httprep.bsmu.bybitstreamhandleBSMU224Обтурация20корневых20канало. Учебнометодическое пособие для курса по выбору студента Минск бгму 2014 2 удк 616. 314. 163085(075. 8) Ббк 56. 6 я73 К14
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Л. А. К АЗЕКО , Н. Ю. Ф АДЕЕВА ОБТУРАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ Учебно-методическое пособие для курса по выбору студента Минск БГМУ 2014 2 УДК 616.314.163-085(075.8) ББК 56.6 я73 К14 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 19.06.2013 г., протокол № 10 Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. Н. М. Полонейчик; канд. мед. наук, доц. Л. Г. Борисенко Казеко, Л. А. К14 Обтурация корневых каналов зубов : учеб.-метод. пособие для курса по выбо- ру студента / Л. А. Казеко, Н. Ю. Фадеева. – Минск : БГМУ, 2014. – 31 с. ISBN 978-985-528-980-8. Рассматриваются различные методы обтурации корневых каналов зубов, их преимущества и недостатки, требования к корневым герметикам. Материал базируется на имеющихся в отечест- венной и зарубежной литературе современных представлениях о данной проблеме. Предназначено для студентов 3–5-го курсов стоматологического факультета к занятиям для курса по выбору «Современные подходы в реставрационной терапии и клинической эндодонтии». УДК 616.314.163-085(075.8) ББК 56.6 я73 ISBN 978-985-528-980-8 © Казеко Л. А., Фадеева Н. Ю., 2014 © УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2014 3 ВВЕДЕНИЕ В 1924 г. Hatton сказал, что, возможно, в лечении зубов и хирургиче- ской стоматологии нет такой манипуляции, где бы так много зависело от строгого соответствия высоким идеалам, как при пломбировании корне- вых каналов. Несмотря на постоянное развитие технических средств для обтура- ции корневых каналов, в основе современных методов лежит использова- ние гуттаперчи и силера для надежной трехмерной обтурации очищенно- го и сформированного пространства корневого канала. Современные исследования в области анатомии системы корневых каналов зубов показывают несостоятельность большинства методов плом- бирования из-за невозможности достичь трехмерной обтурации. В международных стандартах эндодонтического лечения содержатся следующие требования: – трехмерная обтурация корневого канала должна быть выполнена как можно ближе к дентиноцементному соединению без перепломбиров- ки или недопломбировки доступного обзору канала; – для адекватной обтурации совместно с основным пломбировочным материалом необходимо использовать минимальное количество биосо- вместимого силера. Применение параформальдегидсодержащих материалов для пломби- рования корневых каналов не удовлетворяет стандартам эндодонтическо- го лечения. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ К материалам для обтурации корневых каналов относятся следующие: 1. Филлеры — твердые наполнители: а) гуттаперча. Слова A. Hill «С точки зрения удобства, универсально- сти и безопасности она бесподобна» (1848) актуальны и в настоящее вре- мя. Гуттаперча существует в нескольких формах: – двух кристаллических (альфа при температуре 37 ºС и бета при 44–60 ºС): – аморфной растопленной; б) штифты: – титановые; – серебряные; – золотые. 2. Силеры — фиксирующие цементы. Серебряные штифты в качестве наполнителя корневых каналов ис- пользуются около 50 лет. Недостатками, препятствующими их примене- 4 нию, являются коррозия в жидких средах, изменение цвета зуба после об- турации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушеч- ного отверстия (круглое сечение почти никогда не встречается в естествен- ных каналах). Титановые штифты как обтурирующий материал для корне- вых каналов предложены около 20 лет назад. Они не подвергаются коррозии, однако им присущи все основные недостатки серебряных штиф- тов. В настоящее время титановые штифты практически не используются. Требования к обтурирующим материалам были сформулированы Grossman (1940) и практически не изменились. К ним относятся: – адгезия к стенкам канала; – легкость введения в канал; – обеспечение достаточной герметизации основного канала и его от- ветвлений; – рентгеноконтрастность; – отсутствие усадки после отверждения; – достаточно мелкий размер частиц наполнителя; – отсутствие окрашивания тканей зуба; – бактериостатичность; – медленное затвердевание; – нерастворимость в тканевых жидкостях; – биосовместимость, отсутствие раздражающих свойств; – неспособность провоцировать иммунный ответ; – отсутствие мутагенных свойств; – легкость выведения из канала. Силеры на основе гидроксида кальция оказывают остеогенный эф- фект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование «цементной пробки», они лишены раздражающих свойств цинкоксидэв- генольных цементов и обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях. К ним относятся: CRCS (calcibiotic root canal sealer), который нестоек во влажной среде; SealApex (Kerr), расширяющийся при затвер- девании; Apexit (Vivadent). К силерам на основе полимеров и смол можно отнести АН-26 и АН Plus (на основе бифенол-А-эпоксигексаметилентетрамина с включением порошкообразного серебра), ThermaSeal, TopSeal. Производное поликето- на Diaket (3M ESPE, Германия) быстро твердеет (около 7 мин), образует нерастворимые в воде комплексы и сохраняет герметичность корневой пломбы; в связи с высокой конечной твердостью распломбировка канала в случае необходимости затруднена. Состав большинства существующих цинкоксидсодержащих силеров основан на формуле Rickert (окись цинка — 42 %, стабелитовая смола — 27 %, субкарбонат висмута — 15 %, сульфат бария — 15 %, борат натрия 5 безводный — 1 % (для увеличения времени затвердевания), эвгенол). Tub- liSeal, Wach’s Cement, RC2B, Spad быстро твердеют в полости зуба под воздействием влаги и температуры, но вымываются из каналов. Цинкоксидсодержащие силеры с медикаментозными добавками, напри- мер N2 (Hager & Werken, Германия), Endomethasone N (PharmaDental, Германия), Cortisomol (Satelec, Франция), не отвечают биологическим требованиям современной эндодонтии. Иономерные цементы Ketac-Endo (3M Espe, Германия), Endion (Voco, Германия) обладают хорошей биосовместимостью и высокой плотностью, но легко впитывают воду, что может вызывать микроподтекание в облас- ти краев корневой пломбы; высокая конечная твердость затрудняет рас- пломбировку корневых каналов. Силер на основе метилметакрилата Hydron (Hydron, Канада) облада- ет высокой цитотоксичностью, частично резорбируется, дает усадку в су- хой среде, что уменьшает герметичность корневой пломбы. В настоящее время данный силер не рекомендуется для использования. Производные полидиметилсилоксана RSA-RoeckoSeal (Roecko, Гер- мания), GuttaFlow (Coltene/Whaledent, Швейцария) являются материалами на основе А-силикона (силикона, полученного реакцией ступенчатой по- лимеризации). В их состав входят крупинки гуттаперчи, наночастички се- ребра. Материал представляет собой комбинацию силера и гуттаперчи и выпускается в капсулах, апплицируемых при помощи специального пис- толета. Силер на основе гуттаперчи Kloroperka N-O (N-O Therapeutics, Нор- вегия) содержит органические растворители (эвкалиптовое масло, хлоро- форм, ксилол). Цитотоксические свойства хлороформа и ксилола рас- сматриваются как критические, а летучесть составных частей материала вызывает нарушение герметичности корневой пломбы. Силер на основе полиэфиров EndoRez представляет собой композит- ный материал двойного отверждения на основе UDMA, он может исполь- зоваться без праймера. Ширина краевого зазора при пломбировании En- doRez вдвое превышает таковую при пломбировании с помощью АН Plus. При сравнении показателей адгезии к стенкам канала среди материалов EndoRez, Diaket и AH-26 лучшие результаты получены у AH-26. Анти- бактериальные свойства у EndoRez отсутствуют. Epiphany/Resilon представляет собой цемент для адгезивной фикса- ции. EpiphanySealer является пластмассой двойного отверждения с добав- лением гидроксида кальция, обеспечивающего за счет смещения показа- теля рН до 11 бактериостатическое действие материла. Полимеризация без воздействия света завершается через 25 мин. При этом показатель рН остается нейтральным. Во влажной среде за счет высвобождения гидро- 6 ксид-ионов и ионов кальция рН снова может увеличиваться. Силер явля- ется бондинговым материалом для штифтов. Перед обтурацией корневого канала обязательным условием является удаление смазанного слоя дентина, образующегося в результате препари- рования, и строгое соблюдение протокола ирригации для очищения ден- тинных канальцев. МЕТОДЫ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Существуют следующие методы обтурации корневых каналов: 1) холодными гуттаперчевыми штифтами: – метод одного штифта (не может применяться в клинике, поскольку результат не соответствует критериям качества обтурации); – латеральная конденсация (уплотнение) гуттаперчи и ее модификации; 2) химически пластифицированной холодной гуттаперчей с приме- нением специальных масел и растворителей; 3) разогретой гуттаперчей: – вертикальная конденсация (уплотнение) гуттаперчи; – обтурация фрагментированной гуттаперчей; – латерально-вертикальная конденсация (уплотнение); – термомеханическое уплотнение и использование гутта-конденсора; – ультразвуковая пластификация гуттаперчи; 4) термопластифицированной гуттаперчей: – инъекция шприцем или применение системы Ultrafil; – использование двухфазной гуттаперчи; – обтурация адгезивными материалами. В 6-м издании «Словаря современной терминологии в эндодонтии» (The Glossary-Contemporary Terminology for Endodontics) подчеркнута ак- туальность использования термина «уплотнение» применительно к тех- нике обтурации; термин «конденсация», согласно толкованию словаря, более применим к жидкости или газу. ЛАТЕРАЛЬНАЯ КОНДЕНСАЦИЯ (УПЛОТНЕНИЕ) ГУТТАПЕРЧИ Латеральная конденсация (уплотнение) предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термиче- ского размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттапер- чи, возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с не- возможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. 7 Для выполнения метода необходимо: 1. Выбрать и припасовать в канале спредер таким образом, чтобы он входил в канал на полную рабочую длину или же располагался на рас- стоянии 0,5 мм от апикального упора (рис. 1, а, б). 2. В соответствии с размерами последнего К-файла, входящего в ка- нал до апикального упора (апикального мастер-файла), выбрать размер стандартного или индивидуализированного гуттаперчевого штифта (мас- тер-штифта — .02, .04, .06 и .08). 3. Припасовать штифт таким образом, чтобы он входил в канал на полную рабочую длину, максимально заполняя при этом апикальные 1–3 мм канала (ощущение плотного прилегания или заклинивания в кана- ле) (рис. 1, в). а б в г д е ж з Рис. 1. Латеральная конденсация (уплотнение) гуттаперчи: а — сформированный корневой канал; б — припасовка спредера на полную рабочую длину; в — припасовка мастер-штифта на полную рабочую длину; г — введение спре- дера в канал вдоль мастер-штифта на полную длину для конденсации апикальной части штифта и герметичной изоляции верхушки корня; д, е — введение дополнительных штифтов в канал и уплотнение гуттаперчи в апикальном и латеральном направлениях; ж, з — завершенное уплотнение 8 4. Выполнить рентгенологическое исследование для уточнения по- ложения мастер-штифта в канале. 5. Покрыть апикальную часть мастер-штифта корневым герметиком и ввести штифт в канал на полную рабочую длину. 6. Ввести в канал рядом с мастер-штифтом металлический спредер и уплотнить гуттаперчу в апикальном и латеральном направлениях, одно- временно с этим создавая рядом с мастер-штифтом свободное простран- ство (рис. 1, г). 7. Пространство, созданное спредером, заполнить нестандартизован- ным вспомогательным штифтом (рис. 1, д). 8. Повторять процедуру до тех пор, пока спредер не будет входить в апикальные две трети канала (рис. 1, е). 9. Гуттаперчу в коронковой части канала срезать разогретым инстру- ментом на уровне устья, после чего с помощью большого плаггера в ко- ронковой части ее уплотнить. Хорошее заполнение апикальной части канала наблюдается в тех случаях, когда спредер погружается на полную рабочую длину. Уплотне- ние материала, проведенное подобным образом (рис. 1, ж, з), обусловли- вает качественную обтурацию корневых каналов. Особенности латерального уплотнения гуттаперчи следующие: 1. Дополнительные штифты (за исключением мастер-штифта) долж- ны соответствовать по размеру спредеру или иметь несколько меньший диаметр. 2. Штифт желательно откалибровать с помощью специальных калиб- ровочных линеек. Для коррекции штифта проводят: – визуальный тест: сжимая бранши пинцета, отмечают длину штиф- та, при введении его в канал следует убедиться, что он устанавливается именно на указанной длине; – тактильный тест: необходимо применить определенное усилие во время введения и выведения штифта при его правильном подборе; – рентгенологический тест. 3. Тонкие хрупкие кончики гуттаперчевых штифтов срезаются. 4. Для сохранения округлой формы мастер-штифта срезание его апи- кальной части выполняется на стекле с помощью скальпеля. 5. Перед введением в корневой канал и уплотнением материала спре- дер необходимо очистить спиртом. 6. Для контроля глубины погружения в канал на спредер устанавли- вается стопер. 7. Конусность спредера должна быть меньше, чем конусность самого корневого канала. 8. Для того чтобы убедиться, что спредер беспрепятственно погружа- ется в канал на необходимую глубину, не контактируя при этом с дентин- 9 ными стенками, перед обтурацией инструмент припасовывается в канале, а при необходимости изгибается (в случае использования стального инст- румента). Никель-титановые спредеры, несомненно, характеризуются лучшим прохождением, особенно в искривленных каналах. 9. Спредер должен быть достаточно длинным для того, чтобы дохо- дить до апикального упора. 10. Не следует использовать спредеры с зазубренными и искривлен- ными вершинами. 11. Во избежание смещения пломбировочного материала при выве- дении спредера из канала необходимо высвобождать его только после то- го, как он будет располагаться там свободно. 12. Корневой герметик должен покрывать тонким слоем поверхность каждого следующего штифта; для равномерного распределения герметика в канале может потребоваться предварительное его введение с помощью ультразвукового инструмента. 13. Необходимо избегать заклинивания спредера в канале. Выбор мастер-штифта для обтурации каналов методом латераль- ной конденсации (уплотнения). Если инструментальная обработка кана- ла выполнялась ручными пилящими инструментами при минимальной конусности канала, то лучше всего будут соответствовать штифты .02 или чуть больше. Очистка и формирование каналов выполняется по методике step-back или с использованием различных ее модификаций. Выбор мастер- штифта конусностью .02 позволяет получить достаточно места вокруг штифта для корневого герметика, а также для введения спредера на рас- стояние 1 мм или даже меньше от апикального упора. При планировании выполнения латеральной конденсации (уплотнения) на полную рабочую длину канала использовать штифты конусностью .04 не рекомендуется. При инструментальной обработке канала ручными ротационными инструментами конусность канала может быть различной. Очистка и формирование канала в этом случае обычно выполняется методом crown- down. Мастер-штифт должен соответствовать размерам последнего инст- румента, введенного в канал на полную рабочую длину. Может быть ис- пользован штифт конусностью от .04 до .08 и даже .10 либо нестандарти- зованный штифт (например, тонко-средний, средний), который обрезается таким образом, чтобы он соответствовал длине и конусности сформиро- ванного канала. В случае обработки канала машинными ротационными инструмен- тами конусность также может варьировать, в связи с чем при подборе штифта следует придерживаться приведенных выше правил. Для определения диаметра нестандартизованных штифтов с целью более точного заполнения апикальной части канала используется стан- дартизованная металлическая линейка. 10 Принципиальным при выборе штифта является следующее: – при введении штифта на полную рабочую длину он должен слегка заклинивать в канале; – вдоль штифта должно оставаться место для введения спредера в процессе уплотнения; – корневой герметик и гуттаперча адаптируются спредером к сфор- мированной апикальной части канала. При соответствующих мануальных навыках данная методика позво- ляет добиться прекрасных результатов. Однако процедура латерального уплотнения гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться до- вольно сложной. Иногда при недостаточном владении методом апикаль- ная часть заполняется, в основном, корневым герметиком, который по- степенно разрушается под действием тканевой жидкости, и со временем нарушается герметичность обтурации апекса. Существуют различные вариации латерального уплотнения гуттапер- чи. Иногда после проведения данной процедуры практикуют впрыскивание расплавленной гуттаперчи с последующей вертикальной конденсацией для заполнения пустот между штифтами. Встречается также методика теплой латеральной конденсации гуттаперчи, заключающаяся в том, что после обычного введения главного и нескольких дополнительных штифтов и латеральной конденсации в канал вводится разогретая часть нагревающе- го плаггера, которая затем поворачивается на 45º и удаляется, после чего осуществляется стандартная конденсация холодным спредером. Такая манипуляция производится с каждым дополнительным штифтом до пол- ной обтурации корневого канала. |