Учебное пособие для студентов II курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.68 Mb.
|
|
Уход за больными, страдающими нагноительными заболеваниями легких и плевры Больные, страдающие заболеваниями легких, которые сопровождаются лихорадкой (38оС), требуют особого внимания из-за опасности возникновения следующих опасных для жизни осложнений: ортостатического коллапса (падение АД в вертикальном положении больного); тяжелой интоксикации с развитием токсической энцефалопатии, острого психоза с галлюцинаторным синдромом, остановкой дыхания; прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока на фоне проводимой антибактериальной терапии. Для ранней диагностики и профилактики указанных осложнений, возникающих чаще в вечерние и ночные часы, необходимо выполнение следующих мероприятий: систематическое наблюдение за лихорадящим больным; назначение строгого постельного режима при лихорадке (свыше 38оС), особенно у истощенных, ослабленных, пожилых больных с одышкой, тахикардией, гипотензией. В случае внезапного ухудшения самочувствия, повышения температуры или изменения каких-либо из перечисленных показателей – срочное сообщение об этом дежурному врачу; регулярная смена белья при сильной потливости больного; регулярное кормление и обильное питье для тяжелобольных, которые, как правило, страдают анорексией (отсутствием аппетита), выраженной слабостью, апатией; тщательная влажная уборка и проветривание палаты после предварительного укутывания больного (2-3 раза в сутки). Для профилактики падения АД больного следует научить осторожно переходить из горизонтального в вертикальное положение. Перед тем как встать, больной должен сначала посидеть на постели в течение 5-10 мин, опустив ноги. При отсутствии головокружения он может встать, постоять, держась за спинку кровати или стула. Если самочувствие в положении стоя не изменяется, можно осторожно ходить по палате. Учитывая, что в патогенезе заболеваний легких ведущую роль играет нарушение функции бронхов, большое внимание уделяют санации бронхиального дерева. С этой целью широко использовали постуральный дренаж, ультразвуковые ингаляции и метод лечебной бронхоскопии, при котором, кроме лечебного воздействия и туалета бронхиального дерева, представляется возможность уточнения характера и распространенности эндобронхита. Среди предложенных методов санации бронхиального дерева простейшим и наименее неприятным для больного является постуральный дренаж. Он облегчает отделение гнойной мокроты и тем самым способствует ликвидации вторичного гнойного бронхита и восстановлению проходимости дренирующих бронхов. Ингаляционная терапия В последнее время при лечении легочных деструкций широко используются лекарственные формы для местного воздействия в виде ингаляций аэрозолей. Преимущество ингаляционной терапии заключается в более быстром всасывании лекарственных препаратов, депонировании его в подслизистом слое (богатом кровеносными и лимфатическими сосудами), создании высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения. Кроме того, минуя печень, лекарственные вещества в неизмененном виде действуют при заболеваниях легких более эффективно. Механизм распространения аэрозоля в дыхательных путях следующий. В процессе распыления частицы приобретают скорость. Крупные частицы одновременно двигаются и быстро оседают под действием силы тяжести на стенках верхних дыхательных путей. Мелкие частицы гораздо быстрее тормозятся сопротивлением воздуха, скорость их движения снижается, они как бы зависают в потоке вдыхаемого воздуха и движутся с этим потоком, медленно оседая под действием силы тяжести. Скорость движения воздуха в верхних дыхательных путях выше, что препятствует оседанию мелких частиц. Лишь попав в нижние отделы бронхов, поток воздуха замедляется и становится ламинарным, что способствует оседанию мелких частиц. Медленный глубокий вдох и задержка дыхания в конце вдоха увеличивают массу аэрозоля, оседающего на стенках мелких бронхов и альвеол. С помощью ингаляторов вводят антибиотики, бронхорасширяющие и противовоспалительные препараты. Применяют антисептические, муколитические, гормональные, биологически активные вещества растительного происхождения (отвары подорожника, экстракты шиповника, ромашки и др.). Ингаляции следует принимать в спокойном состоянии. Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание. Следует учитывать, что сильный наклон туловища вперед во время процедуры также затрудняет дыхание. При заболеваниях легких рекомендуется вдыхать аэрозоль через рот, дышать глубоко и ровно; после глубокого вдоха ртом следует задерживать дыхание на 2 сек., затем сделать полный выдох через нос; в этом случае аэрозоль из ротовой полости попадает в глотку, гортань и в более глубокие отделы дыхательного тракта. Частое глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически ингаляцию следует на короткое время прекращать. Продолжительность ингаляции – 5-10 мин. Курс лечения аэрозольными ингаляциями составляет до 15-20 процедур. Уход за больными, страдающими кровохарканьем Кровохарканье относится к числу опасных для жизни осложнений, поскольку даже незначительное выделение крови может быстро и трагически стать массивным и закончится летально. Кровохарканье – это выделение (откашливание) крови с мокротой из бронхиальных путей или легких в виде отдельных плевков, прожилок, точечных вкраплений, небольшой примеси в слизисто-гнойной мокроте. Иногда мокрота может быть равномерно окрашена в розово-красный цвет. Легочное кровотечение – выделение с кашлем алой пенистой крови. При этом различают малые (до 100 мл крови), средние (до 500 мл) и более или профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Кровохарканье и кровотечение сопутствуют многим заболеваниям органов дыхания, но чаще всего (80-90%) туберкулезу легких. Далее следует бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена легких, злокачественные новообразования, инфаркт легкого, пневмосклероз, пневмонии (особенно гриппозные). Ряд внелегочных заболеваний также осложняется кровохарканьем и кровотечением. К таким заболеваниям относятся, в частности, стеноз митрального клапана и другие болезни, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения, а также гипертония, аневризмы аорты, варикозное расширение вен гортани, трахеи, аномалии сосудов, авитаминозы, болезни почек, печени, системы крови, инфекционные заболевания и др. Появление умеренного или выраженного кровохарканья всегда требует стационарного обследования и лечения. При появлении крови изо рта следует исключить желудочное кровотечение, при котором кровь может попасть в дыхательные пути. Если желудочное кровотечение исключено, необходимо выяснить, не является ли источником выделения крови слизистая оболочка носа, глотки, гортани и трахеи. При появлении кровохарканья необходимо выполнить ряд мероприятий: с целью перераспределения циркулирующей крови и разгрузки малого круга кровообращения больному следует придать полулежачее положение с опущенными ногами; обеспечить больному удобное положение, в котором успокаивается кашель; назначить строгий постельный режим, запретить много говорить, исключить курение; объяснить больному, что при появлении кашля его следует слегка сдерживать, регулярно каждые 40-60 мин определять у больного частоту пульса, дыханий, уровень АД и записывать показатели в листе наблюдений и/или в истории болезни; после выделения кровянистой мокроты больной должен прополоскать рот холодным раствором воды или бледно-розовым раствором перманганата калия или аминокапроновой кислоты. Если больной находится в тяжелом состоянии, то желательно протереть ему рот влажной стерильной салфеткой, фиксированной зажимом или намотанной на шпатель; запретить больному проведение физиотерапевтических процедур, отменить горчичники, банки, грелки, массаж. Через несколько часов после остановки кровотечения осторожно покормить больного полужидкой легкоусвояемой пищей, содержащей большое количество витаминов. Пища должна быть холодной. Сначала дают небольшое количество, а затем очень осторожно и постепенно это количество увеличивают. Следует ежедневно делать больному очистительные клизмы для профилактики натуживания в момент акта дефекации, что может быть причиной рецидива кровотечения. В качестве кровоостанавливающего средства пузырь со льдом применяют редко – только в тех случаях, когда известно, из какого легкого произошло кровотечение. С самого начала оказания помощи при легочном кровотечении необходимо добиться хорошего отхаркивания аспирированных кровяных масс. Этому способствует полусидячее и наклонное положение, которое больной должен осторожно попеременно занимать. Рекомендуется поворачиваться на бок, делать не резкие движения, свободно дышать. Не следует назначать для подавления кашля и ускорения сильные наркотики, задерживающие выделение аспирированной крови из легких. Для профилактики инфекционных осложнений со стороны легких необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия. Если кровотечение не останавливается, а кровопотеря велика и у больного установлено наличие бронхоэктазов или абсцесса легкого, возникает вопрос о показании к экстренной операции резекции пораженного участка или всего легкого. Однако резекция легкого в условиях легочного кровотечения представляет большой риск, чем плановая операция, потому что бронхиальное дерево «забито» кровью, наркоз затруднен, а опасность возникновения пневмонии и ателектаза после операции повышена. С этой целью проводят временную окклюзию бронхов в течение 2-3 дней с проведением комплексной консервативной терапии, санации трахеобронхиального дерева. После стабилизации состояния выполняют оперативное вмешательство. Уход за больными после операций на грудной полости Больного из операционной доставляют в послеоперационную палату. При транспортировке больного обязательно сопровождает анестезиолог, готовый буквально на ходу оказать помощь в случае развития осложнений: рвоты, аспирации, остановки дыхания, сердца и т. д. Как правило, в первые двое суток после операции на легких назначается индивидуальный сестринский пост. Через каждый час измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, систематически производят рентгеновские снимки, анализы крови и мочи. Это дает возможность заметить остро или постепенно возникают осложнения. Все эти данные фиксируются на специальном листе, на котором лечащим врачом составлен почасовой график назначений. Кроме того, в первые два дня производится измерение диуреза и количества выпитой жидкости. Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину в предварительно согретую постель, тепло укрывают, к ногам кладут грелку. В связи с явлениями гипоксии, развивающимися после операции на легких, показана кислородная терапия. Для этого с помощью резиновых трубок подводят увлажненный кислород к ноздрям больного. Вдыхание кислорода уменьшает явления аноксии, снижает давление в сосудах малого круга кровообращения, уменьшает транссудацию плазмы крови в альвеолы, увеличивает удаление углекислоты и других кислых продуктов обмена веществ из крови, повышает насыщение артериальной крови кислородом. Через 6-8 ч после выхода больного из наркоза приподнимают головной конец кровати и придают больному полусидячее положение. В этом положении больной активен, дыхательные движения более свободны. Известно, что ЖЕЛ даже у здоровых людей, когда они находятся в горизонтальном положении, снижается на 200-300 мл. Ходить по палате рекомендуется со 2-3-х суток. Большое значение имеет проводимая лечебная физкультура. Она поднимает общий тонус, улучшает аппетит, способствует откашливанию мокроты, повышает вентиляцию легких, снижает предпосылки к венозному тромбозу (движение конечностями, поворот туловища, перкуссионный массаж грудной клетки). Со 2-3-го дня для лучшего расправления оставшейся части легкого предлагают упражнения с надуванием резиновых шаров (3-4 раза в день). Вопросы питания не представляют каких-либо особенностей. Первые 2-3 дня после операции – щадящий стол и соки. С активизацией больного и улучшением общего состояния диету быстро расширяют. Одной из главных задач после частичных резекций легких является обеспечение полноценного и быстрого расправления легкого. После резекций легкого дренирование плевральной полости обязательно. Предпочтение отдается двум дренажам, которые ставят в стандартных точках: во II-III межреберьях по среднеключичной линии и в VIII межреберье по заднеподмышечной линии. Верхний дренаж обеспечивает расправление легкого за счет эвакуации воздуха из плевральной полости. Нижний дренаж нужен для выведения воспалительного экссуда и крови. В клинике применяют подводный дренаж с помощью банки Боброва. Если сразу после операции легкое не удается расправить, поступление газа не прекращается, то используется активная аспирация с небольшим вакуумом (не менее 15 см водного столба). Контроль за расправлением легкого осуществляется путем наблюдения за дренажами, а также аускультацией, перкуссией и рентгеноскопией. Поступление воздуха по дренажам указывает, что легкое не расправлено и что нет существенных нарушений бронхиальной проходимости. Рентгеноскопия на этом этапе нужна для того, чтобы установить степень спадения легкого, отсутствие сегментарных ателектазов, сгустков крови в полости плевры. Прекращение поступления воздуха может быть результатом трех причин: полного расправления легкого, ателектаза и нарушений в системе аспирации. Ясное везикулярное дыхание над оперированным легким и нормальное положение средостения, определяемое пальпацией верхушечного толчка и перкуссией, подтверждают диагноз расправления легкого. Наоборот, отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуторного звука над оперированным легким и смещение средостения в сторону операции – симптомокомплекс ателектаза. Отсутствие дыхательных шумов без притупления перкуторного звука бывает при скоплении газа из-за непроходимости дренажа. Таким образом, когда дренажи перестают функционировать, врач должен решить на основании данных перкуссии и аускультации, нет ли показаний к срочному рентгенологическому обследованию. «Плановый» рентгенологический контроль до полного расправления легкого и удаления дренажей должен быть ежедневным. В раннем послеоперационном периоде предпочтительна рентгеноскопия. Она позволяет исследовать больного в нескольких проекциях, определить функциональные симптомы (подвижность диафрагмы, признак Гольцкнехт-Якобсона), четко выявить горизонтальные уровни жидкости, наметить точку для плевральной пункции. При удалении дренажей необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы во время этой процедуры не впустить воздух в плевральную полость. Чтобы избежать этого, необходимо удалять дренажи только на активной аспирации. По извлечении дренажа желательно наложить на края кожной раны 1-2 шелковых шва. После операции грудная полость должна быть ушита герметично. Это имеет особенно большое значение при тотальном удалении легкого. Негерметичность раны приводит к тому, что воздух из плевральной полости при кашле вытесняется под кожу, а это ведет к развитию подкожной эмфиземы. Вслед за нарастанием подкожной эмфиземы увеличивается и отрицательное давление в остаточной плевральной полости с соответствующим смещением средостения в больную сторону. Дальнейший уход за раной включает профилактику инфекции, так как из раны она легко проникает в плевральную полость и нередко вызывает вторичную эмпиему. При малейших признаках инфекции кожные швы раны должны быть частично сняты, чтобы обеспечить выход гноя наружу, иначе он попадет в плевральную полость. Края раны в таких случаях обкалывают раствором антибиотика, что способствует борьбе с начинающейся инфекцией. Борьба с болями. Послеоперационный болевой синдром отрицательно влияют на течение болезни. У больных после операции на грудной клетке наблюдаются: 1) поверхностное дыхание с нарастающим цианозом; 2) задержка бронхиального секрета из-за подавления кашля с последующими явлениями асфиксии; 3) нарастание сердечной слабости из-за аноксемии и смещения средостения. Наиболее действенной мерой против этих болей является назначение наркотических анальгетиков в сочетании с ненаркотическими. Уход за больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Виды санитарной обработки пострадавших Санитарную обработку можно условно разделить на два вида: полную, частичную. После осмотра больного, определения показаний к госпитализации, диагностических и лечебных назначений врача так же определяет и вид необходимой санобработки. Особенно сложной она бывает при открытой черепно-мозговой травме, открытых переломах, переломах позвоночника и таза. Во всех случаях санобработка начинается с обнажения больного. Одежду снимают, начиная с интактных конечностей, на поврежденных конечностях ее разрезают по шву. Оставляют одежду на конечности в случае, если последняя иммобилизована шиной, иммобилизация выполнена правильно и врачу при осмотре пациента не понадобилось ее снимать до лечебных манипуляций. При удовлетворительном состоянии пациента или состоянии средней тяжести без непосредственной угрозы его утяжеления проводится полная санобработка. По возможности – это мытье в ванне или душе, но чаще в связи с наличием переломов, ран, выраженного болевого синдрома проводят обтирание пострадавшего. Одновременно проводится обследование на педикулез, наличие инфекционных кожных заболеваний, что особенно важно при поступлении социально неадаптированных лиц. Вокруг ран после осмотра врача при необходимости производят бритье волос, протирают неповрежденную кожу и накладывают временную асептическую повязку. Никакой обработки самой раны не проводят! Частичную санитарную обработку проводят пациентам в тяжелом состоянии, при переломах таза и позвоночника. Заключается она в снятии одежды, бритье заинтересованных зон и частичном обтирании кожи без перекладывания и поворачивания пострадавшего. Минимально необходимую санитарную обработку проводят больным в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, угрожающем жизни, когда они нуждаются в экстренной помощи, причем цена успеха исчисляется буквально минутами. В этом случае обработке в виде обтирания и при необходимости бритья подлежат участки тела, где предполагаются проводить манипуляции или оперативные вмешательства. После санобработки и регистрации пациента он транспортируется по распоряжению врача в диагностические или лечебные подразделения больницы. Транспортировка осуществляется по всем правилам догоспитального этапа. Раны должны быть укрыты асептическими повязками, переломы иммобилизованы шинами, положение пострадавшего должно быть соответственно поврежденному сегменту (как описано выше). Больные в удовлетворительном состоянии могут передвигаться самостоятельно или с помощью костылей, но всегда с сопровождающим лицом. Особенность транспортировки пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии состоит в том, что их первичный осмотр и санобработка производятся на носилках машины скорой помощи, а перекладывание больного допускается только один раз: или на операционный стол, или на кровать реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Все необходимые диагностические и лечебные процедуры проводятся в операционной или в реанимации. Щадящее перекладывание осуществляют как минимум три человека: один поддерживает голову и грудь, другой – поясницу и таз, третий – нижние конечности. Иногда удобно бывает переложить пациента, используя простынь или одеяло, на котором он находится. При невозможности использования лифта транспортировку пациентов на носилках с этажа на этаж осуществляют несколько человек. Обезболивание осуществляется впервые же минуты пребывания пациента в больнице. В приемном отделении, если это необходимо и у больного нет повреждений органов брюшной полости и ЧМТ, вводятся наркотические анальгетики. После выполнения рентгенограмм и постановки диагноза осуществляется местная анестезия с использованием различных препаратов (новокаин, лидокаин, маркаин и т. д.). Кожные покровы не менее двух раз тщательно обрабатываются антисептиком. После вкола иглы кожа несколько сдвигается с целью придания каналу извилистой формы. Коснувшись иглой кости, необходимо потянуть поршень шприца на себя. Если в шприце появится кровь из гематомы, то вводится анестетик. Блокада места перелома будет эффективна в том случае, если анестетик попадет непосредственно в гематому, окружающую костные отломки. Противопоказанием для выполнения блокад являются: изменения со стороны кожных покровов (гнойнички, сыпь), индивидуальная непереносимость препарата и низкое артериальное давление (систолическое ниже 70 мм рт. ст.). После выполнения блокады необходимо наблюдение за общим состоянием больного, контроль его артериального давления, так как возможно развитие коллаптоидного состояния. Место выполнения инъекции обрабатывается раствором антисептика. После обезболивания места перелома выполняется репозиция, которая может быть: открытой и закрытой, ручной и аппаратной, одномоментной и постепенной. При выполнении репозиции важно, чтобы пациент находился в расслабленном состоянии, так как сокращение мышц препятствует сопоставлению костных отломков. Одномоментная репозиция производится непосредственно после блокады и заканчивается иммобилизацией конечности. Постепенная репозиция осуществляется в аппаратах внеочаговой фиксации или на скелетном вытяжении. |