Учебное пособие для студентов II курса. Учебное пособие для студентов ii курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.67 Mb.
|
|
Внутривенные вливания Вливание, или инфузия (лат. infusio – вливание), - парентеральное введение в организм большого объема жидкости. Внутривенную капельную инфузию для восстановления ОЦК, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, поддержания жизнедеятельности организма. Подготовку (заправку) системы к капельному вливанию проводят в процедурном кабинете, а вливание – в палате; при этом больной должен находиться в удобном (горизонтальном) положении. Устройство системы для внутривенного капельного вливания Система состоит из: Капельницы, в которую вмонтирован сетчатый фильтр, для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц, воздуховод с клапаном, игла для прокалывания пробки флакона с раствором. Длинной синтетической трубки, обработанной силиконом, роликовый зажим для регулирования скорости введения жидкости. Пункционной иглы. Система находится в полиэтиленовой герметично закрытой упаковке. Система стерилизована на заводе изготовителе, на упаковке указана дата изготовления, срок годности. Порядок подготовки системы для внутривенного вливания Тщательно вымыть руки тёплой водой с мылом, обработать их спиртом. Обработать металлическую крышку флакона стерильным ватным шариком, смоченным в спирте, и снять ее стерильным пинцетом; резиновую пробку обработать стерильным шариком, смоченным 70% раствором спирта. Осмотреть упаковку на целостность и срок годности, после чего вскрыть упаковочный пакет и извлечь систему. Закрыть роликовый зажим, удалить защитный колпачок с иглы для флакона с капельницы и вставить иглу во флакон с инфузионным раствором. Установить флакон в штатив. Заполнить капельницу на ½ путем сжатия пальцами ее корпус. Подсоединить пункционную иглу к системе (трубке), открыть регулировочный зажим и выпустить воздух из системы, после чего зажим закрыть. При удачной венепункции нужно отрегулировать скорость инфузии (число капель в минуту) по назначению врача. Как правило, взрослым внутривенное вливание проводят со скоростью 30-40 кап./мин; детям - 20-30 кап./мин, новорожденным – 6-8 кап./мин или 2 кап./кг/мин. При подсчете времени, необходимого для введения всего объема, можно ориентировочно принять, что 1мл жидкости содержит 20 капель. Смена флакона в системе для внутривенного капельного вливания Убедитесь, что капельница заполнена лекарственным веществом. Закрыть зажим системы. Извлечь иглу капельницы из пустого флакона, быстро ввести в пробку нового флакона и укрепить флакон на штативе. Открыть зажим системы, отрегулировать скорость введения раствора. Использованный флакон снять со штатива. Внутривенное введение растворов может привести к общим и местным осложнениям. К общим осложнениям относят: - септицемию и пирогенные реакции; - тромбоэмболию; - воздушную эмболию; - перегрузку сосудистой системы; - анафилактический шок; - шок от быстрого введения раствора, когда препарат в токсичной концентрации достигает сердца и мозга. К местным осложнениям относятся: Инфузионный флебит: - септический – когда микроорганизмы проникают в ткани, прилегающие к месту пункции или катетеризации вены, и вызывают местный инфекционный процесс; - механический – когда выбрана слишком толстая игла и ее острые края повреждают внутреннюю стенку вены при продвижении или когда производились многочисленные попытки пункции; - химический – когда раздражение внутренней стенки вены инфузионным раствором приводит к воспалению (КС 14% и 7,5%, почти все антибиотики и т. д.). 2) Тромбофлебит – агрегация клеток крови в месте повреждения или воспаления эндотелия с образованием кровяного сгустка и закупорка им просвета вены. При отрыве тромба возникает тромбоэмболия. 3) Внесосудистое введение раствора с инфильтрацией или некрозом тканей при введении концентрированного или местнораздражающего раствора. 4) гематома – неконтролируемое кровотечение в области иглы или катетера вследствие многочисленных проколов вены или нарушения свертывающей системы крови. 5) Венозный или артериальный спазм. Возникает в результате воздействия холода, механических или химических факторов. 6) Повреждение близко расположенного нерва. 7) Закупорка иглы или катетера. Может возникнуть при: - снижении скорости введения раствора или его полном прекращении, при этом возникает опасность формирования тромба; - образовании осадка при несовместимости растворов и введенных в них лекарственных препаратов; - неправильном использовании раствора для промывания периферического катетера. Использованные шарики, иглы и шприцы перед утилизацией подвергают дезинфекции. При этом категорически запрещается закрывать иглы пластиковыми наконечниками. Иглы сгибают, из шприцов вынимают поршни, системы разрезают на три части и помещают в емкость с одним из дезрастворов (5% хлорамин, 0,4% септодор, 2% лизоформин и т.д.),где их прополаскивают. Использованный раствор должен быть выдержан в течение часа и лишь затем вылить в канализацию. Обрабатываемые предметы перекладывают во вторую емкость с тем же дезраствором, где их замачивают в течение часа при полном погружении и заполнении просвета. Затем их помещают в коробки и отправляют на утилизацию или сжигают. Если отсутствуют дезсредства, иглы, шприцы и системы перед утилизацией кипятят в течении 30 мин. Уход за периферическими и центральными венозными катетерами. Качественный уход за катетером является главным условием успешности лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера. Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Прикасаться к катетеру как можно реже, строго соблюдать правила асептики, работать только в стерильных перчатках. Чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови, нужно промыть его небольшим количеством физиологического раствора. Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывать его физиологическим раствором днем между инфузиями. После введения физиологического раствора необходимо ввести гепариновый раствор (готовится в соотношении часть гепарина на 100 частей физиологического раствора). Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее. Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромболитические мази (гепариновую, троксевазин) Алгоритм удаления венозного катетера. Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены: стерильные перчатки; стерильные марлевые шарики; лейкопластырь; ножницы; тромболитическая мазь; кожный антисептик; лоток для мусора; стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование). Вымойте руки. Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку. Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки. Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку. Медленно и осторожно выведите катетер из вены. Осторожно на 2-3 мин. прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном. Обработайте место катетеризации кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем. Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача). Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера. Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима. Осложнения при парентеральном введении лекарственных средств Техника любой манипуляции, в том числе и парентеральное введение лекарственных средств должна четко соблюдаться, так как эффективность медицинской помощи во многом зависит от качества выполнения манипуляций. Большая часть осложнений после парентеральных введений возникает в результате не выполнения в полном объеме необходимых требований по соблюдению асептики, методики проведения манипуляций, подготовки пациента к манипуляции и т. д. Исключения составляют аллергические реакции на введенное лекарственное средство. Инфильтрат Инфильтрат – местная реакция организма, связанная с ограниченным раздражением или повреждением ткани. Инфильтрат, наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекции, возникает при выполнении тупой иглой, использовании коротких игл при внутримышечной инъекции, неправильном определении места инъекции, выполнении инъекции в одно и то же место. Инфильтрат характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации (ощупывании). Для инфильтрата характерны местные признаки воспаления: гиперемия; припухлость; боль при пальпации; местное повышение температуры. При возникновении инфильтрата показаны местные согревающие компрессы в области плеча и грелка на область ягодиц. Абсцесс При нарушении асептики во время проведения инъекций у пациентов развивается абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причиной инъекционных и постинъекционных абсцессов является недостаточная обработка рук медицинского работника, обработка шприцев, игл, кожи пациентов в месте инъекции. Появление абсцесса, отягощающего состояние пациента, считается одним из самых серьезных нарушений. Клиническая картина абсцесса характеризуется общими и местными признаками. К общим признакам относятся: лихорадка в начале заболевания постоянного, а позднее послабляющего типа; учащение пульса; интоксикация. К местным признакам относятся: покраснение, припухлость в месте инъекции; повышение температуры; болезненность при пальпации; симптом флюктуации над очагом размягчения. Медикаментозная эмболия Медикаментозная эмболия может произойти при инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приводит к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции; отек; покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи; повышение температуры тела. При попадании масла в вену, с током крови оно попадает в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья; кашель; цианоз верхней половины туловища; чувство стеснения в груди. Некроз (омертвение тканей) Некроз тканей развивается при неудачной венепункции или ошибочном введении под кожу значительного количества сильно раздражающего лекарственного средства. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10% раствора кальция хлорида. При проколе вены и истечении лекарственного вещества в ткани вокруг сосуда наблюдаются гематома, припухлость, болезненность в месте инъекции. Тромбофлебит Тромбофлебит – острое воспаление кровеносных сосудов, сопровождающееся образованием инфицированных тромбов. Процесс начинается в просвете воспаленной венозной стенки и распространяется к периферии с вовлечением окружающих тканей, вызывая образование тромба, фиксированного на стенке вены. При осмотре в пораженном месте определяется четко ограниченная опухоль в виде змееобразно извитых сосудов. Кожа незначительно краснеет. Опухоль хорошо подвижна по отношению подлежащим тканям, но спаяна с кожей. Имеется местное повышение температуры, но болезненность невелика и не препятствует функции конечности. Гематома Гематома – кровоизлияние под кожу при внутривенной инъекции. Причина гематомы – неумелая венепункция. При этом появляется багровое пятно, вздутие вены в месте инъекции от прокола обеих стенок вены и излившейся крови, проникшей в ткани. Анафилактический шок Анафилактический шок развивается при введении антибиотиков, вакцин, лечебных сывороток. Время развития анафилактического шока – от нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Молниеносное течение шока заканчивается летально. Чаще всего анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков: общее покраснение кожи, сыпь; приступы кашля; выраженное беспокойство; нарушение ритма дыхания; рвота; снижение АД, сердцебиение, аритмия. Симптомы могут проявляться в различных сочетаниях. Смерть наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие у пациента аллергической реакции на введение лекарственного средства требует оказания экстренной помощи. Аллергические реакции К аллергическим реакциям относятся: местная аллергическая реакция, крапивница, отек Квинке, Местная аллергическая реакция может развиваться как ответ на подкожную или внутримышечную инъекцию. Выражается местная аллергическая реакция уплотнением тканей в месте инъекции, гиперемией, отечностью, но могут возникнуть и некротические изменения тканей в области инъекции. Отмечаются общие признаки, такие как головная боль, головокружение, слабость, озноб, повышение температуры тела. Крапивница Характеризуется отеком сосочкового слоя кожи, что проявляется в виде высыпания на коже зудящих волдырей. Кожа вокруг волдырей гиперемирована. Высыпания волдырей сопровождаются выраженным зудом. Высыпания могут распространяться по всему телу пациента. Отмечается озноб, повышение температуры тела пациента, бессонница. Крапивница может возникнуть как ответ на попадание в организм различных аллергенов (лекарственные препараты, косметические средства, пищевые продукты). Отек Квинке Агнионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки. Отек плотный, бледный, зуд не отмечается. Чаще всего отек захватывает веки, губы, слизистые оболочки полости рта, может распространяться на гортань, вызвать удушье. В этом случае появляется лающий кашель, осиплость голоса, затрудненность как вдоха, так и выдоха, одышка. При дальнейшем прогрессировании дыхание становится стридорозным. Смерть может наступить от асфикции. При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта могут возникать сильные боли в животе, стимулирующие клинику острого живота. При вовлечении в процесс мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, судороги. Повреждение нервных стволов Повреждение нервных стволов происходит при внутримышечных и внутривенных инъекциях или механически при неправильном выборе места инъекции: химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна – от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции конечности). Пациенту назначают тепловые процедуры. Сепсис Сепсис – это одно из осложнений, возникающее при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции, а также при использовании нестерильных растворов при внутривенных вливаниях. Сывороточные гепатиты. ВИЧ-инфекция. К отдаленным осложнениям, возникающим при несоблюдении противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятий при манипуляциях относятся сывороточные гепатиты – гепатит В и С, а также ВИЧ – инфекция, инкубационный период которых составляет от 6-12 недель и до нескольких месяцев. Лечение данных осложнений проводится в специализированных лечебных учреждениях. Обследование хирургических больных. Подготовка больных к рентгенологическим и инструментальным исследованиям Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям В хирургической клинике одним из самых распространенных инструментальных методов диагностики являются эндоскопические исследования, заключающиеся в визуальном осмотре (иногда сопровождающимися манипуляциями) полых внутренних органов и полостей с помощью инструментов, снабженных оптической системой. Схематично любой эндоскоп представляет собой полую трубку с лампочкой, которую вводят в просвет исследуемого органа или полость. Конструкция соответствующего эндоскопа, разумеется, зависит от формы, величины, глубины залегания того или иного органа. Диагностическую и лечебную эндоскопию в зависимости от степени инвазивности проводят в специализированных кабинетах, а также в операционной или перевязочной. Ларингоскопию (осмотр гортани) проводит чаще всего анестезиолог. Эта манипуляция является одним из первых этапов эндотрахеального наркоза (трубку в трахею вводят под контролем ларингоскопа). Ларингоскопией пользуются и оториноларингологи. Обычно этим методом владеют хирурги и сестры - анестезистки. Бронхоскопия производится с диагностической (в этих случаях через бронхоскоп осматривается слизистая трахеобронхиального дерева вплоть до субсегментарных бронхов, а также проводится биопсия) и лечебной (эвакуация секрета из трахеобронхиального дерева, туалет его, введение лекарственных веществ, удаление инородных тел) целями. Эзофагоскопию (осмотр пищевода), гастроскопию (осмотр желудка) и дуоденоскопию (осмотр двенадцатиперстной кишки) производят для верификации диагноза визуально или с помощью биопсии, а также с целью лечебных процедур (удаление инородных тел, остановка кровотечения, удаление полипов, установка эндопротезов). Поскольку в клинической практике чаще всего проводится одновременно осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким фиброскопом, обычно пользуются термином фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). При выполнении ректороманоскопии жестким или гибким эндоскопом производится осмотр прямой и сигмовидной кишки с диагностической и лечебной целями (для удаления полипов, коагуляции язв, трещин, выполнения биопсии и т. д.). Для тотального осмотра толстой кишки проводится колоноскопия гибким фиброскопом. В урологической практике рутинным исследованием является цистоскопия (осмотр слизистой уретры и мочевого пузыря) с диагностической и лечебной целями. В гинекологических отделениях производится эндоскопический осмотр полости матки – гистероскопия. При патологии крупных суставов одним из лечебно-диагностических методов является артроскопия. Для осмотра брюшной и плевральной полости производятся соответственно лапароскопия и торакоскопия. Следует еще раз подчеркнуть, что в большом проценте случаев все эндоскопические процедуры являются не только диагностическими, но и лечебными. В настоящее время развитие эндоскопических технологий привело к созданию лапароскопической, артроскопической хирургии. Большинство эндоскопических манипуляций по сложности и переносимости можно сравнить с операциями, успех которых во многом зависит от правильной подготовки, поскольку полые органы, через которые проходит эндоскоп и которые подлежат осмотру, должны быть максимально свободны от содержимого. Кроме того, на всем пути эндоскопа мускулатура должна быть расслаблена, а болевые зоны анестезированы. Лечащий врач, назначая больному эндоскопию под местным обезболиванием, в предварительной беседе показывает ему позу, в которой совершается исследование. Позы эти весьма различны даже при одном и том же виде эндоскопии и зависят от ряда причин, в том числе от обезболивания. Естественно, что под наркозом процедуры производят в лежачем положении больного. Осмотр гортани, дыхательных путей, пищевода и желудка осуществляют либо под наркозом, либо под местной анестезией, заключающейся в орошении слизистых 10% аэрозолем лидокаина. Указанные процедуры делают натощак. За 30 мин до проведения ларинго-, бронхоскопии, лапаро- и торакоскопии проводят премедикацию: атропин, наркотический анальгетик. Эти исследования производят в специальном эндоскопическом кабинете, в перевязочной или в операционной, куда больного отвозят на каталке (обязательно надо вынуть зубные протезы). Лапаро- и торакоскопия являются, по сути, оперативным вмешательством и требуют такой же подготовки, как полостная операция. Перед ректо –и цистоскопией можно разрешить больному выпить стакан сладкого чая. Цистоскопия часто не требует иной подготовки, кроме хорошего очищения кишечника. К ректоскопии больного готовят несколько дней: ограничивают углеводы в пище, ставят ежедневно очистительные клизмы утром, вечером и, кроме того, рано утром в день исследования, на которое отправляют больного на каталке. Для полноценного и более комфортного для пациента проведения колоноскопии требуется адекватная подготовка толстой кишки. Оптимальным (за исключением больных со стенозирующими опухолями толстой кишки) является применение Фортранса (макрогола) – слабительного средства, наиболее эффективно освобождающего толстую кишку от каловых масс. Действие макрогола обусловлено образованием водородных связей с молекулами воды и удержанием ее в просвете кишки. Вода разжижает содержимое кишечника и увеличивает его объем, усиливая перистальтику и тем самым оказывая слабительный эффект. Препарат полностью эвакуируется из кишечника вместе с его содержимым. Фортранс не всасывается в кишечнике и не метаболизируется в организме, выводится в неизмененном виде. Подготовку толстой кишки с помощью Фортранса проводят следующим образом. Утром за сутки до исследования пациент принимает легкий завтрак. В последующем пациент не обедает и не ужинает (только сладкий чай).Около полудня пациент готовит 3 литра прохладной кипяченой воды и растворяет в ней 4 пакетика Фортранса. Раствор принимают порциями по 100мл с таким расчетом, чтобы к вечеру осталось 100-200мл раствора. Данную порцию раствора пациент принимает утром в день исследования с таким расчетом, чтобы прием препарата был закончен за 3 часа до проведения процедуры. Разрешается легкий завтрак. Не рекомендуется проводить подготовку больных перед колоноскопией с применением вазелинового масла в качестве слабительного, поскольку масло, попадая на оптику эндоскопа, вызывает ее замутнение и ухудшает качество осмотра. Следует помнить, что после цисто – и ректоскопии больные могут испытывать боли, неприятные ощущения при мочеиспускании и дефекации, при этом иногда отмечается примесь крови в моче и кале. В этих случаях болевые ощущения хорошо снимает свечи с анестезином, белладонной. Несколько отличается подготовка больных к экстренным эндоскопическим исследованиям. Так, при проведении экстренной ФЭГДС по поводу гастродуоденального кровотечения требуется максимально быстрое освобождение желудка от крови, пищевых масс. С этой целью производят установку толстого желудочного зонда и выполняют промывание желудка ледяной водой (средство гемостаза) до полного удаления жидкой крови и ее сгустков. Воду в зонд вводят шприцем Жане, эвакуация воды из желудка происходит самотеком или при создании незначительного разряжения с помощью шприца. Для эффективной подготовки желудка в данной ситуации требуется не менее 5-10 литров воды. Для проведения экстренной колоноскопии слабительные не используют по причине длительности ожидания эффекта. После их приема для подготовки толстой кишки используют несколько очистительных клизм, а при их неэффективности – сифонную клизму до отхождения каловых масс и газов в значительном количестве. |