Учебное пособие для студентов II курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.68 Mb.
|
|
Наблюдение и уход перед операцией за больными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости Появление симптомов «острого живота» служит основанием для экстренной госпитализации больных в хирургическое отделение, однако на практике процесс госпитализации, даже в условиях крупного города с развитой инфраструктурой и высокой организацией медицинской помощи, занимают определенное время, иногда достаточное для наступления необратимых изменений, значительно затрудняющих лечение и ухудшающих прогноз. Поэтому медицинский персонал, независимо от уровня специального образования и квалификации, должен быть четко ориентирован на правила оказания медицинской помощи этим больным. В период установления диагноза исключаются: - пероральный прием жидкости (питье) (принятая через рот жидкость в условиях нарушенной моторики кишечника и мембранного пищеварения не усваивается, накапливается в просвете кишечника, вызывая его дополнительное перерастяжение и усиление рвоты, что еще больше нарушает водно-электролитный баланс); - кормление больных; - локальные тепловые процедуры, повышающие температуру в очаге воспаления, вызывая «эффект термостата», способствуют активизации жизнедеятельности микрофлоры и ускорению гнойного расплавления тканей, вплоть до деструкции; - применение обезболивающих и спазмолитических препаратов. Нивелируя симптомы «острого живота», эти препараты дезориентируют врача, неоправданно задерживая установление диагноза; - применение очистительных клизм (создание избыточного гидродинамического давления на перерастянутую стенку кишки можно привести к ее разрыву), толко при острой кишечной непроходимости очистительные и сифонные клизмы являются необходимым компонентом консервативного лечения. Уход за больными с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в предоперационном периоде включают ряд мер: - соблюдение строгого пастельного режима (неоправданная двигательная активность может ухудшить состояние больного); - транспортировка больного должна осуществляться только на каталке в положении лежа; - применение локальной гипотермии (пузырь со льдом на область источника воспаления); - своевременное начало инфузионной терапии и динамический контроль эффективности лечения; - создание оптимальных условий для экстренного лабораторного и инструментального контроля за динамикой воспалительного процесса (возможность взятия крови и мочи для исследования у постели больного, максимальное использование переносной диагностической аппаратуры); - экстренный осмотр хирургом для определения тактики и лечения больного; - при необходимости выполнения экстренной операции – проведение психологической, фармакологической (премедикация) и специальной (обработка операционного поля) подготовки больного к предстоящему вмешательству, срочная транспортировка в операционную. Следует отметить, что диагностический период у больного с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства должен быть непродолжительным, так как любая неоправданная задержка с установлением диагноза и определением тактики лечения может неблагоприятно сказаться на его результатах. Оперативность достигается четкой координацией действий всех звеньев медицинского персонала, участвующего в лечении этих больных (хирург – терапевт – анестезиолог – параклинические службы – медицинские сестры). Послеоперационные осложнения:
В тех случаях, когда источник кровотечения в пищеводе, или у больного низкая кислотность желудочного сока, или объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать алую кровь. Однако чаще при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематита, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты. Черный цвет каловых масс при мелене в основном обусловлен примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике под воздействием различных ферментов и бактерий. При опухолях толстой кишки возможна и примесь алой крови в стуле. Желудочно-кишечное кровотечение нередко сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, а иногда потерей сознания. Больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты наполнения пульса, уровень артериального давления.
Кровотечение из операционной раны вследствие соскальзывания лигатуры с крупного кровеносного сосуда; кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции из-за шока и анемии; диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови. Для профилактики следует наложить на область послеоперационной раны грелку со льдом. При неэффективности производится повторная ревизия раны в операционной: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, тампонада раны в послеоперационном периоде. Для лечения гематом, инфильтратов, нагноения раны необходимо развести края раны, выпустить кровь и гной и дренировать ее полость перчаточно-трубчатым дренажом. При расхождении швов и эвентрации, что проявляется выпадением внутренних органов на брюшную стенку, следует ни в коем случае не вправлять выпавшие органы. Последние накрываются стерильной салфеткой, и больной срочно транспортируется в операционную. Уход за больными с заболеваниями и повреждениями органов грудной полсти и магистральных сосудов В основе острого ишемического синдрома лежит либо ранее предшествующее травматическое повреждение конечности, либо (в большинстве случаев) сердечное заболевание (пристеночный тромб после инфаркта миокарда, при пороке сердца или мерцании предсердий). Отрыв, миграции и остановка этих тромбов в местах физиологических сужений артерий служит причиной острой артериальной недостаточности. Внезапное появление болей позволяет отличить острый ишемический синдром от хронического. Симптомы острого ишемического синдрома: боль в покое, бледность, паралич, отсутствие периферического пульса, потеря чувствительности. Выраженность проявлений ишемии зависит от многих факторов, и в большинстве случаев без своевременно выполненного оперативного лечения, направленного на удаление тромба, это состояние может привести к развитию гангрены конечности. Гангрена – одна из форм омертвения тканей, вызванная нарушением кровообращения. Различают сухую и влажную гангрену. При острой артериальной непроходимости гангрена влажная, для которой характерен распад тканей с присоединением гнилостной инфекции, ведущих к развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно зеленого или черного цвета, со зловонным запахом. Конечность отечна, увеличена в объеме, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. При влажной гангрене состояние больного становится сразу тяжелым из-за всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. Единственным методом лечения при развитии гангрены тканей или органа является их иссечение или удаление (ампутация). Однако в клинической практике бывают такие ситуации, когда ампутация невозможна в силу ряда причин, прежде всего из-за отказа больных от операции спасающей жизнь, но приводящей к инвалидности. В этом случае важную роль приобретает сестринский уход. При первых признаках гангрены необходим покой как для больного в целом (постельный режим), так и для пораженного органа (иммобилизация). Показан обильный прием (1,5-2 л) теплой, витаминизированной жидкости. На пораженные ткани накладывается асептическая сухая, либо спиртовая или антисептическая влажно-высыхающая повязка. Применение мазей при наличии гангрены тканей недопустимо. Исключительно важное значение имеет уход за больным, перенесшими ампутацию конечности. После операции такой больной должен находиться на кровати со щитом под матрасом. На культю, кроме повязки в обязательном порядке должна быть наложена задняя гипсовая лонгета. Под лонгету подкладывают вату и прибинтовывают. Подкладывать под культю нижней конечности подушки и валики не следует, так как это может привести к образованию сгибательных контрактур. Первую перевязку производят через сутки после операции. При перевязке удаляют промокшую кровью повязку, контролируют работу дренажа. Если отделяемого практически нет, то дренаж удаляют, если же он функционирует, то его оставляют еще на сутки. На область швов следует наложить повязку, смоченную этиловым спиртом. Культю конечности снова иммобилизируют либо старой, либо новой лонгетой. Дальнейшие перевязки производят по показаниям. С 3-4-го дня после операции назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ). С 5-6-го дня больного необходимо научить делать фантомно-импульсивную гимнастику, сначала очень осторожно, а по мере уменьшения болей более интенсивно. При этом больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает ее чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию необходимо назначить усиление занятия лечебной и фантомно-импульсной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Тугое бинтование культи, как это делалось ранее, не рекомендуется. Протезирование больных должно выполняться как можно раньше. Хронический ишемический синдром обусловлен сужением артериального русла при атеросклеротическом поражении интимы крупных сосудов, или воспалительных процессов в стенках как крупных, так и мелких артерий (облитерирующий тромбангиит). У таких больных часто присутствуют факторы риска как – гипертония, диабет, курение, ожирение. Болезнь часто развивается постепенно. Ее излюбленной локализацией является, к сожалению, не только сосуды конечностей, но и коронарные, сонные, а также висцеральные артерии. Жалобы больных связаны, прежде всего, с бассейном кровоснабжения пораженной артерии и характерны наличием различного рода расстройств, возникающих при повышенных функциональных нагрузках на пораженный орган. Для нижних конечностей это боли, возникающие при ходьбе («перемежающаяся хромота»), для коронарных артерий – загрудинные боли при любых физических или психо-эмоциональных перегрузках («грудная жаба «), для висцеральных артерий – боли в животе, возникающие вскоре после приема пищи («брюшная жаба»), при сужениях сонных артерий возникают приступообразные мозговые атаки, проявляющиеся преходящими параличами или потерями сознания (транзиторные ишемические атаки). Ввиду функциональной важности вышеуказанных органов их хирургическое лечение возможно лишь в начальных стадиях заболевания. Исключение составляют пациенты с хроническим ишемическим синдромом нижних конечностей. Этот контингент больных является основным среди пациентов отделений сосудистой хирургии. Финальной стадией болезни является развитие гангрены дистальных отделов конечности (чаще всего пальцев) и трофических язв. Особенность сестринского ухода за такого рода больными состоит, прежде всего, в переводе влажной гангрены в сухую. Сухая гангрена характеризуется высыханием омертвевших тканей (мумифицированием) без присоединения инфекции. Симптомы общей интоксикации при этом отсутствуют. Принципы лечебных повязок такие же, как и при влажной гангрене. Однако же до перевязки целесообразна ножная ванна в течение 10-15 мин в слабо концентрированном растворе марганцово-кислого калия при температуре 37-40оС. Под трофической язвой подразумевают дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению. Трофические язвы при хроническом ишемическом синдроме характеризуются необычайной болезненностью. Больной при этом зачастую принимает вынужденное положение: сидя, либо лежа, свесив за край кровати больную ногу. Данное положение облегчает болевой синдром, однако приводит к резко выраженному гипостатическому отеку конечности, затрудняющему заживление язв. В этой связи больным следует напоминать о необходимости более частого придания больной ноге горизонтального положения. Чрезвычайно важным аспектом ухода за больными, оперированными по поводу хронического ишемического синдрома, является профилактика у них пролежней пяточных областей и крестца. Вполне понятно, что это связано с резко сниженным кровоснабжением тканей, в отличие от больных с другой патологией. Поэтому даже кратковременное сдавление мягких тканей покрывающих выступы костей указанных локализаций нарушает их питание. Если предполагается, что больной будет находиться в послеоперационном периоде в состоянии глубокого медикаментозного сна свыше трех часов под таз необходимо подложить слабо надутый резиновый круг, а на пятки – ватно-марлевые повязки. Наблюдение и уход за больными с болезнями вен Синдром острой венозной недостаточности развивается при быстро наступившем нарушении венозного оттока, что наблюдается при острой закупорке глубоких вен нижних или верхних конечностей. Основными причинами острой венозной недостаточности являются тромбоз и ранения с перевязкой крупных вен, обеспечивающих венозный отток от органа. Для острого тромбоза характерны явления отека нижней конечности, цианотичная кожа с венозным рисунком, могут быть выраженные боли по ходу магистральных вен. Исходом острого тромбоза при несвоевременно начатом лечении является формирование синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН). Острая венозная недостаточность не развивается при тромбозе, тромбофлебите, повреждении поверхностных вен, так как основной отток осуществляется через глубокие вены. Закупорка поверхностных вен компенсируется благодаря широкой сети коммуникантных вен. Для тромбофлебита поверхностных вен ведущими являются признаки воспаления, характеризующиеся пятью классическими симптомами:
В стадии острого воспаления при выраженном болевом синдроме можно использовать холодные компрессы. Вызывая местное охлаждение и сужение кровеносных сосудов, они тем самым уменьшают кровенаполнение и боль. Техника наложения. Кусок ткани, сложенной в несколько слоев, смачивают в холодной воде (лучше со льдом), слегка отжимают и накладывают на соответствующий участок тела. Компресс меняют каждые 2-3 мин, поэтому удобно иметь два комплекта компресса, один из которых, заранее охлаждаясь, лежит в холодной воде. В зависимости от состояния больного, процедуру проводят в течение 1 ч и более. При небольших по площади воспалительных поражениях с успехом может быть использован пузырь со льдом. Через 3-5 дней, после того как стадия острого воспаления миновала, достаточно широко используются лекарственные мазевые компрессы с антисвертывающей мазью (гепарин, гепароид, гепатотромбин), накладываемые по типу согревающего компресса. Техника его наложения следующая: кусок марли, сложенный в несколько слоев, обильно пропитывают в предварительно подогретой на водяной бане мази и прикладывают к коже. Поверх накладывают клеенку (компрессную бумагу, полиэтилен), шире, чем пропитанная мазью ткань, и сверху – слой выты или фланели еще большей площади. Все три слоя закрепляют бинтом достаточно плотно, но так, чтобы не нарушить нормального кровообращения. Противосвертывающая мазь оказывает действие, не вызывает мацерации кожи. Такие компрессы накладывают на срок от 12 до 24 ч. После снятия компресса кожу следует протереть спиртом и положить на согреваемый участок сухую теплую повязку. Синдром хронической венозной недостаточности развивается преимущественно на нижних конечностях, так как их венозная система испытывает наибольшие гемодинамические перегрузки из-за прямохождения человека. Среди ее причин наиболее часто бывают посттромботический синдром (последствия перенесенного тромбоза глубоких вен) и варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. В основе ХВН лежит нарушение оттока венозной крови, которое развивается постепенно вследствие утраты венами клапанной функции или окклюзии вен из-за перенесенного ранее тромбофлебита. Наступившее нарушение венозного кровообращения приводит к застою крови, задержке жидкости, отеку тканей, что способствует трофическим нарушениям, финалом которых является трофическая язва. Хроническая венозная недостаточность является бичом цивилизованных стран, так как ею страдают 20-40% взрослого населения, при этом у 2% течение заболевания осложняется развитием трофических язв. В России таких больных не менее 2,5-3 млн. человек. В настоящее время под венозной трофической язвой нижней конечности подразумевают открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 недель. Одним из главных проявлений трофической язвы является болевой синдром и как следствие боли – бессонница. В связи с этим у пациентов прогрессирует синдром хронической усталости, сказывающийся на социальной активности. Открытые трофические язвы причиняют также и значительные бытовые неудобства. Так, 90% пациентов испытывают трудности с приемом душа и ванн, что сказывается на личной гигиене, а 80% отмечают проблемы, связанные с подбором удобной обуви. Пациенты, страдающие венозными трофическими язвами, испытывают непреодолимый страх повредить ногу во время игр с детьми, опасаются домашних животных, перестают контактировать с друзьями и коллегами по работе. Все это затрагивает психическую сферу, делая больных раздражительными и нелюдимыми. Уход за больными, как с острой, так и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей состоит, прежде всего, в создание положения тела (постуральный дренаж) способствующее максимальному снижению венозного давления в пораженной конечности. Для создания такого положения (положения Тренделенбурга) используют шину Беллера или валик, сделанный из одеяла и подушек. Пораженную конечность приподнимают под углом 25-30о так, чтобы она равномерно лежала на плоскости. Лучше всего ножной конец кровати поднять на специальные опоры. В таком положении пациент должен пребывать большую часть суток. Нередки случаи, когда одного постурального дренажа бывает достаточно для закрытия длительно существующих венозных трофических язв. При уходе непосредственно за венозными трофическими язвами следует подчеркнуть, что независимо от назначенного врачом местного лечения язвы основой его эффективного применения является ежедневный (не менее 2-3 раз в день) туалет язвенной поверхности. Для обработки язвенной поверхности используют мягкую губку и растворы различных официальных (хлоргексидин, мирамистин, димексид, перекись водорода и др.) или приготовленных в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия, фурацилина, отвара ромашки и череды) антисептиков. Допустим также туалет язвы мыльной и проточной водой. После промывания трофической язвы ее поверхность высушивают чистой салфеткой. Затем кожу вокруг язвы обрабатывают 0,25% раствором нитрата серебра или 3% спиртовым раствором борной кислоты и накладывают повязку с водорастворимой мазью (левосин, левомиколь и др.). При наличии сопутствующих язве экзем и дерматита, после туалета, на язву накладывается сухая ватно-марлевая повязка, а на измененную кожу гормональные кортикостеродные мази (оксикорт, флуцинар, целистодерм и др.). |