному» и «вербальному» в значительной степени являлось результатом несовершенства методики исследования слуха и отсутствия научно обоснованной корреляции между объемом и остротой слуха на тоны, с одной стороны, и различением на слух элементов речи — с другой. При аудиометрическом исследовании глухих детей обнаруживается, что у разных детей остатки слуха неодинаковы как в отношении диапазона воспринимаемых частот, так и в отношении пороговой интенсивности звука. В то время как одни дети воспринимают только самые низкие звуки, другие воспринимают кроме низких также и звуки средней высоты, а некоторые дети слышат и высокие звуки. Что касается интенсивности воспринимаемых звуков, то вследствие высокой степени потери слуха у всех глухих (потеря слуха в речевой зоне обычно превышает 80—85 дБ) расстояние между порогом восприятия и порогом неприятного ощущения у них очень невелико (обычно не превышает 25—30 дБ). Поэтому различие между отдельными глухими в этом отношении выражено сравнительно слабо. Кроме того, между объемом воспринимаемых частот и степенью потери слуха имеется определенное соотношение: по мере расширения диапазона частот отмечается обычно и некоторое понижение величины пороговых интенсивностей воспринимаемых звуков, т. е. улучшение слухового восприятия. Следовательно, возможности, которыми располагают глухие для различения элементов речи, зависят главным образом от диапазона воспринимаемых частот, в связи с чем целесообразно классифицировать остатки слуха у глухих детей именно по этому признаку. По объему воспринимаемых частот можно различить четыре слуховые группы глухих детей, имеющих остатки слуха: · 1 группа — дети, воспринимающие лишь самые низкие частоты(128-256 Гц); · 2 группа — дети, воспринимающие низкие частоты (до 512 Гц); · 3 группа — дети, воспринимающие низкие и средние частоты (до 1024 Гц); · 4 группа — дети, воспринимающие широкий диапазон частот (до 2048 Гц и выше). На рисунке 35 представлены примерные аудиограммы, характеризующие состояние слуха у детей соответствующих слуховых групп  Установление именно таких границ слухового объема диктуется следующими соображениями. Ограничение диапазона слухового восприятия лишь самыми низкими частотами, не превышающими 256 Гц, безусловно, лишает возможности различения каких-либо звуков речи. Включение в слуховой объем частоты 512 Гц уже дает возможность различения некоторых звуков речи, обладающих низкими формантами, например о, у. Расширение слухового объема до 1024 Гц повышает возможность различения речевых звуков, в особенности гласных а, о, у, основные форманты которых находятся в этих пределах. Дальнейшее расширение слухового объема сопровождается и дальнейшим улучшением различения звуков речи. Между частотным объемом слуха, с одной стороны, и восприятием голоса, различением звуков речи, с другой, существует определенная зависимость, в связи с чем отнесение детей к той или иной группе по частотному объему приобретает практическое значение. Из детей, входящих в I группу, лишь немногие реагируют на громкий голос у самого уха, никто из них не различает ни гласных, ни отдельных слов и фраз. Все дети, отнесенные ко IIгруппе, реагируют на громкий голос около уха; некоторые дети из этой группы различают отдельные гласные (а, у), но не различают слов и фраз. Все дети из IIIгруппы реагируют на голос разговорной силы, различают 3—4 гласные, многие из них различают некоторые знакомые слова и фразы. Большинство детей, составляющих IV группу, слышат разговорный голос не только около уха, но и на некотором расстоянии (до 2 м) от уха. Эти дети различают почти все гласные, а также знакомые слова и фразы. Таким образом, по мере расширения частотного объема слуха явно увеличивается и способность к различению голоса и звуков речи, причем из приведенного сопоставления видно, что при наличии восприятия только низких частот (I и IIгруппы) способность к различению звуков речи практически отсутствует. Значение остатков слуха для глухих детей. Наличие тех или иных остатков слуха дает глухим детям возможность непосредственно воспринимать некоторые звуки окружающего мира, что имеет большое значение в развитии их познавательной деятельности. При минимальных остатках слуха (I и частично II группа) дети оказываются в состоянии воспринимать лишь очень интенсивные звуки, возникающие на близком от них расстоянии (гудок паровоза, окрик и т. п.).
При большей остроте слуха и более широком диапазоне воспринимаемых частот (III и IV группы) дети имеют возможность различать сравнительно менее интенсивные и более разнообразные по своей частотной характеристике звуки. Тем самым значительно расширяется возможность восприятия и различения звуков окружающего мира. При известных условиях, обеспечивающих требуемую громкость звука (достаточная интенсивность, не слишком большое расстояние), эти дети оказываются в состоянии различать бой стенных часов, школьный звонок, звуки различных музыкальных инструментов, лай собаки, мычание коровы, мужской и женский голоса, оркестр и пение и т. п. Помимо возможности непосредственного восприятия достаточно интенсивных звуков окружающего мира, наличие остатков слуха помогает глухим детям расширить круг своих представлений за счет некоторых понятий, обозначающих звуковые явления, такие, например, как гром, треск, стук, скрип, звон и т. п. Специальные опыты (М. М. Нудельман) показали, что наличие остатков слуха в значительной степени помогает глухим детям овладевать словами, обозначающими звучащие предметы и звуковые явления, и правильно применять эти слова. Играя известную познавательную роль, слуховое восприятие имеет для глухого и чисто практическое значение, облегчает ему ориентировку в окружающей среде. Достаточно указать на ту роль, которую играют различного рода звуковые сигналы (окрик, гудок паровоза, звонок, звук горна и т. п.), чтобы понять, какую ценность может иметь слуховое восприятие для глухого, обладающего даже сравнительно небольшими, непригодными для восприятия речи, остатками слуха. Нельзя не учитывать и то обстоятельство, что восприятие звуков само по себе может доставлять глухим удовольствие. Многие глухие дети с большой охотой прислушиваются к музыкальным радиопередачам. Следовательно, слуховое восприятие имеет известное значение и в эстетическом воспитании глухих детей. Остатки слуха играют существенную роль при обучении глухих детей звуко-произносительной речи. Прежде всего следует отметить, что при значительных остатках слуха (Ш и IV слуховые группы) глухие обладают возможностью различать на слух некоторые фонемы. Правда, число различаемых фонем очень невелико, так как глухие даже с максимальными остатками слуха могут более или менее уверенно различать лишь гласные фонемы. Что касается различения согласных, то возможности глухих в этом отношении очень ограничены. Без специальных упражнений, направленных на выработку слуховой дифференциации звуков речи, глухие дети, даже имеющие наибольшие остатки слуха (IV группа), определяют лишь принадлежность некоторых согласных к той или иной фонетической группе. Это относится главным образом к таким звукам, как вибранты (р и р'), сонорные (м, м', н, н', л, л'), шипящие (щ, ж, ш, ч), а также некоторые взрывные согласные (п, т, к).
Однако после специальных упражнений, направленных на дифференцирование звуков речи, возможности глухих этой группы в отношении различения согласных несколько расширяются. Относительно возможности восприятия на слух глухими ударения (словесного, фразового и логического) следует указать, что если обращенная к глухому речь достаточно громка и отчетлива (громкий голос у раковины или усиление с помощью аппаратуры), то даже при незначительных остатках слуха (II группа) он может различать ударение. Способность воспринимать гласные в соединении с восприятием словесного ударения позволяет глухому улавливать ритмическую схему или ритмический контур слов, т. е. количество слогов в нем и место ударения. Это в значительной мере облегчает глухому узнавание знакомых слов и фраз. При учете конкретных возможностей использования глухими слухового восприятия для различения элементов речи следует принимать во внимание уровень их речевого и умственного развития. При резко ограниченных слуховых возможностях глухой в процессе восприятия элементов речи опирается на свой предшествующий речевой опыт и работу мышления. Роль речевого опыта заключается в том, что, имея определенный запас слов, владея грамматическими формами языка и его произносительной стороной, глухой получает возможность на основе очень неполных слуховых впечатлений воспроизвести из нескольких возможных вариантов именно те слова и словосочетания, которые были фактически произнесены. Это значительно облегчается наличием определенного смыслового контекста, подсказывающей ситуации, благодаря чему обеспечивается известная направленность восприятия. Физиологической основой воспроизведения слов и словосочетаний по неполным слуховым впечатлениям является, очевидно, наличие достаточно прочно сложившихся речедвигательных стереотипов (именно стереотипов слов и словосочетаний), которые приводятся в действие при поступлении в слуховую область мозговой коры неполных, обрывочных звуковых сигналов. Таким образом, для многих глухих детей слуховое восприятие может прямым или косвенным путем содействовать использованию устного слова в качестве средства общения. Правда, говорить о слуховом восприятии связной речи применительно к глухим не приходится. Однако наблюдения и специальные эксперименты показывают, что при использовании звукоусиливающей аппаратуры слуховое восприятие может для некоторых глухих играть роль подсобного средства, содействующего чтению с губ, т. е. облегчающего понимание обращенной к ним речи. Необходимо отметить и другую, более существенную роль остатков слуха при формировании у глухого ребенка речи как средства общения. Известно, как трудно добиться у глухих детей внятной речи. Правда, используя сохранившиеся у глухого зрительный, кожный идвигательный анализаторы, опытные учителя даже у полностью глухих детей воспитывают в общем достаточно внятную речь. Однако из практики известно также, что произношение детей с остатками слуха выгодно отличается от произношения полностью глухих детей большей внятностью, естественностью и выразительностью. В этом смысле наличие остатков слуха частично сказывается даже в том случае, если учитель и не прибегает к специальным приемам для использования слухового восприятия учащихся в процессе обучения их произношению. Но наблюдения показывают, что при систематическом использовании слухового восприятия в процессе обучения глухих произношению результаты в отношении внятности речи учащихся оказываются еще более значительными. Подводя общие итоги, можно сказать, что слуховое восприятие играет существенную роль как в процессе учебно-воспитательной работы с глухими детьми, обладающими остатками слуха, так и в их практической жизни. Вместе с тем для глухих, обладающих даже наибольшими остатками слуха, слуховое восприятие может играть в процессе обучения лишь подсобную роль и не может быть использовано для самостоятельного накопления хотя бы минимального речевого запаса. Слабослышащие (тугоухие) дети Как было уже указано, тугоухостью называют такое понижение слуха, при котором восприятие речи затруднено, но все же в известных условиях возможно. В соответствии с этим к группе слабослышащих (тугоухих) относятся дети с таким понижением слуха, которое препятствует самостоятельному и полноценному овладению речью, но при котором все же имеется возможность приобретать с помощью слуха хотя бы очень ограниченный речевой запас. Первый из этих признаков, т. е. наличие препятствий к самостоятельному овладению речью, отделяет эту группу детей от нормально слышащих; второй же признак, т. е. наличие возможности, хотя бы и резко ограниченной, расширять с помощью слуха свой речевой запас, отличает слабослышащего ребенка от глухого, который полностью лишен этой возможности. Затруднения в самостоятельном и полноценном овладении речью могут возникать у ребенка уже при наличии понижения слуха на 15—20 дБ. Эту степень потери слуха можно принять в качестве условной границы между нормальным слухом и тугоухостью. Граница между тугоухостью и глухотой, также условная, лежит на уровне 75—80 дБ. Потеря слуха, превышающая этот уровень, исключает возможность самостоятельного приобретения речевого запаса. Под тугоухостью разумеется обычно понижение слуха на оба уха. Наличие нормального слуха на одно ухо даже при полной глухоте на другое ухо у ребенка, владеющего речью, обеспечивает нормальное восприятие речи в обычных условиях, и тугоухости практически не возникает. Однако у маленьких детей в период становления речи понижение слуха на одно ухо, оставшись незамеченным, может повести к задержке и нарушению речевого развития ребенка. Состояние слуховой функции у слабослышащих детей. Тугоухость, т. е. ограничение возможности восприятия на слух звуковой речи, может быть выражена в различной степени — от незначительного нарушения восприятия шепотной речи до резкого ограничения возможности восприятия речи разговорной громкости. Для дифференцированного подхода к обучению детей с недостатками слуха необходима медико-педагогическая классификация тугоухости. Проф. Б. С. Преображенский предложил следующую схему такой классификации (табл. 6). Таблица 6. Медико-психологическая классификация тугоухости (по Б. С. Преображенскому)
Согласно этой схеме, обучению в специальной школе для тугоухих детей подлежат, как правило, дети с тяжелой тугоухостью, которые воспринимают разговорную речь на расстоянии меньше 2 м, а шепотную речь различают на расстоянии меньше 0,5 м либо вовсе не различают. Дети с меньшей степенью тугоухости могут обучаться в нормальной школе, прибегая в случае необходимости к тем или иным подсобным средствам (приближение к учителю, пользование звукоусиливающим аппаратом, чтение с губ). Однако Б. С. Преображенский, предложив эту схему, одновременно справедливо указывал, что на основании одного лишь акустического исследования нельзя определить возможность обучения в школе ребенка того или иного типа. Необходимо учитывать: индивидуальную приспособляемость к дефекту слуха (способность заполнять выпадения в воспринимаемой речи); умение считывать с губ и состояние речи. В школы для слабослышащих и позднооглохших детей направляют детей, различающих речь (слова и фразы) обычной разговорной громкости на расстоянии не более 2 м от уха и страдающих вследствие недостаточности слуха нарушениями речи в различной степени. Детей, слышащих речь на расстоянии более 2 м, но имеющих значительное нарушение речевого развития, связанное с тугоухостью, и не могущих поэтому обучаться в массовой школе, также направляют в школу для слабослышащих. Следовательно, основным критерием для зачисления ребенка в специальную школу является не степень понижения слуха, а состояние речи. Дети с резкой тугоухостью и даже глухие в ряде случаев успешно обучаются в массовой школе, если они сохранили в полном объеме речь; с другой стороны, дети даже с небольшой степенью тугоухости вынуждены иногда обучаться в школе для слабослышащих, если в силу неблагоприятных условий у них нарушилось речевое развитие. В школе для слабослышащих детей организуются два отделения. В первое отделение направляются слабослышащие дети, владеющие разговорной речью хотя бы с отдельными недостатками в форме, например, дефектов произношения, небольшого аграмматизма. Во втором отделении обучаются дети с глубоким недоразвитием речи (резкое ограничение словарного запаса, искаженное произношение, резко выраженный аграмматизм). Уровень речевой недостаточности у слабослышащего ребенка зависит, несомненно, от степени поражения слуховой функции. Однако весьма существенную роль играют и другие факторы, в первую очередь фактор времени. Нарушение слуха, даже не резко выраженное, но возникшее в раннем возрасте (до 3 лет), т. е. в доречевом периоде или в начальном периода формирования речи, может повести к значительным отклонениям в речевом развитии ребенка. На степень речевой недостаточности влияют также условия развития слабослышащего ребенка. Если нарушение слуха своевременно распознается и принимаются специальные меры по воспитанию у ребенка правильной речи, то даже при значительной и рано возникшей тугоухости ребенок ко времени поступления в школу может владеть разговорной речью. И наоборот, в тех случаях, когда нарушение слуха не распознается или игнорируется окружающими, т. е. при отсутствии активного воздействия на речевое развитие ребенка, а также в случаях неблагоприятного речевого окружения (например, в семьях глухонемых), речь у ребенка может оказаться резко недоразвитой даже и при сравнительно небольшом понижении слуха. Таким образом, при дифференциации слабослышащих детей внутри специальной школы учитывается не степень нарушения слуха, а степень речевой недостаточности. Как в первом, так и во втором отделении школы для слабослышащих имеются дети с различным состоянием слуха. В зависимости от степени потери слуха в области так называемого речевого диапазона (от 500 до 4000 Гц), наиболее важного для восприятия речи, слабослышащие дети могут быть отнесены к одной из следующих степеней тугоухости (по Л. В. Нейману): I степень тугоухости — потеря слуха в речевом диапазоне не превышает 50 дБ; II степень тугоухости — потеря в речевом диапазоне от 50 до 70 дБ; III степень тугоухости — потеря слуха в речевом диапазоне превышает 70 дБ (в среднем равна 75—80 дБ). На рис. 36 представлены аудиограммы слабослышащих детей с разной степенью тугоухости.  Основанием к выделению таких именно границ для степени тугоухости служат следующие соображения: при потере слуха, не превышающей 50 дБ, возможно разборчивое восприятие речи разговорной громкости на расстоянии более 1 м, т. е. речевое общение вполне доступно; при потере слуха от 50 до 70 дБ речь разговорной громкости воспринимается лишь на расстоянии менее 1 м, т. е. речевое общение в значительной степени затруднено; при потере слуха, превышающей 70 дБ, речь разговорной громкости становится неразборчивой даже у самого уха, и общение может осуществляться лишь при помощи голоса повышенной громкости. Деление слабослышащих детей на группы в зависимости от объема воспринимаемых частот, как это было сделано в отношении глухих детей, не имеет смысла, так как большинство слабослышащих воспринимают широкий диапазон частот — до 4000 Гц и выше. Определяя степень тугоухости, мы тем самым определяем возможности, которыми располагает слабослышащий ребенок для восприятия разговорной речи. При оценке этих возможностей следует иметь в виду, что даже сравнительно небольшая степень понижения слуха очень заметно отражается на восприятии звуков речи. Так, например, дети с тугоухостью I степени (потеря слуха до 50 дБ) различают не больше 75% согласных, произнесенных голосом разговорной силы около уха. При удалении на незначительное расстояние от уха (0,5 м) восприятие согласных резко ухудшается (60%), а на расстоянии 2 м эти дети различают не более 40% согласных. Слабослышащие дети даже с наименьшей потерей слуха (до 25 дБ) испытывают заметные затруднения в восприятии согласных звуков уже на самом близком расстоянии (около уха), а на расстоянии 2 м они различают не более 2/3 согласных, произнесенных голосом разговорной громкости. В этих случаях восприятие речи осуществляется лишь благодаря тому, что ребенок, полностью владеющий речью, обладает возможностью дополнять недостающие звенья посредством подстановки по смыслу. Необходимо, кроме того, учитывать, что не только восприятие связной речи, но и различение ее элементов, в частности звуков речи, находясь в прямой зависимости от степени поражения слуховой функции, стоит в то же время в связи с уровнем речевого развития. Специальные исследования (Л. В. Нейман) показали, что учащиеся II отделения школ для слабослышащих детей, как правило, хуже различают элементы речи (фонемы и слова) по сравнению с учащимися I отделения даже при одинаковом состоянии тонального слуха, т. е. учащиеся II отделения в меньшей степени используют свои слуховые возможности для различения элементов речи, чем учащиеся I отделения, что стоит в прямой связи с более низким уровнем их речевого развития. Значение слухового восприятия для слабослышащих детей. Естественно, что остаточная слуховая функция, занимающая у слабослышащих больший объем, чем у глухих, имеет для них и большее значение. Роль слухового восприятия в развитии познавательной деятельности слабослышащего ребенка, в обогащении его представлений о предметах и явлениях окружающего мира оказывается весьма существенной. Что касается роли слуха в овладении речью, то эта роль у слабослышащих детей принципиально иная, чем у глухих, так как слабослышащий ребенок имеет возможность приобретать с помощью слуха тот или иной речевой запас, в то время как глухой ребенок полностью лишен этой возможности. Слуховое восприятие может быть широко использовано в учебно-воспитательной работе со слабослышащими детьми. В специальных опытах слабослышащим учащимся было предложено написать под диктовку ряд фраз, причем в одной серии опытов фразы воспринимались только на слух (с использованием звукоусиливающей аппаратуры), в другой — только зрительно (посредством чтения с губ), в третьей — слухозрительно. Сравнительные результаты чисто зрительного и чисто слухового восприятия у детей с различной степенью тугоухости оказались разными. При менее значительной тугоухости дети лучше воспринимали фразы на слух, чем по чтению с губ. При более значительной тугоухости, наоборот, слуховое восприятие уступало зрительному. Важно, однако, отметить, что даже у детей с самой тяжелой тугоухостью наилучший результат достигался при комплексном слухозрительном восприятии речевого материала. Что касается детей, имеющих сравнительно небольшое понижение слуха (I и частично II степени тугоухости) и достаточно хорошо развитую речь, то они оказываются способными к речевому общению с окружающими. 5.3. Основные профилактические и лечебные мероприятия при нарушениях слуха у детейВ подавляющем большинстве случаев глухота и тугоухость являются стойкими последствиями перенесенных заболеваний или врожденных дефектов слухового органа. При таких законченных патологических процессах, особенно в тех случаях, когда в результате этих процессов происходит гибель нервных элементов слухового органа, лечебные мероприятия оказываются малоэффективными. Педагогические мероприятия и звукоусиливающие приборы также лишь отчасти компенсируют дефект слуха. Поэтому в борьбе с глухотой и тугоухостью наиболее продуктивными оказываются меры, направленные на предупреждение и устранение причин, вызывающих появление глухоты или тугоухости. Профилактическое направление является характерным для отечественной медицины. Важную роль играют здесь мероприятия, направленные на охрану здоровья женщины во время беременности: предоставление отпуска в последний период беременности, сеть женских консультаций и др. Наиболее частой причиной приобретенной глухоты и тугоухости является перенесенное инфекционное заболевание. Большие успехи в борьбе с инфекционными болезнями, достигнутые благодаря применению вакцин, противовирусных препаратов и мощных антибиотиков, играют тем самым большую роль и в предупреждении осложнений со стороны органа слуха. Немаловажное значение в предупреждении приобретенной глухоты и тугоухости имеют меры личной профилактики. Их следует применять с момента рождения ребенка. Помимо соблюдения общих гигиенических правил ухода за ребенком особое внимание необходимо обращать на то, чтобы ребенок нормально дышал через нос. У детей раннего возраста часто бывает насморк, который может повести к воспалению среднего уха. Поэтому насморк у ребенка нельзя оставлять без внимания — следует сразу же обращаться к специалисту-отоларингологу, который назначит соответствующее лечение. Правильное дыхание через нос имеет большое значение для сохранения нормального слуха. Любое заболевание носа и носоглотки может повести к нарушению проходимости евстахиевых труб, что служит частой причиной понижения слуха. Попаданию инфекции из носа и носоглотки в евстахиеву трубу нередко способствует неправильное сморкание. При насморке нельзя сильно сморкаться. Сморкание сразу обеими ноздрями при всех условиях категорически запрещается: при таком сморкании инфицированная носовая слизь проталкивается в евстахиеву трубу, в результате чего создаются условия для развития катара евстахиевой трубы и среднего уха. При попеременном очищении сначала одной, затем другой половины носа путем зажатия то одной, то другой ноздри опасность попадания слизи в евстахиеву трубу уменьшается. Особую опасность для слуха представляют аденоидные разращения в носоглотке. Они являются частой причиной хронического насморка и хронического катара среднего уха, который нередко ведет к прогрессирующему падению слуха. Понижение слуха, начинаясь с легкой, вначале незаметной для окружающих степени, доходит до резкой тугоухости, а иногда и почти полной глухоты, так как воспалительные процессы в среднем ухе могут повести к изменениям во внутреннем ухе. Единственным правильным методом лечения аденоидных разращений, препятствующих носовому дыханию, является их удаление. Эта несложная операция возвращает ребенку правильное носовое дыхание и способствует восстановлению у него нормального слуха. Нарушение носового дыхания может возникнуть не только в результате аденоидных разращений, но и вследствие любых препятствий в носу (носовые полипы, увеличение носовых раковин, искривление носовой перегородки и пр.). Все эти препятствия также должны быть устранены (обычно посредством операции) врачом-специалистом. При развившемся остром воспалении среднего уха большое профилактическое значение в смысле предупреждения последующих осложнений, и в частности развития стойкой тугоухости, имеет своевременный прокол, или парацентез, барабанной перепонки. Многие родители ошибочно полагают, что эта операция приводит к потере слуха. Необходимо разъяснять, что парацентез не только не может повредить слух, но, напротив, устраняет возможность развития последующей тугоухости и предупреждает тяжелые, опасные для жизни осложнения. Хотя при глухоте и тугоухости в слуховом органе имеются, как правило, стойкие изменения, все же значительное число глухих и в особенности тугоухих людей нуждаются в специальном лечении. Сюда относятся прежде всего те из них, у которых нарушение слуха связано в основном с поражением среднего уха. Во многих случаях заболевания среднего уха обусловлены хроническими процессами в носу и в носоглотке. Эти процессы обычно поддаются лечению, и нередко вместе с их излечением достигается также улучшение слуха. При хронических катарах среднего уха применяется целый ряд лечебных мер, к числу которых относятся различные физиотерапевтические процедуры (диатермия, токи ультравысокой частоты, ультрафиолетовое лазерное облучение и пр.), а также продувание ушей, пневматический массаж барабанной перепонки и пр. Особенно тщательного лечения и ухода требует хроническое гнойное воспаление среднего уха (хронический гнойный средний отит). Лечение назначает врач. Если больной взрослый, то он сам, а если это ребенок, то его родственники или воспитатели (в интернатных детских учреждениях — медицинская сестра) должны организовать правильный уход за ушами. Во избежание скопления в ушах гноя его следует удалять несколько раз в день (в зависимости от количества гноя). Удаление гноя производится при помощи ваты, навернутой в виде кисточки на проволочный зонд с нарезкой. Конец ватной кисточки должен быть пушистым, так как гной плохо впитывается плотно свернутой ватой. Ушная раковина оттягивается кзади и кверху (у маленьких детей — кзади и книзу), зонд с ватной кисточкой вводится в слуховой проход на глубину примерно 2—2,5 см, считая от козелка. При осторожном продвижении зонда вглубь до ощущения легкого сопротивления в глубине эта манипуляция совершенно безопасна и безболезненна. Пропитанную гноем вату извлекают из уха, заменяют чистой и повторяют эту процедуру до тех пор, пока извлекаемая из уха вата не окажется сухой. Использованную вату нужно снимать, предварительно обернув ее чистой ватой или кусочком марли. Иногда прекращение гноетечения достигается одним лишь тщательно проводимым туалетом уха. Если врачом назначено лечение в виде ушных капель, то вливание их в ухо производится лишь после предварительной очистки уха по вышеописанному способу. Вливать капли в ухо, не очищенное от гноя, бесполезно, так как гной не пропускает лекарство внутрь и мешает его действию. Все капли впускаются в ухо в теплом виде, потому что холодная жидкость может вызвать головокружение, а иногда тошноту и рвоту вследствие раздражения полукружных каналов. Подогревать капли лучше всего путем погружения бутылочки с лекарством на несколько минут в горячую воду. Больной укладывается на бок больным ухом кверху. Назначенное количество капель впускается в ухо из пипетки или накапывается из пузырька в слегка подогретую чайную ложечку, а затем из ложечки вливается в ухо. После вливания капель рекомендуется слегка нажать 2—3 раза на козелок, чтобы капли прошли внутрь. Лекарство надо оставить в ухе на 10—15 минут, после чего ухо вновь протереть насухо. В ряде случаев при хроническом воспалении среднего уха назначают систематические промывания ушей дезинфицирующими растворами. Такие промывания производятся с помощью обыкновенного резинового баллона (спринцовки); во избежание раздражения полукружных каналов раствор должен быть теплым (35—36°), а струя жидкости не должна быть сильной. После промывания необходимо тщательно осушить уши. Постоянное ношение ваты в ушах может быть рекомендовано лишь при наличии обильных гнойных выделений. При скудном выделении гноя и при наличии сухого прободения барабанной перепонки вкладывать в уши вату следует лишь перед выходом на улицу в холодную, сырую погоду или при наличии в воздухе пыли, в остальное же время уши должны быть открыты для доступа воздуха. Затыкание ватой здоровых ушей, практикуемое иногда с целью профилактики простуды, никакой пользы не приносит. Наоборот, не вызванное необходимостью согревание ушей ведет к тому, что они становятся особо чувствительными к охлаждению. При лечении хронического гнойного среднего отита необходимо обращать внимание и на общее состояние организма. Местное лечение ушей и носа должно сочетаться с правильным режимом, достаточным пребыванием на свежем воздухе, закаливанием организма, занятиями физкультурой и т. п. Все эти мероприятия нередко приводят к полному прекращению гноетечения даже при хроническом процессе, имеющем давность в несколько лет. Следует, однако, еще раз напомнить, что попадание загрязненной воды в ухо, а также неправильное сморкание при насморке могут вновь вызвать обострение заглохшего воспалительного процесса в среднем ухе. Лечение при глухоте и тугоухости, возникшей в результате поражения нервных элементов внутреннего уха или слухового нерва, может иногда оказаться эффективным, если оно начато в раннем периоде болезни, когда еще не успели появиться необратимые изменения в нервной ткани. Однако, к сожалению, в большинстве случаев такие изменения наступают очень быстро, и позже применяемые средства (медикаментозное лечение, физиотерапия, тканевая терапия и пр.) оказываются малоуспешными. Скромные успехи в лечении нервной глухоты и тугоухости подчеркивают особое значение профилактических мероприятий. В последнее время в арсенале лечения абсолютно глухих больных появился новый метод, получивший название кохлеарная имплантация. По существу здесь речь идет об истинном протезировании воспринимающего аппарата (спирального органа) погибшей улитки с помощью компьютерной техники. Однако, поскольку улитка находится во внутреннем ухе и удалить ее нельзя, в ее лестницы (вестибулярную и тимпанальную) вводят тончайшие электроды, а сам процесс кодирования речи происходит во внешнем преобразователе (процессоре), который глухой пациент носит в кармане (рис. 37). Операция пока является очень сложной, а кохлеарный имплант — дорогостоящим. Тем не менее в мире уже прооперированы тысячи больных. В России также сделано несколько десятков операций. Показаниями к хирургическому вмешательству является стойкая полная глухота в течение нескольких лет, которая не поддается медикаментозному и другому лечению. Если у больного с помощью слухового аппарата достигается разборчивость речи, операцию лучше не делать. Возраст не является ограничением, кохлеарную имплантацию возможно проводить ребенку уже в два года. После операции необходимо длительное обучение сурдопедагогом по специальной программе. Лучшие результаты достигаются у поздно-оглохших, а также владеющих зрительным восприятием речи.  Рис. 37. Кохлеарная имплантация (детали протеза) Противопоказаниями к кохлеарной имплантации являются поражение слуховых путей и ядер мозга, а также корковые нарушения. Существуют и местные противопоказания, например гнойный или слипчивый процесс в ухе, заращение лестниц улитки, вестибулярные расстройства и т. п. Все они выявляются при детальном обследовании в клинике. Таким образом, перспективы лечения при тугоухости, связанной с болезнями среднего уха и возникшей в результате поражения внутреннего уха или слухового нерва, оказываются различными. В связи с этим большое значение приобретает установление правильного диагноза. В деле предупреждения и правильного, своевременного лечения ушных заболеваний у детей велика роль учителя и воспитателя. Педагоги и воспитатели должны владеть необходимым запасом знаний о проявлениях важнейших заболеваний уха и возможностях, которыми располагает медицина для их лечения. Эти знания нужны и педагогу и воспитателю, чтобы: вовремя направить ребенка к врачу-специалисту; содействовать распространению среди родителей и вообще среди населения правильных взглядов на лечение глухоты и тугоухости; помогать врачу-специалисту в проведении лечебных и профилактических мероприятий. | ||||||||||||||||||||||||||||||