Учебное пособие для студентов II курса. Учебное пособие для студентов ii курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.67 Mb.
|
|
Лечение отморожений Лечение отморожений должно быть комплексным и включать в себя как консервативные, так и оперативные методы. Консервативное лечение отморожений конечностей. Консервативные методы терапии в дореактивной фазе поражения должно быть направлены на скорейшее восстановление кровообращения в пораженных тканях, желательно в первые часы после отморожения, указанное достигается согреванием конечности и применением медикаментозной терапии, профилактикой и лечением местных и общих осложнений. Согревание конечности должно быть постепенным, медленным, поскольку при активном согревании происходит усиление тромбообразования, углубление деструктивного процесса. В тоже время медленное согревание (теплоизолирующие повязки, помещение пострадавшего в помещение с комнатной температурой, дача горячего питья, массаж наилучшим образом способствует восстановлению кровообращения в пораженных сегментах конечности). Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмороженных конечностях состоит из применения спазмолитиков, дезагрегантов, препаратов реологической направленности, антикоагулянтов. Мероприятием, способствующим снятия спазма периферических сосудов, улучшению микроциркуляции являются внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 10,0мл 0,25% раствора новокаина, 2,0мл 2% раствора папаверина, 2,0мл 1% раствора никотиновой кислоты, гепарина 10000ед. и 2,0мл раствора трентала. Указанная смесь вводится больному в течение первых трех-пяти суток с момента получения травмы 1-2 раза в сутки. Изменение показателей гемостаза у пострадавших (выраженная гиперкоагуляция) ставит антикоагулянтную терапию на одно из первых мест в лечении отморожений. Доза гепарина назначается индивидуально в зависимости от обширности и глубины поражения, выраженности гиперкоагуляции. Суточная доза гепарина колеблется в пределах 30-40тыс.ед. Причем гепарин вводится в отдельном шприце. Смесь вводится в магистральные артерии конечностей ( бедренные либо плечевые в зависимости от локализации поражения). Введение этих препаратов заметно улучшает периферическое кровообращение. Положительный эффект выражается в появлении чувства тепла в пальцах конечностей, визуально определяется гиперемия кожи. Нарушения реологии крови дает основание для использования у этих больных инфузионных препаратов реологической направленности. Среди кровезаменителей направленного действия, наиболее полно отвечает указанным требованиям – реополиглюкин, препарат обладающий выраженным положительным влиянием на нарушенные процессы микроциркуляции, дезагрегационным и антитромботическим свойствами. Внутривенные инфузии реополиглюкина в дозе 800мл в сутки (у пострадавших старше 60 лет при наличии противопоказаний к массивным инфузиям доза реополиглюкина уменьшается до 400мл), в течение первых пяти дней после получения травмы оказывает заметное положительное влияние как на лабораторные показатели основных параметров реологии крови и гемостаза (снижается вязкость крови, уменьшается агрегация эритроцитов, повышается фибринолитическая активность), так и на течение местного процесса. Под влиянием инфузий реополиглюкина и антикоагулянтной терапии у больных с отморожениями 2 – 3 степени быстрее ликвидируется отек, улучшаются репаративные процессы, что в конечном итоге в 1,5-2 раза сокращает сроки эпителизации, а вместе с ними и койко-день. Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии отморожений: Реополиглюкин – 400 мл, Глюкоза 5% - 200 мл, Новокаин 0,2% - 200 мл. В указанную смесь добавляются: Витамин В 6% - 2,0 Витамин В 5% - 2,0 Никотиновая кислота 1% - 2,0 Витамин С 5% - 4,0 Гепарин – 10000 ед. Эффективность внутриартериальных инфузий, антикоагулянтной терапии, инфузий реополиглюкина во многом определяется сроком их начала с момента получения холодовой травмы. Значительно лучше результаты у больных, поступивших в дореактивной фазе, когда уже с первых суток проводится целенаправленное инфузионное лечение. У пострадавших, поступивших в более поздние сроки, эффективность проводимого лечения снижения. Помимо внутриартериальной и внутривенной терапии лечение дополняется подкожным введением гепарина по 5000 ед. каждые 6 часов под контролем свертываемости крови. Кроме того внутримышечно назначается но-шпа по 2мл х 3 р., никотиновая кислота 2мл х 3р., в качестве дезагреганта – 1/4 часть таблетки аспирина. С целью профилактики гнойных осложнений больным с отморожениями 2, 3, 1У степени назначаются антибиотики, а также проводится экстренная профилактика столбняка. Местно: необходимо произвести вскрытие пузырей при 2, 3 и 1У степени отморожений, т.к. жидкость там находится под давлением, что может привести к увеличению глубины некроза. накладываются повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, диоксиколь), а также повязки с ривонолом + димексид (2:1). С момента поступления показана физиотерапия с использованием УВЧ в течение первых 6 дней после получения травмы и УФО на открытые участки поражения. С наступлением реактивного периода, развитием деструктивно-воспалительного процесса в пораженных холодом тканях меняется и тактика консервативного лечения отморожений. Одним из важных аспектов лечения отморожений при глубоком и обширном (более двух конечностей) поражении является борьба с инфекционными осложнениями и генерализацией инфекции. Оперативное лечение отморожений Хирургическое лечение отморожений конечностей включает в себя оперативные вмешательства, выполняемые в различные сроки после получения глубокой холодовой травмы. Отморожения 3 степени, при которых некротизируеися вся кожа, а иногда и подкожно-жировая клетчатка, сопровождаются образованием сухого струпа, который может возникнуть на 3-5 сутки и полностью сформировывается к 7-10 дню после получения травмы. Наличие плотного сухого струпа является показанием к выполнению у этих больных операции – некрэктомии. Эта операция может быть выполнена либо хирургическим путем (иссечение струпа), либо химическим (с помощью 40% салициловой мази). Первый способ предпочтительнее, так как он позволяет более радикально и в ранние сроки выполнить некрэктомию. После иссечения – либо лизиса образуется гранулирующая рана, которая требует аутодермопластического закрытия. Аутодермопластика производится свободным кожным лоскутом. При отморожениях 1У степени, когда некротизируются мышцы, а иногда и костно-суставной аппарат, возникает необходимость выполнения ампутации на различных уровнях в зависимости от распространения процесса. Общее охлаждение организма Общим охлаждением следует считать состояние организма, которое возникает при понижении температуры тела ниже 35оС. Различают степени общего охлаждения: легкую (динамическую), среднюю (сопорозную), тяжелую (судорожную). Легкая степень общего охлаждения. Температура тела 35оС. Кожные покровы бледны или умеренно синюшные, гусиная кожа, озноб, движения вялые, речь скандированная. Пульс до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормальное либо несколько понижено. Дыхание не нарушено. Средняя степень общего охлаждения. Температура тела 32-29оС. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, иногда с мраморной окраской, резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, анемия, движения резко затруднены. Брадикардия – пульс 52-32 в 1 минуту, слабого наполнения. Гипотония незначительно выражена. Дыхание редкое 8-12 в 1 мин. Тяжелая степень общего охлаждения. Температура тела ниже 30оС. Сознание отсутствует, судороги, резкое повышение мышечного тонуса. Кожные покровы бледны, синюшные, холодные на ощупь. Резкая брадикардия – пульс до 32 ударов в минуту, слабого наполнения. Гипотония резко выражена, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое. Описанная картина легкого, среднего и тяжелого общего охлаждения характерна для дореактивного периода. С момента начала согревания пострадавшего – отмечается вялость, чувство усталости, сохранение скованности в суставах. В последующем появляются жалобы на головную боль, ощущение боли во всем теле и особенно в конечностях. Отмечается быстрое присоединение воспалительных изменений со стороны органов дыхания. Возможно нарушение сердечно-сосудистой деятельности и нервно-психического состояния больного. Наиболее грозными осложнениями реактивного периода тяжелой степени общего охлаждения является отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность. Лечение общего охлаждения (основные принципы) Прекращение охлаждения и быстрое согревание. Восстановление дыхания и кровообращения. Профилактика и лечение общих и местных осложнений. При легкой степени общего охлаждения достаточно одного согревания для ликвидации всех нарушений, вызванных действием холода. При средней и тяжелой степени общего охлаждения лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения с соблюдением общих принципов оказания реанимационной помощи. После стабилизации основных жизненных функций пострадавший может быть переведен в отделение для лечения последствий, вызванных общим охлаждением. Уход за урологическими больными, особенности ухода за больными с мочевыми и каловыми свищами Урология является медицинской дисциплиной, изучающей этиологию, патогенез, диагностику и лечение заболеваний мочевой системы у мужчин и женщин, половой системы у мужчин, заболевания надпочечников и разнообразные патологические процессы в забрюшинном пространстве. В настоящее время в состав урологического отделения, кроме палат, операционной и перевязочных, непременно входят кабинет для эндоскопических исследований (цистоскопическая), кабинеты уродинамических, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Весьма желательно, чтобы рентгеновский кабинет в урологическом отделении был расположен вблизи цистоскопической, так как в последней проводятся манипуляции, предшествующие некоторым рентгенологическим исследованиям (например, катетеризация мочеточников для ретроградной пиелографии). Это требование необязательно при наличии в рентгеновском кабинете специального рентгеноурологического стола-кресла. Основной принцип ухода за урологическими больными тот же, что и при уходе за хирургическими больными общего профиля. Однако имеется и специфика. В предоперационный период особое внимание уделяют улучшению функции почек. С этой целью назначают диету с ограничением белков и соли (стол № 7), вводят средства, повышающие диурез (40% раствор глюкозы). При инфицировании мочи показано антибактериальное лечение с учетом чувствительности микробов к лекарственным веществам (бактериологическое исследование мочи). Большинство больных урологическими заболеваниями – это люди пожилого и старческого возраста, в связи, с чем необходимо учитывать снижение компенсаторных возможностей организма, особенно к операционной травме. Нервная система у пожилых очень ранима. В задачу медицинского персонала входит воздействие на психику больного с целью устранения страха, боязни за исход операции и т.д. У пожилых людей часто наблюдаются изменения сердечнососудистой системы с проявлениями недостаточности кровообращения, нарушения деятельности печени и других органов. Все это значительно осложняет течение болезни и удлиняет предоперационную подготовку. Существенным элементом предоперационного периода является подготовка к возможному переливанию крови. В урологической практике почти каждая операция может потребовать переливания крови: либо во время самой операции, либо после нее. Например: нефрэктомия, простатэктомия, цистэктомия. Поэтому накануне операции сестра берет у больного кровь из вены (4-5 мл), в которой за ночь в результате свертывания и отстоя образуется сыворотка (для пробы на индивидуальную совместимость). В урологическом отделении в большинстве случаев больной поступает из операционной в палату с дренажными трубками или катетером, установленным для отведения мочи. Поэтому к моменту прибытия больного в палату у краев кровати должны быть подвешены емкости (мочеприемники) соответственно количеству и расположению дренажей, а больного нужно укладывать с таким расчетом, чтобы оперированная сторона не оказалась у стены, так как это затруднило бы наблюдение за дренажными трубками и характером отделяемого. Емкости должны быть из бесцветного прозрачного стекла; их следует стерилизовать кипячением, наполнять небольшим количеством какого-либо антисептического раствора (например, фурацилина) и закупоривать стерильной марлей или резиновой пробкой с заранее проделанным в ней отверстием соответственно калибру дренажа. Резиновые дренажные трубки в палате удлиняют с помощью резиновых, полихлорвиниловых трубок такого же калибра и соединительных трубок с равномерным просветом. Концы трубок опускают в стеклянные бутылки, подвешенные у кровати. Соединительные стеклянные трубки облегчают наблюдение за характером выделений. Содержимое бутылок нужно чаще выливать, чтобы вид скопившейся в них жидкости максимально соответствовал характеру отделяемого в данный момент. Уретральные катетеры, нефростомические дренажные трубки удлиняются с помощью закрытых дренажных систем – мочеприемников. После операций на мочевом пузыре или предстательной железе с ушиванием пузыря наглухо и оставлением постоянного уретрального катетера весьма большое значение имеет наблюдение за оттоком мочи по катетеру, начиная с первых же минут после снятия больного с операционного стола. Если вовремя не заметить обтурбации катетера и не промыть его, моча, не находящая выхода, перерастянет мочевой пузырь и начнет просачиваться в окружающие ткани, образуя мочевые затеки. В первые часы после операции важно наблюдать за отделяемым из раны и характером промокания повязки после операции, связанных с повреждением почечной паренхимы (нефролитотомия, резекция почки и др.), так как только при условии пристального, постоянного наблюдения можно вовремя распознать послеоперационное кровотечение и принять меры для его остановки. Обильное промокание послеоперационной повязки свежей кровью должно вызвать тревогу и требует осмотра врача. Техника катетеризации мочевого пузыря. Существуют мягкие (резиновые) и твердые (металлические) катетеры. Различают 30 номеров катетеров, диаметр которых отличается на 1/3 мм. Обычно употребляют средние номера (14-18). Вначале, как правило, катетеризацию производят мягким катетером, а в случае неуспеха применяют металлический. Катетеризация у мужчин: больной лежит на спине с раздвинутыми ногами. Между ними ставят чистый лоток. Левой рукой берут половой член, головку его обрабатывают дезинфицирующим раствором (0,1% раствор сулемы, раствор перманганата калия). Конец стерильного катетера обливают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Мягкий катетер вводят пинцетом, металлический берут за противоположный конец и вводят почти горизонтально, потом поднимают вверх и опускают вниз (клюв катетера проходит в мочевой пузырь). Мочу собирают в судно. Введение металлического катетера у мужчин проводит только врач. Катетеризация у женщин: левой рукой раздвигают половые губы, вульву протирают дезинфицирующим раствором (оксицианистая ртуть, сулема) и вводят катетер в мочеиспускательный канал (не путать с влагалищем!). Надлобковый мочепузырный свищ. Большинство больных с надлобковым мочепузырным свищом страдают гиперплазией предстательной железы, им противопоказано оперативное лечение. Чаще всего причиной длительного дренирования мочевого пузыря служит почечная или сердечно-сосудистая недостаточность. Многие из них после улучшения состояния могут быть подвергнуты простатэктомии (аденомэктомии). Поэтому главной задачей уролога, наблюдающих этих больных, является их лечение (часто совместно с другими специалистами), направленное на то, чтобы сделать возможным радикальное оперативное лечение. Одно из важных мероприятий в общем комплексе лечения этих больных – уход за мочепузырным дренажом. Надлобковый мочепузырный свищ на длительное время или пожизненно производится при раке мочевого пузыря и предстательной железы, тяжелых травматических повреждениях уретры, заболеваниях и повреждениях спинного мозга. При оставлении надлобкового мочепузырного дренажа постоянного или на длительное время обычно пользуются головчатыми катетерами Пеццера или Малеко, которые, при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Для лучшего функционирования катетера Пеццкра, имеющего небольшие отверстия, часто забивающиеся сгустками гноя, крови, песка и слизи, можно по выпуклому ребру катетера прорезать дополнительные отверстия. Ежедневно или через день производится промывание мочевого пузыря через дренажную трубку дезинфицирующими растворами (марганцовокислый калий 1:5000, 3% борная кислота, фурацилин 1:5000, 0,1% риванол и др.). Цель промываний заключается не только в поддержании проходимости дренажной трубки, но в удалении отделяемого (слизи, гноя, песка) из мочевого пузыря. Промывать мочевой пузырь следует небольшими порциями дезинфицирующего раствора (40-50мл), вводимого медленно до тех пор, пока промывная жидкость, вытекающая из дренажной трубки, не будет прозрачной. Перед промыванием наружный конец катетера обрабатывают ватным шариком, смоченным в спирте. После промывания наружный конец трубки соединяют с мочеприемником, который подвешивают под одеждой у живота или бедра. При достаточной емкости мочевого пузыря больной обходится без мочеприемника, затыкая наружный конец катетера пробкой и опорожняя мочевой пузырь через 2-3 ч. В последние годы появились мочеприемники из синтетических материалов. Такой мочеприемник вместе с дренажом в мочевом пузыре создают единую замкнутую систему, в которой постоянно поддерживается определенное давление. Пользование такими мочеприемниками удобно и просто. Система работает постоянно, круглосуточно. При ее использовании значительно реже наступают обострения хронического пиелонефрита. Знать терминологию, применяемую в урологической практике. Нормальный суточный диурез (суточное количество выделенной мочи) в среднем равен 1,5 л (от 700 до 3000 мл). Увеличение диуреза – полиурия - наблюдается при чрезмерном употреблении жидкости, повышении осмотического давления крови вследствие увеличенного содержания в ней сахара (сахарный диабет), нарушении реабсорбации воды в канальцах вследствие недостаточной активности антидиуретического гормона гипофиза (несахарный диабет), снижении концентрационной способности почек при хронических нефритах. Стойкое уменьшение диуреза –олигурия – и полное отсутствие мочи – анурия могут наступить вследствие заболевания почек, при обезвоживании организма, закупорке мочеточника камнем, слизью или сдавлением опухолью, а также при нарушении кровообращения или рефлекторно. В норме опорожнение мочевого пузыря происходит 4-6 раз в сутки при соответствующей емкости мочевого пузыря (200-300 мл). Учащение ритма мочеиспускания – паллакиурия – часто сочетается с полиурией. В этих случаях учащение позывов связано с наполнением мочевого пузыря. Поллакиурия в сочетании с болезненным и затрудненным мочеиспусканием – дизурией – наблюдается при воспалении или камнях мочевого пузыря вследствие раздражения слизистой оболочки. В этих случаях моча часто выходит малыми порциями. Протеинурия (альбиминурия) – появление белка в моче может наблюдаться и у здоровых лиц после физического напряжения, обильной еды, переохлаждения. У некоторых людей протеинурия появляется при вертикальном положении тела и исчезает при горизонтальном (ортостатическая протеинурия). Чаще протеинурия наблюдается при нефритах, пиелитах (3-6%) и нефрозах (10-50%). Гемоглобинурия – появление в моче свободного гемоглобина – указывает на усиленный процесс разрушения эритроцитов (гемолиз). При этом моча в зависимости от количества в ней гемоглобина принимает цвет от розового до черного. Гематурией называется появление крови в моче. |