httprep.bsmu.bybitstreamhandleBSMU224Обтурация20корневых20канало. Учебнометодическое пособие для курса по выбору студента Минск бгму 2014 2 удк 616. 314. 163085(075. 8) Ббк 56. 6 я73 К14
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
ДВУХЭТАПНАЯ МЕТОДИКА И ДРУГИЕ ТЕХНИКИ Иногда эндодонтическое лечение выполняется в особенных клиниче- ских ситуациях, требующих модификации традиционных методов плом- бирования. Примером такой ситуации может быть разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. В данном случае методом выбора является двухэтапная техника обтурации. В зубах с разделяющимся каналом (рис. 7) каждый из каналов обра- батывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится об- турация второго апикального и основного каналов традиционным мето- дом (рис. 8). Рис. 7. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти, в котором корневой канал разде- ляется в апикальной части корня Рис. 8. Обтурация при разделении каналов в апикальной части корня Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутрен- ней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной 22 конденсации размягченной гуттаперчи (рис. 9, 10). Это позволяет избе- жать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. Рис. 9. Обтурация каналов в зубах с внутренней резорбцией корня Рис. 10. Рентгенограмма бокового резца верхней челюсти с внутренней резорбцией корня после эндодонтического лечения В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперче- вых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индиви- дуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диа- метр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещается в канале вперед-назад и извлекается после охлаждения гут- таперчи. В канал вносится корневой цемент, и на полную рабочую длину вводится штифт. Коронковая часть канала пломбируется методом лате- ральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть ин- дивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного за- 23 полнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11, 12). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал. Рис. 11. Обтурация воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации Рис. 12. Рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации ОБТУРАЦИЯ АДГЕЗИВНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ Несмотря на то что методы обтурации адгезивными материалами вы- зывают большой интерес и имеют ряд преимуществ по сравнению с ис- пользованием гуттаперчи, отдаленные результаты их клинического при- менения в настоящее время немногочисленны. Техники работы с этими материалами различны. Так, некоторые из них предполагают использование гуттаперчевого штифта, покрытого ком- позитным материалом, в то время как другие основываются на использо- вании штифта, целиком состоящего из композита и корневого герметика. Поскольку адгезивные материалы производятся в виде таких же штифтов, что и гуттаперча, к ним относятся те же принципы и подходы, которые были рассмотрены при пломбировании методами латеральной и верти- кальной конденсации и методом инъекционного введения гуттаперчи. Независимо от того, какая именно техника или ее модификация будет выбрана для обтурации каналов, для достижения хорошего результата не- обходимо придерживаться основных вышеизложенных принципов. 24 ОБТУРАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПАСТАМИ На стоматологическом рынке имеются материалы для обтурации корневых каналов, представляющие собой пасту, которая образуется при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью каналонаполнителей или инъекционным спо- собом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при обтурации пастами последующие пере- пломбировки каналов являются, скорее, правилом, чем исключением. Кроме того, не всегда удается добиться гомогенного заполнения корнево- го канала, а также герметичности его пломбирования. Однако тот факт, что пасты практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гут- таперчей. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБТУРАЦИЯ В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки разработать так называемые методы биологической обтурации, т. е. техни- ки, позволяющие добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны пе- риодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные иссле- дования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что ее использование приведет к преципи- тации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворя- ется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходило. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. В настоящее время этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексифика- ции зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня. Не так давно были проведены интересные эксперименты на живот- ных: их корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологиче- ски активными веществами. В результате удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. 25 В этих экспериментах инструментальная обработка корневых кана- лов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулиро- валось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кро- вью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пуль- пой происходило формирование соединительной ткани, или, иначе гово- ря, «новой пульпы», на расстоянии 12–13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адек- ватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований нашли клиническое применение. Так, после пульпэк- томии каналы пломбируются на расстоянии 1–2 мм от апикального отвер- стия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и ткане- вой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью кальция и кровяным сгустком. Была проведена новая серия экспериментов, посвященных биологическим методам пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляция корневых каналов от микробной инвазии и их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ Принципы, которые следует учитывать при проведении различных методов обтурации, следующие: 1. При проведении обтурации необходимо убедиться во введении спредеров, плаггеров и конденсоров на необходимую глубину. 2. Свободное место, образующееся после извлечения конденсирую- щего инструмента, заполняется за счет либо введения дополнительных гуттаперчевых штифтов, либо размягчения и дополнительной конденса- ции гуттаперчи. 3. Следует использовать только чистые спредеры и плаггеры. Во из- бежание прилипания гуттаперчи к инструменту и для гарантии ее введе- ния на необходимую глубину, обеспечивающую высокую плотность об- турации, может потребоваться дополнительное смазывание инструмента герметиком. 4. Необходимо избегать применения слишком больших количеств корневого герметика, т. к. это приводит к образованию в канале островков 26 герметика, имеющего более низкую рентгенологическую плотность. Од- нако при работе с композитными материалами герметик также будет представлять собой композитный материал, в связи с чем видны будут только поры, образованные инструментом для конденсации. 5. Для введения корневого герметика следует использовать ультра- звуковой инструмент, поскольку это способствует более качественному распределению герметика по стенкам канала. 6. При работе с размягченными материалами (вертикальная конден- сация и обтурация термопластифицированной гуттаперчей) необходимо учитывать, что материал, расплавляясь, способен заполнить пустоты, об- разованные плаггером; материал распределяется вдоль стенок канала, ок- ружая центральный штифт, и конденсируется центрально; материал дол- жен быть достаточно хорошо размягчен для адекватной конденсации; плаггер используется как для конденсации всей массы материала, так и для сдавливания его отдельных участков и предотвращения образования пустот. 7. Пустоты, образующиеся в процессе латеральной конденсации по- сле использования спредера правильной формы, заполняются соответст- вующими по размеру вспомогательными штифтами (например, спредер D-11TS соответствует по размеру дополнительным штифтам extra-fine (очень тонкие) и fine-fine (тонкие), в то время как при использовании ин- струмента D-11T могут потребоваться штифты fine-fine (тонкие) или medium-fine (средне-тонкие)) в зависимости от формы канала и глубины погружения спредера; следует помнить о возможности применения в ис- кривленных каналах никель-титановых инструментов для конденсации. 8. Для устранения пустот перед обтурацией канал обрабатывается до уровня упора химическими растворителями, разогретыми инструментами, файлами. После этого канал заполняется любым известным методом. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ В стандарте эндодонтического лечения важнейшим элементом явля- ется качество обтурации канала. Обычно хорошо запломбированным считается канал, который запломбирован до верхушки, при этом игнори- руются характеристики корневой пломбы в устьевой ее части и мезиоди- стальное распределение материала. В настоящее время показателем успе- ха эндодонтического лечения является трехмерность заполнения канала (контрольный рентгеновский снимок должен стать финалом пломбирова- ния корневого канала). Апикальный уровень обтурации корневого канала является одним из главных критериев. Он чаще всего принимается за уровень апикально- го сужения, которое находится приблизительно в 1 мм от рентгенологиче- 27 ского апекса. Считается, что в апикальном участке канала цементная его часть, свободная от пломбировочного материала, постепенно заполняется новообразованным цементом корня, изолируя таким образом инородный пломбировочный материал от периапикальных тканей (биологическая обтурация). В норме апикальное отверстие рентгенологически не улавливается. Апикальное отверстие с верхушкой совпадают только в 23 % случаев. О по- ложении апикального отверстия можно косвенно рентгенологически судить по локализации периапикального патологического разрежения, особенно ес- ли оно находится на мезиальной или дистальной поверхности корня. Устьевая часть канала должна быть полноценно (герметично) об- турирована. Полостные дефекты пломбирования на данном участке не- редко ведут к изменению цвета коронки, особенно в пришеечной области. Потемнение коронки встречается столь часто, что депульпированный зуб можно легко определить по цвету. Если это видно самому пациенту и ок- ружающим, то такое лечение следует характеризовать как неудовлетвори- тельное. Мезиодистальное заполнение — еще одна характеристика качества обтурации канала. При этой двухмерной (плоскостной) оценке учитыва- ются: – гомогенность корневой пломбы (равномерная или неравномерная плотность); – дефекты заполнения канала (пустоты, поры в пломбировочном ма- териале); – пространство между пломбой и стенкой канала (его наличие или отсутствие); – пломбирование дополнительных (латеральных) каналов. Наличие щелей, пустот говорит о возможности микропросачивания жидкости и бактерий через канал в обоих направлениях. Трехмерная корневая пломба — новый стандарт в эндодонтии, раз- вивающийся в последние годы и заключающийся в пломбировании всей системы корневого канала (основного и дополнительных каналов, дельто- видных разветвлений). Хотя техника и теория трехмерной (объемной) об- турации были разработаны давно, ее широкое внедрение в практическую стоматологию только началось. Оценка качества эндодонтического лечения. Рентгеновский сни- мок зуба с запломбированным до верхушки каналом не всегда свидетель- ствует об успешном эндодонтическом лечении. Процессы восстановления периапикальных тканей могут затягиваться из-за соматического здоровья пациента, возрастных особенностей. Возможны ошибки, невидимые рент- генологически, например пропуски магистральных каналов, когда в од- ном корне находятся 2, а иногда и более каналов. 28 К рентгенологическим критериям качества эндодонтического лечения относятся следующие: 1) приемлемые: – нормальная толщина периодонтальной щели (до 1 мм); – наличие репаративных процессов в периапикальной области; – целостная компактная пластинка альвеолы зуба; – отсутствие резорбции; – плотная трехмерная обтурация корневого канала, пройденного до цементно-дентинного соединения (около 1 мм от анатомической верхуш- ки корня); 2) сомнительные: – расширение периодонтальной щели (до 2 мм); – отсутствие или недостаточное восстановление костной ткани; – нарушение целостности компактной пластинки; – стабилизация или сомнительные признаки прогрессирующей ре- зорбции; – пустоты в корневой пломбе, особенно в апикальной трети канала; – значительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня; 3) недопустимые: – расширение периодонтальной щели (до 2 мм); – увеличение размера очага деструкции костной ткани; – отсутствие признаков образования новой компактной пластинки; – появление новых очагов резорбции костной ткани, включая боко- вые отделы корня; – отсутствие пломбировочного материала в корневом канале; – чрезмерное выведение пломбировочного материала за анатомиче- скую верхушку корня с пустой апикальной третью канала; – окончательное рентгенологическое подтверждение прогресси- рующей резорбции. Основное значение для оценки качества лечения приобретает клини- ческое и рентгенологическое обследование пациента в динамике через определенные промежутки времени (четвертое измерение). Идеальными являются сроки через полгода и далее через год в течение 4 лет. Обычно достаточно обследования через год после лечения. Дальнейшее наблюде- ние проводится лишь при необходимости, например при обширных дест- руктивных процессах в периапикальной зоне или в случае сомнительных результатов годового наблюдения. 29 ЛИТЕРАТУРА 1. Гудман, Дж. Л. Решение проблем в эндодонтии. Практика, диагностика и ле- чение / Дж. Л. Гудман, Т. С. Думша, П. Э. Ловдэл. М. : МЕДпресс-информ, 2008. 591 с. 2. Тронстад, Л. Клиническая эндодонтия / Л. Тронстад. М. : МЕДпресс-информ, 2009. 286 с. 3. The influence of filling technique on depth of tubule penetration by root canal sealer : a study using light microscopy and digital image processing / G. R. De Deus [et al.] // J. Aust. Endod. 2004. N 30. P. 23–28. 4. De Moor, R. J. The long-term sealing ability of an epoxy resin root canal sealer used with five gutta-percha obturation techniques / R. J. De Moor, G. M. Hommez // J. Int. Endod. 2002. N 35. P. 275–282. 5. An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic po- lymer-based root canal filling material (Resilon) / G. Shipper [et al.] // J. Endod. 2004. N 30. P. 342–347. 6. Effect of varying the depth of heat application on the adaptability of gutta-percha during warm vertical compaction / R. S. Smith [et al.] // J. Endod. 2000. N 26. Р. 668–672. 7. Alternative solvents to chloroform for gutta-percha removal / D. J. Wourms [et al.] // J. Endod. 1990. N 16. Р. 224–226. 30 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ..................................................................................................... 3 Материалы для обтурации корневых каналов .......................................... 3 Методы обтурации корневых каналов ...................................................... 6 Латеральная конденсация (уплотнение) гуттаперчи ................................ 6 Обтурация химически размягченной гуттаперчей ................................... 10 Термомеханическая конденсация .............................................................. 12 Вертикальная конденсация (уплотнение) гуттаперчи .............................. 12 Инъекционное введение термопластифицированной гуттаперчи ........... 15 Введение термопластифицированной гуттаперчи на носителе ............... 16 Двухэтапная методика и другие техники .................................................. 21 Обтурация адгезивными материалами ...................................................... 23 Обтурация корневых каналов пастами ..................................................... 24 Биологическая обтурация .......................................................................... 24 Общие принципы обтурации корневых каналов различными методами ................................................................................ 25 Оценка качества обтурации корневых каналов ........................................ 26 Литература .................................................................................................. 29 31 Учебное издание Казеко Людмила Анатольевна Фадеева Наталья Юрьевна ОБТУРАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ Учебно-методическое пособие для курса по выбору студента Ответственная за выпуск Л. А. Казеко Редактор О. В. Лавникович Компьютерный набор Е. В. Вагановой Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать 20.06.13. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,86. Уч.-изд. л. 1,53. Тираж 70 экз. Заказ 178. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. |