Учебное пособие для студентов II курса. Учебное пособие для студентов ii курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.67 Mb.
|
|
Уход за больными с гастростомой Гастростома (желудочный свищ) формируется для временного или постоянного питания через нее, когда прием пищи через рот невозможен – полная непроходимость пищевода при рубцовых сужениях или опухолях, проникающие повреждения пищевода. Гастростома по Штамму-Кадеру. Среди множества вариантов формирования гастростомы этот вариант является наиболее распространенным. Сущность гастростомии по Штамму-Кадеру заключается в том, что на передней стенке желудка или на его большой кривизне, освобожденной от сосудов на протяжении 4-5см, накладывается кисетный шов. В центре этого шва делается небольшой разрез, равный диаметру гастростомической трубки (1см). Через это отверстие в просвет желудка прямо в передне-заднем направлении на глубину 4-5 см вводится пластиковая трубка (толстый желудочный зонд) с боковыми отверстиями. Использовать зонд небольшого диаметра (0,5см) можно лишь для обеспечения временного питания. Для постоянного питания необходима толстая трубка, что позволит пациенту полноценно питаться, так как через нее можно вводить густую пищу (протертое мясо, хлеб, творог и пр.). Вокруг трубки кисетный шов завязывается, и трубка вместе с желудочной стенкой инвагинируется в просвет желудка. Затем вокруг трубки еще накладывают 2-3 инвагинационных кисетных шва. Желудок подшивают к передней брюшной стенке слева от средней линии. Трубка фиксируется к коже капроновым швом и марлевым поясом вокруг туловища больного. В первые сутки после операции из-за того, что моторная функция желудка еще не восстановилась, для его компрессии наружный конец гастростомической трубки оставляют открытым и опускают в пустой флакон, расположенный ниже туловища больного. Длина наружной части гастростомической трубки должна быть не менее 20см над кожей. Измеряют количество и цвет выделенного желудочного содержимого. Потери из свища обычно не превышают и они должны быть возмещены внутривенным введением жидкостей и солевых растворов. Как правило, через сутки эвакуаторная функция желудка восстанавливается, о чем свидетельствует резкое уменьшение выделений через свищ. После этого просвет трубки перекрывают и открывают только для кормления. Для этого трубку можно перегнуть и перевязать марлевой полоской или резиновым кольцом, которое применяют для закрепления бумажных колпачков на флаконах. Последний вариант предпочтительней первого, так марля быстро загрязняется и требует частой замены. Просвет трубки можно закрывать плотно подогнанной резиновой пробкой, конец которой должен выступать из просвета трубки наружу, чтобы пробку при необходимости легко извлечь. Накладывание металлических зажимов на трубку нежелательно, поскольку они вызывают повреждение трубки и в холодный период времени причиняют неудобства. При нарушении герметичности гастростомы происходит подтекание желудочного содержимого между трубкой и передней брюшной стенкой. Желудочный сок, содержит соляную кислоту и протеолитические ферменты, при попадании на кожу в течение 2-3 ч приводит к развитию ферментативного дерматита. Последний проявляется покраснением и отеком кожи, образованием небольших изъязвлений. Возникают мучительные изнуряющие боли. При развившемся дерматите воспаленный участок кожи смазывают цинковой мазью, пастой Лассара, 10% водным раствором танина, припудривают порошками сухого танина, талька, гипса. Повязку на эту область не накладывают, оставляя открытой для подсушивания воздухом. Рядом с постелью больного оставляют стерильные марлевые шарики, которыми сразу же промокают отделяемое из стомы. Если же накладывать повязку, то она быстро пропитается желудочным соком и будет способствовать усугублению признаков дерматита. При наложении паст и защитных кремов на кожу необходимо следить, чтобы они плотно прилегали к кожным покровам, не оставляя возможности затекания под них желудочного содержимого. Последующие повязки будут заключаться в удалении отторгнувшихся участков паст и нанесении новых. Плотно фиксированные участки паст не удаляются. При неэффективности этих мер герметичности гастростомы иногда удается достигнуть применением различных обтураторов – устройств, создающих соответствие между гастростомической трубкой и свищевым отверстием. Простейшее из них – вокруг трубки обвязывается полоска поролона, увеличивающая диаметр трубки до необходимого размера. При выпадении гастростомической трубки из свищевого хода наружу ее необходимо немедленно ввести обратно в просвет желудка. Если этого не сделать, свищевой ход через несколько часов изменит свое направление из-за сокращения составляющих его тканей. Введение гастростомической трубки процедура врачебная. Предварительно с помощью изогнутого длинного зажима (корнцанга) исследуют направление свищевого хода, после чего вводят выпавшую гастростомическую трубку. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сделать ложного хода и не ввести трубку в свободную брюшную полость. Если необходима замена трубки, то предварительно нужно приготовить новую, подвергнув ее стерилизации в автоклаве или дезинфекции кипячением, или в растворе химического антисептика. Уход за концевой илеостомой Ее формируют после тотального удаления толстой кишки у больных с полипозом или неспецифическим язвенным колитом. Терминальный отдел подвздошной кишки выводится на кожу в правой подвздошной области. Уход за такими больными заключается в собирании тонкокишечного содержимого, профилактика ферментативного дерматита, подборе диеты, предотвращающей значительные потери кишечного содержимого, дефицит солей и витаминов. Количество кишечного содержимого, выделяемого через свищ, обычно значительно и составляет до 1,5-2 л в сутки, имеет кашицеобразную консистенцию. При попадании на кожу оно в течение часа приводит к ее покраснению, а через 3-4 ч – экскориациям. Кроме мер защиты кожи от действия протеолитических ферментов тонкой кишки, назначают сухоедение, специальную диету, парентеральное питание, лекарственные препараты. Сухоедение – это прием пищи густой консистенции, ограничение суточного количества жидкости, прием жидкости через рот за 30 мин -1 ч до еды или после нее. Назначаются продукты, которые уменьшают количество выделений из свища – рисовая каша, рисовый отвар, картофель, макаронные изделия, белый хлеб, яблочный сок. Запрещаются или ограничиваются продукты, которые увеличивают выделения из свища – свежие фрукты и овощи, острая пища со специями, хлеб грубого помола, чернослив, фруктовые соки, пиво, алкоголь, шоколад и напитки содержащие кофеин. Раздражение кожи вокруг свища могут вызвать: прием цитрусовых, свежие яблоки, горох, сельдерей, орехи, сладкая кукуруза, кокос. При значительных выделениях свища иногда приходится ограничить прием через рот жидкости и пищи. Компенсировать эти ограничения необходимо внутривенным введением солевых растворов, белковых препаратов, жировых эмульсий (парентеральное питание). Лекарственные препараты, уменьшающие выделения из свища: лоперамид, гиосцин-бутилпромид, октреотид, Лоперамид обладает выраженной абсорбцией в терминальном отделе подвздошной кишки в дозе до 30 мг через 24 ч. Гиосцин-бутилпромид уменьшает желудочную секрецию (60-120 мг через 24 ч подкожно). Такой же эффект и у Октреотида (100 мг через 8 ч или 250-500 мг через 24 ч подкожно). Уход за колостомой Свищ толстой кишки (колостома) формируется: для отведения газов и кала при толстокишечной непроходимости преимущественно опухолевой этиологии (перед препятствием); после полного удаления прямой кишки по поводу опухолевого процесса и невозможности низведения сигмовидной кишки на промежность. Толстокишечный свищ может быть одно- и двуустный (син.: одноствольный и двуствольный). Из свища слепой кишки (цекостома) обычно вытекает жидкое содержимое, а из нижних отделов толстой кишки сформированный кал. Раздражение кожи (дерматит) наступает лишь при свище слепой кишки, так как в содержимом присутствуют ферменты тонкой кишки. На 3-5-е сутки после операции обычно восстанавливается перистальтика кишечника. С этого времени защита операционной раны от кишечного содержимого осуществляется с помощью калоприемника. Больным с колостомой необходимо наладить регулярное опорожнение кишечника, по возможности в одно и то же время. Это достигается с помощью диеты, медикаментозных средств, клизм. Наиболее оптимально, чтобы дефекация происходила порционно 1-2 раза в сутки. Если каловые массы выделяются чаще и в разжиженном виде, больного переводят на закрепляющую диету. В нее входят белый хлеб из муки мелкого помола, рис, сливочное масло, творог, картофельное пюре, сахар мясо. Исключаются продукты, обладающие послабляющим действием – хлеб из муки грубого помола, сырые фрукты, овощи, молоко, свежий кефир, мед. При задержке стула используют слабительные растительного происхождения (лист сены, кора крушины, отвар укропа), а чаще всего ставят клизму. Предварительно в свищ вводят палец в перчатке, смазанной вазелином. Определяют направление приводящей петли кишки, куда затем направляют наконечник груши или резиновой трубки. Для послабляющего эффекта вводят 500-600 мл воды или 100-150 мл 10% раствора поваренной соли, или 200 мл вазелинового масла. Для устранения неприятного запаха, выделяющимися из кишки газами, необходимо использовать калоприемники с фильтром, применять диету, предотвращающую газообразование, дезодоранты. Увеличивают выделение газов пиво, минеральная вода, газированные напитки, молочные продукты, свежие овощи, лук, сухая фасоль. При повышенном газообразовании, кроме исключения этих продуктов, назначают активированный уголь по 0,25-0,3 г 3 раза в сутки. Виды калоприемников Калоприемник – устройство для сбора выделений из илеостомы или ко лостомы. Калоприемники бывают самоклеящиеся и фиксируемые к телу пациента с помощью пояса. Существует три типа самоклеящихся калоприемников: однокомпонентный, двухкомпонентный (прозрачный или матовый) и мини-калоприемники. Кроме того, для закрытия наружного отверстия свища используется колпачок для стомы. Однокомпонентный калоприемник – это мешочек с жестко прикрепленной к нему клеящейся пластиной, с помощью которой он фиксируется к коже. Двухкомпонентный калоприемник состоит из двух частей – мешочка и клеящейся пластины. Вначале приклеивается к коже пластина, выполняющая функцию «второй кожи», а к ней – мешочек. Мини-калоприемник устроен по типу однокомпонентного калоприемника, но с мешочком, значительно меньшим в размерах. Самоклеящиеся калоприемники являются одноразовыми. Они бывают дренируемыми и недренируемыми. Дренируемые калоприемники опорожняют по мере наполнения мешочка по несколько раз в течение суток путем закрытия запирающего устройства, расположенного в области дна мешочка. Через запирающее устройство проводят промывание мешка без снятия его со стомы проточной водопроводной водой или с помощью груши. Дренируемый самоклеящийся калоприемник предназначен для одноразового использования в течение 3-6 дней. Смена недренируемого калоприемника производится многократно после достаточного заполнения его кишечным содержимым. Терминальные состояния, основы реанимации. Устройство и оснащение отделения интенсивной терапии и реанимации. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний Терминальные состояния возникают у человека в силу различных причин это: финал жизни в глубокой старости; исход неизлечимого заболевания; преждевременная смерть в результате несчастного случая, острого заболевания или осложнения хронической болезни. Условно выделяют следующие терминальные состояния, которые регистрируются при медленном умирании: 1) преагональное состояние; 2) терминальную паузу; агонию; клиническую смерть; биологическую смерть. Все этапы умирания, кроме биологической смерти, являются потенциально обратимыми при проведении реанимации и интенсивной терапии. Преагональное состояние характеризуется неуклонным и быстрым нарастанием тяжести состояния больного – угнетением сознания, гемодинамики, дыхания. Длительность преагонального состояния зависит от причины, его вызвавшей: - при электрошоке отсутствует; - при тяжелой кровопотери продолжается часами; - при неизлечимом заболевании продолжается сутками. Длительное преагональное состояние предельно истощает организм, ведет к полному опустошению энергетических ресурсов. Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, во время которой наблюдается: брадикардия (вплоть до временной асистолии); падение АД до 0; адинамия; арефлексия. Длительность терминальной паузы от нескольких секунд до 2-4 мин. Агония – это последняя вспышка жизнедеятельности организма. При этом возможно: кратковременное просветление сознания; временное усиление работы сердца и дыхания (патологический тип дыхания); временное повышение АД. Агония часто заканчивается судорожным сокращением мышц с последующим их расслаблением. Агония – это финальная борьба организма со смертью, в которой организм без помощи из вне всегда проигрывает. Длительность агонии невелика: она заканчивается остановкой кровообращения и дыхания. Клиническая смерть – следует за агонией и является переходным периодом между жизнью и смертью, обратимым этапом умирания. Он начинается сразу после остановки кровообращения. Длительность клинической смерти определяется толерантностью (устойчивостью) клеток головного мозга к аноксии, что составляет в условиях нормального обмена около 3 мин, по некоторым данным до 4-7 мин. Длительность клинической смерти зависит от: - состояния и возраста умершего; - вида, условий и продолжительности умирания; - степени активности возбуждения во время умирания и т. д. Чем длиннее и выраженнее агония, тем короче продолжительность клинической смерти. Сокращается этот период: - при повышенном обмене веществ; - при лихорадочных состояниях; - при длительных истощающих заболеваниях. Увеличивается этот период и порой многократно при: - глубокой гипотермии; - внезапной остановке кровообращения в условиях высокой оксигенации организма; - адаптации больных к гипоксии. При глубокой гипотермии порядка 20оС длительность клинической смерти достигает 45 мин. Поэтому при утоплении в ледяной воде, особенно детей, реанимация может завершиться успехом даже после пребывания под водой в течение часа. Если своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть. Биологическая смерть – это необратимая, или истинная, смерть, при которой никакие мероприятия уже не могут оживить умершего. Она следует за клинической смертью и сопровождается необратимыми разрушениями в жизненно важных органах и, прежде всего, в головном мозге. Признаки клинической смерти Отсутствие сердцебиения – один из основных симптомов диагностики внезапной остановки кровообращения. Отсутствие сознания – развивается, в течение 10 сек. с момента остановки кровообращения. Судороги - появляются рано, в момент потери сознания. Очень часто судороги – первый симптом, которые замечают окружающие. Остановка дыхания – чаще наступает позже остальных симптомов – примерно на 20-30 сек с момента остановки кровообращения. Сопутствующие симптомы: расширение зрачков с отсутствием реакции их на свет, появляется с момента остановки кровообращения спустя 30-40 сек, бледность и синюшность кожных покровов. Признаки биологической смерти Отсутствие сознания. Отсутствие сердцебиения. Отсутствие дыхания. Помутнение и подсыхание роговицы. Зрачки широкие на свет не реагируют (может быть кошачий зрачок за счет размягчения глазного яблока). На подлежащих участках тела появляются трупные пятна (через 2 ч после наступления смерти). Трупное окоченение (уплотнение мышечной ткани) определяется через 6ч после наступления клинической смерти. Снижение температуры тела (до температуры окружающей среды). Показания к проведению реанимационных мероприятий Вопросы о проведении и прекращении реанимационных мероприятий регулируют законодательные акты. Проведение сердечно-легочной реанимации показано во всех случаях внезапной смерти, и только по ходу ее проведения уточняют обстоятельства смерти и противопоказания к реанимации. Исключение составляют: травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки); наличие явных признаков биологической смерти. Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий Сердечно-легочная реанимация не показана в следующих случаях: если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабельным для настоящего уровня развития медицины заболеванием; у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, при этом безнадежность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни; к таким заболеваниям чаще относятся IV стадия злокачественных новообразований, тяжелые формы инсульта, не совместимые с жизнью травмы; если четко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 мин (при нормальной температуре окружающей среды); если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном законом порядке. |