httprep.bsmu.bybitstreamhandleBSMU224Обтурация20корневых20канало. Учебнометодическое пособие для курса по выбору студента Минск бгму 2014 2 удк 616. 314. 163085(075. 8) Ббк 56. 6 я73 К14
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
ОБТУРАЦИЯ ХИМИЧЕСКИ РАЗМЯГЧЕННОЙ ГУТТАПЕРЧЕЙ Обтурация химически размягченной гуттаперчей основана на запол- нении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлоро- форме, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в ка- нал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К сожалению, считалось, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуж- дение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает опреде- ленной липкостью, однако гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками кор- невого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гут- таперчи. 11 Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloro- perka N-O или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование и других материалов. Обтурация химически размягченной гуттаперчей заключается в сле- дующем: 1. Проводится инструментальная обработка канала для пломбирова- ния химически размягченной гуттаперчей с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). 2. Подбирается мастер-штифт, который должен на 2–3 размера пре- вышать диаметр последнего инструмента, использованного для препари- рования апикального упора; штифт должен быть на 2–3 мм короче рабо- чей длины канала. 3. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба, вторая отметка де- лается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, что- бы он дошел до апикального упора. 4. Извлекается изканала мастер-штифт, и на стенки канала наносится корневой герметик. 5. Штифт погружается в хлороформ на 5–10 с в зависимости от его размеров. 6. Штифт быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апи- кальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба, что будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала. При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апи- кальной трети корневого канала. 7. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогатель- ными штифтами, смазанными корневым герметиком. 8. Проводится окончательная обтурация методом латерального уп- лотнения. В случае качественного выполнения удается добиться гомоген- ного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры. Отличительной чертой техники размягчения в хлороформе гуттаперчи является ее простота. Однако данный метод, как и любой другой, осно- ванный на использовании размягченной гуттаперчи, не исключает выве- дения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Пробле- мы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа. Несмотря на это, применение метода опытным врачом по- зволяет добиться хороших отдаленных результатов. 12 ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКАЯ КОНДЕНСАЦИЯ В свое время были разработаны различные приборы, позволяющие добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок. При данной технике после введения каждого гуттаперчевого штифта с силером ис- пользуется гутта-конденсор (рис. 2) для размягчения материала и пломби- рования канала. Рис. 2. Гутта-конденсор Однако данный метод требует строгого соблюдения техники его вы- полнения и плохо поддается контролю. Проблему представляют перело- мы инструментов в канале, возникающие достаточно часто, нагревание и размягчение гуттаперчи, неизбежно приводящее к ее усадке, что в после- дующем может отразиться на герметичности обтурации. ВЕРТИКАЛЬНАЯ КОНДЕНСАЦИЯ (УПЛОТНЕНИЕ) ГУТТАПЕРЧИ Для выполнения метода необходимо: 1. Подобрать нестандартизованный гуттаперчевый мастер-штифт (конусность .02, .04, .06, .08), конусность которого несколько меньше ко- нусности сформированного канала (рис. 3, а, б). Штифт должен плотно заполнять канал на расстоянии 1–2 мм от апикального сужения. 2. Припасовать корневой плаггер таким образом, чтобы он свободно проникал в апикальную треть канала. 3. Покрыть апикальную половину мастер-штифта тонким слоем кор- невого герметика, после чего штифт ввести в канал, не доходя до апи- кального сужения. 4. Коронковую часть гуттаперчевого штифта срезать разогретым ин- струментом, а оставшуюся часть мастер-штифта нагревать (рис. 3, в). Для конденсации размягченной гуттаперчи в апикальном и латеральном на- правлениях используется холодный вертикальный плаггер (рис. 3, г). 13 5. Повторять процесс нагревания, срезания и конденсации до тех пор, пока гуттаперча не заполнит апикальные 1–2 мм сформированного канала (рис. 3, д–е). 6. Ввести в канал порции размягченной гуттаперчи и конденсировать ее в канале до его заполнения от верхушки корня до устья (рис. 3, ж, з). а б в г д е ж з Рис. 3. Вертикальная конденсация (уплотнение) гуттаперчи: а, б — припасовка мастер-штифта; в — использование разогретого инструмента для срезания коронковой части штифта и его нагревания; г — начальная конденсация; д — удаление сегментов штифта разогретым инструментом; е — конденсация гуттаперчи; ж — введение в канал после заполнения его апикальной части разогретых порций гуттаперчи; з — конденсация гуттаперчи Особенности вертикальной конденсации (уплотнения) следующие: 1. Перед обтурацией плаггер припасовывается в канале на расстоя- нии 1–2 мм от верхушки корня. 2. Плаггер должен располагаться в канале свободно, не касаясь ден- тинных стенок. При необходимости инструмент изгибают. Никель-тита- новые плаггеры изгибать не требуется. 3. В апикальной части канала не должно скапливаться большое коли- чество корневого герметика. 4. Если для размягчения гуттаперчи инструменты нагреваются, они должны быть довольно горячими, чтобы передать материалу достаточно 14 тепла для его размягчения в процессе конденсации. Рекомендуется ис- пользовать инструменты с контролируемым нагреванием. 5. Необходимо избегать излишнего вертикального давления. В процессе конденсации размягченный материал заполняет пустоты. При необходимости выполняется рентгенологический контроль. Выбор мастер-штифта для обтурации каналов методом верти- кальной конденсации (уплотнения). Конусность канала должна состав- лять .04 и более, в данном случае требуется, чтобы апикальный диаметр и конусность штифта соответствовали апикальным размерам и конусности канала. При использовании нестандартизованного штифта (например, тонко- средний, средний) он должен быть обрезан таким образом, чтобы его диаметр и конусность позволяли ввести штифт на глубину на 1–2 мм ко- роче длины сформированного канала. Для определения диаметра штифтов с целью более точного заполне- ния апикальной части канала используется стандартизованная линейка. Принципиальным при выборе штифта для вертикальной конденсации при любой технике инструментальной обработки канала является сле- дующее: – штифт должен погружаться в канал на соответствующую глубину с ощущением заклинивания; – между стенками корневого канала и плаггером должно оставаться достаточно места для его беспрепятственного продвижения в апикальном направлении на заданную глубину в процессе конденсации; – во избежание прилипания гуттаперчи к плаггеру должен использо- ваться корневой герметик. За счет вертикальной конденсации (уплотнения) гуттаперчи в корон- ковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что не- редко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов. Если в канале планируется установка штифта, пломбирование счита- ется завершенным после заполнения канала на 5–6 мм. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводят- ся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3–4 мм, разогреваются и кон- денсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преиму- щества по сравнению с традиционными методами пломбирования, по- скольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако в ре- зультате вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко воз- никает выведение материала за пределы апикального отверстия. 15 ИНЪЕКЦИОННОЕ ВВЕДЕНИЕ ТЕРМОПЛАСТИФИЦИРОВАННОЙ ГУТТАПЕРЧИ Размягченная гуттаперча может быть введена в подготовленный корне- вой канал различными методами, суть которых заключается в следующем: 1. Игла или специальный аппликатор с насадкой для введения раз- мягченной гуттаперчи вводится в канал до границы между средней и апи- кальной третью, при этом следует внимательно следить за тем, чтобы иг- ла располагалась в канале свободно (рис. 4, а). 2. В корневой канал пассивно вводится гуттаперча. Следует избегать апикального давления на иглу. 3. Через 5–10 с размягченный материал заполняет апикальную треть и начинает выталкивать иглу из канала. При этом в процессе выталкива- ния иглы размягченной жидкой массой происходит равномерное заполне- ние средней и коронковой частей канала гуттаперчей до тех пор, пока иг- ла не окажется на уровне устья (рис. 4, б). а б в г Рис. 4. Инъекционное введение термопластифицированной гуттаперчи: а — припасовка иглы; б, в — обтурация апикальной части канала с последующей кон- денсацией; г — заполнение всего канала с последующей конденсацией Конденсация материала приводит к хорошей его адаптации к стенкам канала. Некоторые методики не требуют обязательной конденсации, по- скольку в зависимости от используемой гуттаперчи размягченный мате- риал сам заполняет все пространство сформированного канала (рис. 4, в). При необходимости возможна инъекция в канал дополнительных порций материала вплоть до полной его обтурации. Еще одна модификация предполагает введение небольшого объема материала в апикальную часть канала с последующей конденсацией для более надежной обтурации апикального отверстия (рис. 4, г). Затем с по- мощью специального устройства в канал вводятся дополнительные пор- ции материала. 16 Особенности метода инъекционного введения термопластифици- рованной гуттаперчи следующие: 1. Конусность канала должна составлять .04 или более. 2. Перед обтурацией плаггер припасовывается таким образом, чтобы он находился на расстоянии 3–5 мм от апикального упора в каналах, где в качестве мастер-файла использовался инструмент размера 50 и менее. В более широких каналах плаггер должен находиться на расстоянии 5–8 мм от апикального упора; при необходимости плаггер изгибают. 3. Небольшое количество медленнотвердеющего корневого герметика вводится в канал на большую глубину, чем глубина погружения плаггера. 4. Следует избегать заклинивания инъекционных игл в канале. При этом вершина иглы должна достигать границы между апикальной и сред- ней третью сформированного канала. 5. Пломбировочный материал медленно и равномерно вводится в ка- нал без какого-либо апикального давления на иглу. Ток гуттаперчи при- водит к выталкиванию иглы из канала. 6. Необходимо избегать излишнего вертикального давления. В про- цессе конденсации размягченный материал сам заполняет поры. Для раз- мягчения композитных материалов требуется более низкая температура, чем для размягчения гуттаперчи. ВВЕДЕНИЕ ТЕРМОПЛАСТИФИЦИРОВАННОЙ ГУТТАПЕРЧИ НА НОСИТЕЛЕ Метод введения термопластифицированной гуттаперчи на носителе заключается в следующем: 1. Гуттаперча, предварительно нанесенная на металлический или пластиковый стержень (носитель), соответствующий по размеру стандар- тизованным инструментам, нагревается в специальном аппарате или печке. 2. После достаточного размягчения носитель, покрытый гуттаперчей, вводится в канал на полную рабочую длину (рис. 5, а). 3. Твердый стержень используется в качестве плаггера для конденса- ции размягченного материала в апикальном и латеральном направлениях (рис. 5, б, в). Одновременно проводится внутриканальная вертикальная и латеральная конденсация размягченной гуттаперчи вокруг носителя. 4. Носитель срезается бором на уровне устья (рис. 5, г). Лабораторные исследования указывают на то, что данная техника по- зволяет добиться качественного трехмерного заполнения гуттаперчей всей разветвленной системы корневого канала. 17 а б в г Рис. 5. Введение термопластифицированной гуттаперчи на носителе: а — введение разогретого носителя в сформированный и очищенный канал; б, в — мед- ленное продвижение носителя во избежание коронкового смещения или ротации носи- теля; г — стабилизация носителя и его срезание бором или специальным инструментом Особенности метода введения термопластифицированной гутта- перчи на носителе следующие: 1. Необходимо соблюдать правильный режим нагревания гуттаперчи на носителе. С этой целью рекомендуется использовать нагревательные устройства промышленного производства. 2. Разогретый штифт вводится в канал на полную рабочую длину. При этом не следует вращать или раскачивать штифт, что позволяет из- бежать заклинивания, недостаточно глубокого введения в канал, а также истончения размягченной гуттаперчи на поверхности носителя. 3. После введения верхняя часть носителя стабилизируется и отделя- ется от внутрикорневой части с помощью бора. Носитель срезается на 1–2 мм выше устья канала. 4. Носитель не следует использовать как внутриканальный штифт. 5. Конденсация после введения штифта не обязательна, однако жела- тельна, поскольку она позволяет улучшить адаптацию материала. В каналах со значительной вестибулооральной шириной рекомендуется выполнение латеральной конденсации с последующим введением вспомогательных штифтов. Это не только позволяет обтурировать свободное пространство, но и способствует заполнению ранее размягченной гуттаперчей всего просвета корневого канала (ответвлений, инвагинаций). Данная методика является идеальной для обтурации разветвленной системы С-образных корневых каналов. 18 Применяя технику пломбирования термопластифицированной гутта- перчей на носителе, врач должен придерживаться рекомендаций фирмы- производителя каждой конкретной системы. Комбинация методов. Различные модификации и комбинации этих методов предоставляют врачу широкие возможности при пломбировании сформированных корневых каналов. На современном этапе все большее распространение получает комбинация вертикального уплотнения гутта- перчи (downpack) и инъекционного введения разогретой гуттаперчи (backpack) с использованием специальных аппаратов (BeeFill (WDV), Ca- lamusDual (DENTSPLY Maillefer), Elements (SybronEndo), E & QWireless (MetaBiomed)). При подготовке к этапу уплотнения (downpack) клиницисту необхо- дим электрически нагреваемый плаггер, который пассивно проходит пря- мую часть корневого канала и оптимально соответствует препарирован- ному каналу на расстоянии 5 мм от верхушечного отверстия (рис. 6). а б в г д Рис. 6. Комбинированный метод вертикального уплотнения гуттаперчи и инъекцион- ного введения разогретой гуттаперчи Если электрически нагреваемый плаггер не достигает желаемого уровня в хорошо сформированном канале, можно использовать изогнутый инструмент для придания подходящей кривизны апикальной части плаг- гера, который соответствует кривизне отпрепарированного канала. На нагреваемый плаггер можно надеть силиконовый стоппер для оценки глубины введения. Благодаря термомолекулярным свойствам гуттаперчи электрически нагреваемый плаггер будет генерировать тепловую волну сквозь толщу гуттаперчи в апикальном направлении на протяжении 5 мм. 19 После внесения в канал с нестандартным поперечным сечением мастер- штифта, смазанного силером, рекомендуется инъецировать размягченную гуттаперчу латерально от мастер-штифта. Этот метод способствует тепловому размягчению мастер-штифта и увеличению объема гуттаперчи. Электрически нагреваемый плаггер активируется и используется для подрезания мастер-штифта на уровне эмалево-цементной границы в од- нокорневых зубах или на уровне устьев в многокорневых зубах (рис. 6, а). Плаггером следует осуществлять короткие трамбующие вертикаль- ные движения, чтобы соскоблить горячую гуттаперчу со стенок канала и выровнять материал в коронковой части. Рабочей частью плаггера давят в вертикальном направлении на выровненную платформу горячей гутта- перчи в течение 5 с (рис. 6, б). Это приводит к автоматическому заполнению системы корневых ка- налов как в латеральном, так и в вертикальном направлениях на протяже- нии нескольких миллиметров и именуется термином «волна конденсации» (WOC). Волна конденсации движет терморазмягченную гуттаперчу в су- жающиеся ответвления препарированного канала, производит эффект поршня на внесенный силер. В процессе данного цикла нагревания и уплот- нения врач почувствует, как горячая масса гуттаперчи начнет застывать при охлаждении. Установлено, что давление плаггера на массу горячей гуттаперчи в процессе цикла остывания полностью компенсирует усадку. Для создания тепловой волны в более глубоких отделах мастер- штифта необходимо активировать и погрузить электрически нагреваемый плаггер на 3–4 мм в предварительно уплотненный материал. После этого плаггер инактивируется, и необходимо сделать паузу на некоторое время перед тем, как извлечь охлаждающийся инструмент вместе с остатками гуттаперчи (рис. 6, в). Удаление части гуттаперчи приводит к дальнейшей передаче тепла в апикальном направлении на следующие 4–5 мм длины мастер-штифта и упрощает введение предварительно выбранного плаггера глубже в препа- рированный корневой канал. Данный плаггер используют для уплотнения гуттаперчи в этой области корневого канала, обеспечивая вторую волну конденсации. В зависимости от длины канала требуется 2, 3 или 4 цикла нагревания и извлечения остатков гуттаперчи, пока выбранный нагреваемый плаггер не достигнет расстояния 5 мм до верхушечного отверстия (рис. 6, г). Благодаря многочисленным тепловым циклам тепло передается в апикальную треть гуттаперчевого мастер-штифта. Температура гуттапер- чи должна подняться всего на 3 ºC выше температуры тела, чтобы штифт стал размягченным и полностью пластичным. При использовании данной техники было доказано, что температура обтурации с помощью гуттаперчи 20 клинически безопасна и составляет в процессе работы 40–45 ºC. При этом температура на наружной поверхности корня повышается менее чем на 2 ºC. Такая незначительная передача тепла связана с тем, что дентин явля- ется плохим проводником, более того, излишки тепла отводит влага пе- риодонтальной связки. Благодаря эффективной передаче тепла не нужно вносить предвари- тельно выбранный плаггер меньшего размера ближе чем на 5 мм от вер- хушечного отверстия. Непрерывное 5-секундное вертикальное давление на данный плаггер доставит контролируемую волну горячей гуттаперчи в сужающиеся ответвления препарированного канала и приведет к апи- кальному запечатыванию (рис. 6, д). Опять-таки непрерывное 5-секундное давление на предварительно вы- бранный плаггер малого размера будет компенсировать усадку в процессе цикла охлаждения. После процедуры уплотнения на рабочей рентгено- грамме часто обнаруживаются обтурированные дополнительные канальцы более коронально по сравнению с апикальной массой гуттаперчи. Когда корневой канал должным образом сформирован и система корневых кана- лов очищена, тогда материал, оказывающийся в латеральных канальцах, может быть гуттаперчей, силером, но чаще представляет собой смесь обоих. Когда этап конденсации (уплотнения) завершен и апикальная треть запечатана, важно запломбировать оставшуюся часть канала. Термораз- мягченная гуттаперча легко вносится в сформированный канал при ис- пользовании наконечника flow. Для предотвращения термического ожога можно использовать теплозащитный фильтр; он устанавливается поверх канюли камеры для нагрева перед процедурой заполнения канала. Насад- ка теплой канюли прижимается к предварительно уплотненной гуттапер- че на 5 с для повторного размягчения ее коронковой порции. Наконечник flow активируется, и небольшая порция горячей гуттаперчи толщиной 2–3 мм вносится в апикальную область пустого канала. Инъекция или внесение слишком большого количества гуттаперчи провоцирует усадку и/или образование пустот, что, судя по рентгенограмме, приводит к не- адекватно обтурированным каналам. Продолжая работу, необходимо выдавить большую порцию горячей гуттаперчи толщиной 3–4 мм в коронковую область канала. Рабочая часть предварительно выбранного плаггера устанавливается по периметру пре- парированного канала для очищения дентинных стенок, выравнивания внесенного материала и доставки горячей гуттаперчи, латерально и вер- тикально, в данную область корневого канала. Плаггер также следует ис- пользовать, оказывая давление на охлаждаемую гуттаперчу в течение 5 с, для компенсации усадки в течение фазы охлаждения. Описанным выше образом необходимо работать до тех пор, пока канал не будет полностью обтурирован. |