Учебное пособие для студентов II курса. Учебное пособие для студентов ii курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.67 Mb.
|
|
Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения Прежде, чем приступить к сердечно-легочной реанимации, необходимо определить наличие признаков жизни у пострадавшего следующим образом: С помощью словесно-контактного обращения убедиться в наличии или отсутствии сознания пострадавшего. Сердцебиение у пострадавшего проверить по пульсу вначале на лучевых артериях, а затем на сонных. Наличие дыхания у пострадавшего определить не по движению грудной клетки, а более тонкими методами – по запотеванию зеркальца, поднесенного к носу или по ритмичному отклонению нитки поднесенной к носу. Оценить зрачок и его реакцию на свет после разведения век пострадавшего. Если признаки жизни (дыхание и сердцебиение) у пострадавшего отсутствуют, то следует убедиться в том, а не умер ли он «на совсем», то есть проверить, нет ли у него признаков биологической смерти (трупных пятен и трупного окоченения). Убедившись в том, что пострадавший находится в состоянии клинической смерти, по возможности следует позвать на помощь – закричать: «Помогите!» или воспользоваться средствами связи (мобильным телефоном). После этого приступить к сердечно-легочной реанимации пострадавшего: к ИВЛ и закрытому массажу сердца, уложив его на твердую поверхность и освободить грудную клетку от стесняющей одежды (при внезапной остановке сердца эффективным может быть перикардиальный удар). Техника сердечно-легочной реанимации Техника сердечно-легочной реанимации состоит из следующих компонентов: «A – airway» - обеспечение проходимости дыхательных путей. «В – breathing» - искусственное дыхание (ИВЛ). «C – circulation» - искусственное кровообращение (закрытый массаж сердца). Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации были сформулированы еще в 1960-е годы П. Сафаром. Перед выполнением тройного приема у пострадавшего осматривается полость рта и при необходимости производится ее туалет (удаление рвотных масс, инородных тел, сгустков крови, сломанных зубов) – во внебольничных условиях это пальцем, обернутым носовым платком. Тройной прием Проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего обеспечивается тройным приемом «A – airway». Голова запрокидывается назад. Нижняя челюсть выдвигается вперед. Слегка приоткрывается рот. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей бригады СМП и стационары располагают специальными инструментами (роторасширитель, языкодержатель, воздуховоды). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) ИВЛ «B – breathing» пострадавшему проводится экспираторными методами «рот в рот» или «рот в нос» (непосредственно или с помощью воздуховодов). Пострадавший лежит на твердой поверхности, на спине. Грудная клетка его освобождена от стесняющей одежды. Реаниматор находится сбоку от пострадавшего. После туалета ротовой полости и выполнения тройного приема реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в легкие пострадавшего, прикрыв рот или нос ему носовым платком, предварительно сделав в нем дырку. При вдувании в рот пальцами закрывается отверстие носа, при вдувании в нос наоборот. Искусственную вентиляцию легких можно проводить с помощью воздуховода (при его наличии). Воздуховод – это изогнутая резиновая трубка (может быть в виде буквы S – трубка Сафара или просто изогнутая) с ограничительным щитком в середине, который ограничивает длину вводимой трубки и способствует плотному закрытию рта. Вводится воздуховод в рот пострадавшего после туалета ротовой полости и выполнения тройного приема выпуклой стороной вниз, а затем поворачивается этой стороной вверх и продвигается по ходу спинки языка до корня, прижимая язык к дну полости рта (предохраняя его от западения). Наружный конец воздуховода реаниматор берет в рот и вдувает воздух в легкие пострадавшего, прикрывая при этом нос пострадавшего. Искусственная вентиляция легких значительно облегчается при применении ручных аппаратов. ИВЛ можно проводить с помощью ручного портативного аппарата «РДА-1» (типа мешка АМБУ). Этот аппарат представляет собой переносной эластичный мешок или мех, соединяющийся клапаном с маской. После туалета ротовой полости, проведения тройного приема, освобождения дыхательных путей и введения воздуховода пострадавшему на лицо ему (на рот и нос) плотно надевается резиновая маска, которая соединяется с мешком (мехом) аппарата. Ритмичными надавливаниями руками на мешок (мех) производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Вдох происходит во время сжатия мешка или меха руками, а выдох производится пассивно в атмосферу. Во время выдоха саморасширяющийся мешок или мех за счет растягивания заполняется воздухом или кислородно-воздушной смесью. Необходимо регулировать ритм дыхания, причем вдох должен быть вдвое короче выдоха. Преимущество этого аппарата заключается в том, что он позволяет соблюдать инфекционную безопасность реаниматору, а также производить ИВЛ чистым воздухом и даже кислородом. Проведение ИВЛ с помощью мешка АМБУ значительно легче, эстетичнее и гигиеничнее для реаниматора. Эффективность ИВЛ контролируется видимым приподниманием грудной клетки пострадавшего в момент вдоха. Выдох происходит пассивно При выполнении реанимации одним человеком соотношение дыхательных движений с нажатиями на грудную клетку должны быть 2:15 (два вдоха и пятнадцать нажатий на грудную клетку), а если реанимацию проводят два реаниматора, то это соотношение будет 1:5. Закрытый массаж сердца Для выполнения закрытого массажа сердца «C – circulation» пострадавший должен находиться на твердой поверхности (щит, пол, край кровати, земля) после чего: реаниматор находится сбоку от пострадавшего; надавливание проводится в центре нижней трети грудины на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка; надавливание производится ладонной поверхностью одной руки, наложенной на нее другой рукой; пальцы кисти при этом приподняты и не касаются ребер (профилактика перелома ребер); надавливание производится всей тяжестью тела реаниматора, для этого руки должны быть разогнуты в локтях и зафиксированы; надавливания – сильные, энергичные, быстрые полсекунды – должны вызывать смещения грудины на 4-5 см; опускать руки – быстро на полсекунды. Реанимация производится ритмично и без перерывов. Реаниматоры должны находиться с обеих сторон от пострадавшего и периодически меняться местами, так как массаж сердца является тяжелой, изнурительной работой. Эффективность закрытого массажа сердца контролируется по появлению пульса на центральных или периферических артериях в момент нажатия на грудную клетку пострадавшего. Критерии эффективности оживления Реанимация эффективна, если отмечается: видимое раздувание грудной клетки в момент ИВЛ; регистрация пульса на сонных и периферических артериях при массаже сердца; определение артериального давления, порядка (100/10 мм рт.ст. в виде пиков) во время массажа сердца; сужение ранее расширенных зрачков; появление спонтанного дыхания, сердцебиения, АД, восстановление сознания, бледно-розовая окраска кожных покровов. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации Сердечно-легочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях. Помощь оказывают непрофессионалы – при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 мин реанимационных мероприятий или по указанию специалистов-реаниматологов. Помощь оказывают профессионалы: если по ходу проведения выяснилось, что реанимация больному не показана; если реанимационные мероприятия в полном объеме неэффективны в течение 30 мин; если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям. Правила обращения с трупом в хирургическом отделении После констатации смерти больного врачом медсестра должна провести следующие мероприятия: С умершего снять одежду и уложить его на спину без подушки на кровать или на каталку. В присутствии лечащего или дежурного врача снять с него ценности, составить опись и передать их на хранение старшей медсестре. Если ценности с умершего снять не удается, то об этом делают запись в истории болезни и умерший с ценностями отправляется в морг. Опустить ему веки (если они открыты). Закрыть рот (если он открыт) и подвязать нижнюю челюсть. Руки сложить на животе и связать их между собой. Ноги выпрямить и связать их между собой. Умершего полностью накрыть простыней и оставить в таком положении на 2 часа (до появления достоверных признаков биологической смерти – трупных пятен) в палате, отгородив его ширмой или на каталке перевезти его в изолятор. На бирке записать Ф. И. О. и номер истории болезни умершего и прикрепить бирку к его ноге. Сообщить родственникам умершего о случившемся. При очной беседе с родственниками необходимо проявить такт, уважение и сопереживание. Оформить сопроводительную записку, где указать: Ф. И. О., номер истории болезни, дату и время смерти. Через 2 часа после появления достоверных признаков биологической смерти (трупных пятен) с помощью санитаров сопроводить труп в патологоанатомическое отделение. Проблемы эвтаназии Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную. Активная эвтаназия Это умышленное умертвление из сострадания по требованию пациента или без него. Она подразумевает, активные действия врача и иначе называется «методом наполнения шприца». Подобные действия запрещены законами подавляющего большинства стран, их рассматривают как уголовное деяние – преднамеренное убийство. Пассивная эвтаназия Пассивная эвтаназия – ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь больного ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Иначе пассивную эвтаназию называют «методом отложенного шприца». Особенно актуальна проблема пассивной эвтаназии в лечении крайне тяжелых, неизлечимых заболеваний, при декортикации, тяжелейших врожденных пороках. Мораль, гуманность и целесообразность подобных действий врачей до сих пор по обществом воспринимается неоднозначно, в подавляющем большинстве стран такие поступки не рекомендуемы. Все виды эвтаназии в России запрещены. Отделение реанимации и интенсивной терапии Реанимация и интенсивная терапия занимают важное место в любой области медицины. Это самостоятельное отделение, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии. Контингент хирургических больных ОРИТ очень сложен, это самые тяжелые больные хирургического стационара. Среди них выделяются три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении: Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни, а такие больные с тяжелыми травматическими повреждениями в критическом состоянии. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки – восполнения ВЭБ, коррекции метаболических нарушений. Подавляющему большинству этих больных производится длительные инфузии путем катетеризации подключичных вен; некоторые нуждаются в ИВЛ на протяжении нескольких суток. Кроме того, у части больных во время операции проводилось дренирование плевральной и брюшной полости и в ОРИТ нужно осуществлять уход за дренажами. Конечный успех реанимационной помощи больным ОРИТ определяется качеством лечебно-диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала. Реанимационные мероприятия состоят из двух частей: интенсивного наблюдения за больными и лечебно-профилактических мероприятий. Клиническая гигиена окружающей больного среды в ОРИТ В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещения и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока. Режим – это определенный порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных. Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала. Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима. Лечебно-охранительный режим ОРИТ Лечебно-охранительный режим – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больного, находящегося в ОРИТ. Сюда входят: создание уютной обстановки в отделении ОРИТ (чисто, тихо, тепло); бережная транспортировка больного на каталке из операционной в сопровождении врача-анестезиолога в ОРИТ; передача больного дежурному реаниматологу и дежурной медсестре ОРИТ; перекладывание больного на функциональную кровать в положении лежа на боку или на спине без подушки с головой, повернутой на бок (после общего обезболивания); обеспечение постоянного наблюдения за больным до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (существует угроза западения языка); достаточное обезболивание больного; внимательное, заботливое отношение к больному со стороны медперсонала (во время пробуждения сказать несколько добрых слов, укрыть одеялом, разговаривать негромко); своевременное оказание лечебной помощи больному и уход за ним в зависимости от дефицита самоухода; ежедневное посещение хирургом больного, которого он оперировал (поддержание в нем уверенности в благоприятном исходе лечения); участливое отношение к родственникам больного со стороны медперсонала ОРИТ (успокоить их, убедить в том, что их близкий обеспечен высококвалифицированной помощью и уходом). Особенности клинической гигиены медперсонала ОРИТ Весь персонал ОРИТ носит спецодежду определенного цвета, желательно брючные костюмы (халат и шапочку меняют ежедневно). На ногах медперсонала должна быть сменная обувь (лучше кожаная или кожзаменитель), которая дезинфицируется после каждой смены. Ношение медицинских шапочек и масок обязательно (маску меняют каждые 4-5 ч). Выполнение всех манипуляций медперсоналом проводится в перчатках. Выходя в другое отделение, медперсонал ОРИТ должен переодеваться в другую больничную одежду. Двери в ОРИТ постоянно закрыты, на дверях надпись: «РЕАНИМАЦИЯ! ВХОД ВОСПРЕЩЕН!» Одним из важнейших требований режима ОРИТ является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе медперсонала, не имеющего прямого отношения к реанимации. Родственники больных ОРИТ допускаются в исключительных случаях (для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная и телевизионная связь). Структура, оснащение и оборудование ОРИТ, общие принципы организации труда Основные структурные подразделения ОРИТ: Реанимационный зал. ПИТ (палаты интенсивной терапии). Сестринский пост. Изолятор. Экспресс-лаборатория для биохимических исследований. Камера гипербарической оксигенации. Аппарат «искусственная почка». Кабинет для проведения экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбиции, гемосорбции, плазмафереза). Гнотобиологическая камера. Подсобные помещения: - аппаратная; - манипуляционная; - бельевая; - душевая; - буфет; - туалеты; - сестринская; - ординаторская; - кабинет заведующего отделением; - кабинет старшей сестры. Реанимационный зал В реанимационном зале проводят больным следующие мероприятия: круглосуточное наблюдение; тщательный уход; мероприятия по оживлению; длительную ИВЛ; катетеризацию магистральных сосудов; массивные инфузии в центральные вены; трахеотомию (при необходимости); гипотермию мозга; форсирование диуреза; сеансы гемосорбции. В зале может быть от двух до шести больных, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. К каждой кровати должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон. В реанимационном зале больной находится до стабилизации функций органов и систем, после чего возможен его перевод в ПИТ. Оснащение реанимационного зала Контрольно-диагностическая аппаратура: монитор, с помощью которого ведется непрерывный контроль состояния больного – определяются PS, ЭКГ, АД, ЦВД, температура тела, объем дыхания, ЭЭГ (при необходимости), ОЦК (систематически), КЩС и газовый состав крови; передвижной рентгеновский аппарат. |