СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ. Учебно-методическое пособие.. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров
 Скачать 68.33 Kb.
|
|
Диуретики. С точки зрения "медицины доказательств" диуретики - самые неисследованные препараты для терапии больных с ХСН. Во многом это обусловлено тем, что согласно деонтологическому кодексу невозможно провести плацебо-контролируемые исследова ния, поскольку входящие в контрольную группу больные с ХСН, заведомо будут лишены возможности получать мо чегонные препараты. При решении вопроса о назначении мочегонных препа ратов врачу важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту, которому поставлен диагноз ХСН. Необходимо твердо усвоить положение, что мочегонные препара ты показаны лишь больным с хронической сердечной недостаточностью, име ющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме. Мочегонные препараты, способствуют объемной разгрузке сердца. Однако, осторожность в назначении препаратов этой группы диктуют следующие поло жения: 1) диуретики активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности, в частности - активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, 2) вызывают электролитные на рушения. Учитывая эти положения, диуретки нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения хронической сердечной недостаточности, но они остаются необходимым компонентом в лечении. В настоящее время опре делено, что принципиальными моментами в назначении мочегонных препара тов являются: использование диуретиков вместе с ИАПФ, назначение слабей шего из эффективных у данного больного диуретиков. Назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позво ляющих добиться необходимого положительного диуреза. Практика назначе ния "ударных" доз мочегонных 1 раз в несколько дней порочна и тяжело пере носится больными. Тактика лечения диуретиками предполагает 2 фазы. Активная фаза - устра нение избыточной жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необ ходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью. После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи. В механизме действия диуретиков основное значение придается процессам, протекающим в нефроне. Обычно диуретики назначают начиная со II Б-Ш ста дии сердечной недостаточности. Как правило, комбинируют назначение мощ ных диуретиков, вызывающих максимальный натрийурез и калийсберегающих диуретиков (верошпирон). Собственно, верошпирон (спиронолактон) - не очень сильное мочегоное средство и оказывает усиленное действие вместе с петлевы ми и тиазидными мочегонными препаратами. Большее патогенетическое значе ние верошпирон оказывает как антагонист альдактона, то есть - как нейрогормональный модулятор, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систе му. Верошпирон назначают в первую половину дня, обычно в два приема. Основ ными побочными реакциями может быть гиперкалиемия, требующая контроля, и андрогенные свойства препарата, вызывающие гинекомастию в 7-8% случаев. К мощным диуретикам относятся фуросемид, лазикс, этакриновая кислота. Лечение начинают с назначения фуросемида в дозе 1-3 мг/кг массы тела в сутки - за 3-4 приема. Возможно как пероральное, так и внутримышечное вве дение препарата. Этакриновую кислоту (урегит) применяют в тех же случаях, что и фуросемид, особенно у детей с развитием рефрактерности, длительно получавших фуросемид. Гипотиазид относится к диуретикам умеренного действия, его назначают при II А стадии сердечной недостаточности изолированно или в сочетании с верошпироном, максимальная доза гипотиазида 1-2 мг/кг массы тела. Для восполнения калия, который выводится при назначении большинства диуретиков, назначают, кроме продуктов, содержащих достаточно высокое ко личество солей калия, такие препараты как панангин, аспаркам, 10% ацетат калия перорально. Следует учитывать, что назначение хлорида калия перорально не допустимо, так как этот препарат является ульцерогенным по отношению к сли зистой желудочно-кишечного тракта. Можно начинать лечение диуретиками с меньших доз с постепенным их уве личением, что позволяет подобрать дозу индивидуально, а также не вызывает быстрого схождения жидкости и электролитных нарушений. Кроме того, повы шение вязкости крови способствует тромбообразованию. При стабилизации состояния можно переходить на прерывистый курс лечения диуретиками. Следует отметить, что все выше изложенное о назначении диуретиков носит рекомендательный характер и каждом отдельном клиническом случае рассмат ривается индивидуально. Использование β-блокаторов для лечения ХСН основано на том, что β-блокаторы усиливают гемодинамическую функцию сердца с возрастанием плотности β-адренорецепторов сердца, которая обычно резко снижается у таких больных. Вазодилататоров других групп, в частности, нитратов, в на стоящее время не получили широкого распространения в педиатрической прак тике. Для лечения сердечной недостаточности по показаниям могут быть исполь зованы глюкокортикоиды и кардиотропные препараты. При синдроме ХСН, большой интерес вызывают препараты, улучшающие метаболическое состояние миокарда. В частности, обнаружено, что у больных с недостаточностью кровообращения при длительной терапии диуретиками и сердечными гликозидами наиболее распространенным нарушением электролитного обмена является гипомагниемия. На этом фоне интерес к препаратам магния переживает второе рождение. Маг ний - универсальный регулятор энергетического, пластического, электролит ного обменов, является естественным антагонистом кальция. Способствует фик сации калия в клетке и обеспечивает поляризацию клеточных мембран, тем са мым, контролируя нормальное функционирование миокардиальной клетки на всех уровнях, в том числе регулирует сократительную способность миокарда. Естественные пищевые источники, как правило, не богаты магнием, поэтому для применения в терапевтической практике предложено использовать препа рат магния - Магнерот, при назначении которого, как показали эксперимен тальные данные, улучшается сократительная способность левого желудочка. Отличительная особенность препарата магнерот заключается в том, что при сутствие в структуре молекулы оротовой кислоты способствует наилучшему, по сравнению с другими препаратами, проникновению ионов магния внутрь клет ки и фиксации на мембране АТФ, кроме этого оротат магния не вызывает и не усугубляет внутриклеточный ацидоз, часто имеющий место при сердечной не достаточности. Препарат назначается на 4-6 недель. Поскольку препарат не имеет серьезных противопоказаний и назначается даже во время бере менности и во время кормления грудью, то тем более возможно его назначение детям при сердечной недостаточности. В таблице 2 представлены дозы магнерота в зависимостиот возраста. Таблица 2 Рекомендуемые дозы препарата «Магнерот» в зависимости от возраста (М.А. Школьникова и соавт., 2002 г.)
В комплексной терапии больных с ХСН традиционно используются различные комплексы витаминов и мембраностабилизирующие препараты. Выбор определяется с учетом индивидуальных особенностей больных и зависит от выраженности клинических признаков. Среди многочисленных препаратов, которые могут быть отнесены к средствам метаболической коррекции, научно обоснованно применение L-карнитина, коэнзима Q10, витаминов Е, С. Данные средства могут применяться длительно в качестве неспецифической, в определенной степени, заместительной терапии. |