Учебное пособие для студентов II курса. Учебное пособие для студентов ii курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.67 Mb.
|
|
Уход за больными, находящимися на скелетном вытяжении Более эффективным является скелетное вытяжение, при котором груз воздействует непосредственно на кость. Скелетное вытяжение было предложено Ф. Штейнманом, который под местной анестезией провел через кость специальный гвоздь. М. И. Ситенко, применил специальные скобы, острые концы которых фиксировались в кости. Особенно широко скелетное вытяжение стали использовать после того, как М. Киршнер предложил при помощи специальной дрели проводить через кость тонкую металлическую спицу, присоединять ее к дуге, к последней тросом подвешивать груз; сходную конструкцию имеет и аппаратура скелетного вытяжения ЦИТО. При переломе бедренной кости спицу проводят через ее мыщелки, реже – через бугристость большеберцовой кости, при переломе костей голени спицу проводят через пяточную кость или надлодыжечную область, а при переломе плеча – через локтевой отросток. Метод скелетного вытяжения не используют при лечении переломов костей предплечья и редко применяют при лечении переломов пальцев. При переломах костей таза этот метод нужен лишь в случае центрального вывиха бедренной кости при переломах вертлужной впадины. Скелетное вытяжение позволяет подвешивать груз необходимой массы. При боковых смещениях, которые не удается устранить тягой по длине, устанавливают дополнительные боковые тяги. Метод скелетного вытяжения надежно удерживает отломки костей до полной их консолидации при физиологическом положении конечности. Масса груза, с помощью которого осуществляется вытяжение, зависит от возраста больного, степени развития мускулатуры и величины смещения: для вытяжения при переломе бедра она составляет примерно 5-ю часть массы тела (8-12 кг), в случае перелома костей голени - от 2 до 4 кг. Нежелательно подвешивать груз непосредственно к концу троса, лучше между ними поместить металлическую пружину. При переломах плеча вытяжение обычно обеспечивается натянутой эластичной резиной. Необходимый груз подвешивают постепенно в течении нескольких дней. Для осуществления противотяги ножной конец оборудованной для вытяжения кровати (или головной конец) поднимают на подставках или же укрепляют верхнюю часть туловища специальным лямковым устройством. Направление вытяжения должно совпадать с продольной осью поврежденной кости. Продолжительность вытяжения колеблется от 4 до 8 недель. В течение этого времени следует повторно провести рентгенологический контроль положения отломков костей и в случае необходимости произвести его коррекцию. После устранения дислокации отломков груз уменьшают. Необходимо остерегаться развития инфекции в местах проведения спицы. Репозиция на скелетном вытяжении должна быть выполнена в течение трех суток. При ее безуспешности решается вопрос об оперативном лечении перелома. Скелетное вытяжение требует постоянного наблюдения и ухода. Необходимо ежедневное смачивание спиртовок для профилактики воспаления кожи вокруг спиц. При длительном давлении костного отломка на мягкие ткани изнутри возможно образование эпидермальных пузырей и пролежней. Поэтому в случае выявления деформации последняя должна, устранена с помощью дополнительных тяг в боковом направлении или с применением мешочков с песком, укладываемых в нужном месте на костные отломки. После достижения репозиции вес грузов должен быть уменьшен. Длительное пребывание в кровати, особенно у лиц пожилого возраста, создает условия для развития таких грозных осложнений, как пневмония и пролежни. Для профилактики застойных явлений в легких необходимо выполнение больным дыхательной гимнастики, назначение массажа, длительное пребывание пациента в положении сидя. Для своевременной диагностики возникших осложнений необходимо регулярное выслушивание дыхания в легких. Клиническая картина при 4 стадиях развития пролежней: 1-я – гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, с сохранением целостности кожных покровов. 2-я - стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное нарушение целостности кожных покровов. 3-я - некроз кожных покровов, вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. 4-я - некроз всех мягких тканей до костных образований. Адекватные противопролежневые мероприятия выполняются сестринским персоналом после специального обучения. Профилактические мероприятия должны быть направлены на: 1) уменьшение давления на костные ткани; 2) предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении; 3) наблюдение за кожей над костными выступами; 4) поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); 5) обеспечение пациента адекватным питанием и питьем; 6) обучение пациента приемам самопомощи для перемещения; 7) обучение близких. Возникновение пролежней, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, - грозное осложнение, которое можно предотвратить при наличии должного ухода и наблюдения, заключающегося в следующем: Регулярное перемещение больного в постели ( больной должен садиться). Массаж и обработка камфорным спиртом проблемных участков тела несколько раз в день. Поддержание постели в хорошем санитарном состоянии (простыня должна быть сухой, без складок, без крошек, чистой). Использование подкладных кругов для устранения давления на тело. Лечебная иммобилизация, применяемая в стационаре, может осуществляться следующими способами: затвердевающие повязки: гипсовые, синтетические, крахмальные, клеоловые; лечебные шины (при лечении переломов плеча – шина ЦИТО); скелетное вытяжение с использованием установочных шин и приспособлений (шина Белл ера); аппараты внешней фиксации (Илизарова, стержневые); фиксация костных отломков металлоконструкциями. Самые распространенные затвердевающие повязки – гипсовые. Уход за больными с гипсовой иммобилизацией Гипс – природный минерал. После прокаливания при температуре не более 130оС сернокислый кальций теряет молекулы воды и превращается в жженый гипс, который при взаимодействии с водой присоединяет вторую молекулу воды, превращается в пластический, быстро затвердевающий материал. Качественный гипс – мелкий порошок без кусков и крупинок. Подогревание качественного гипса не ведет к появлению паров воды. При смешивании равных количеств воды и гипса должна получиться масса консистенции жидкой сметаны, которая застывает в течении 5 мин и при нагрузке ломается, а не крошится. Ускоряет затвердевание гипса теплая вода, квасцы (5-10 г на 1 л воды, нагретой до 30-35оС). Замедляет – поваренная соль, холодная вода. Виды гипсовых повязок: Подкладочные, бесподкладочные. Лангетная, окончатая, мостовидная, гипсовый тутор, гипсовый корсет, торакобрахиальная, кокситная. Различают бесподкладочные и подкладочные гипсовые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пласты ваты (иногда стерильной), трикотажный (чулочный) бинт. Гипсовая повязка без подкладки, благодаря плотному облеганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков костей, однако она может вызвать пролежни. Гипсовую повязку без подкладки применяют при лечении открытых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с тем, что она лучше впитывает раневое отделяемое, чем подкладочная. Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело накладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Складки, возникающие при изменении хода бинта, необходимо укладывать на лонгету, а не на кожу. Подкладочные повязки чаще используют при лечении больных с ортопедическими заболеваниями (лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные повязки, в том числе глухие, окончатые и мостовидные). После придания сегментам конечности необходимого положения и их фиксации лонгету хорошо моделируют, а затем укрепляют марлевым бинтом. Лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. Она может быть постоянной и съемной. Применение съемной лонгеты целесообразно после снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной конечности, особенно ночью, с целью профилактики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли, нейродистрофических расстройств (отеки, цианоз и т. д.). Разновидностями лонгетных повязок являются У-образная, кольцеобразная гипсовые повязки (Волковича, Дельбе, Харьковского НИИТО). Их применяют преимущественно при переломах голени в нижней трети и переломах лодыжек. Для наложения У-образной повязки заготавливают шести- или восьмислойную лонгету шириной 8-10 см. Длина лонгеты обычно соответствует расстоянию от внутренней до наружной поверхности коленного сустава (на уровне суставной щели) через стопу. Повязку накладывают непосредственно на кожу. Лонгету укладывают по внутренней поверхности голени, огибая пяточную область, и продолжают по наружной поверхности голени. Лонгету укрепляют марлевым бинтом. После подсыхания лонгеты снимают марлевый бинт и укрепляют ее тремя гипсовыми кольцами: в области голеностопного сустава, в верхней трети голени (под коленным суставом) и посередине между верхним и нижним кольцами. Такая повязка надежно фиксирует отломки кости, не ограничивает движений в коленном и голеностопном суставах. Обычная циркулярная повязка, в которой острым ножом вырезают окно, носит название окончатой повязки. При ранении по всей окружности конечности накладывается мостовидная повязка. К циркулярной гипсовой повязке пригипсовывают 2-3 металлические дуги. Они перекидываются в виде моста над местом, которое необходимо освободить от гипса для перевязок или других манипуляций. Гипсовая повязка применяется при повреждениях позвоночника (корсет). В зависимости от уровня поражения позвонков изготовляют корсет различной величины. При переломах шейного отдела позвоночника он должен фиксировать голову, шею, пояс верхних конечностей, грудную клетку; верхнегрудного –подбородок, шею, затылок, грудную клетку, живот, таз; нижнегрудного и поясничного – грудную клетку, живот и таз. Корсет накладывают при максимальном растяжении позвоночного столба. Больному придают нужное положение, туловище покрывают тонким пластом ваты. Особенно хорошо следует защищать костные выступы (гребни подвздошных костей, остистые отростки позвонков, выступы лопаток, ключицы). Поверх слоя ваты корсет покрывают циркулярными турами гипсовых бинтов. Верхние и нижние края повязки должны быть хорошо отмоделированы. Тазобедренную (кокситную) повязку накладывают на ортопедическом столе (можно пользоваться тазодержателем и подставками для ног; под спину больного подкладывают различные приспособления). Нижнюю часть туловища обертывают ватно-марлевой подкладкой, небольшие ватные подушечки подкладывают на крестец, гребешки подвздошных костей, коленный и голеностопный суставы. На грудь и верхнюю часть живота (для создания некоторого пространства) кладут плоскую клеенчатую подушку. Повязку начинают с укладывания двух или трех гипсовых лонгет вокруг таза и живота, которые фиксируют гипсовыми бинтами. Затем накладывают 2-метровые лонгеты по задней и наружной поверхностями, от пояса нижних конечностей до нижней трети голени. Их тоже фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Двумя-тремя взаимно перпендикулярными лонгетами укрепляют тазобедренный сустав. Коленный сустав укрепляют двумя боковыми лонгетами от средней трети бедра до средней трети голени и фиксируют циркулярными турами бинта. Последнюю лонгету кладут на заднюю поверхность голени и стопы от кончиков пальцев до ягодичной складки. Всю повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами бинта. Для предупреждения пролежней в области крестца и ягодиц важно правильно обрезать кокситную повязку. Свободной оставляют область наружных половых органов и межъягодичной складки. При обрезании и моделировании повязки в этих участках не следует излишне освобождать ягодичные области и тем более крестца, в противном случае край повязки, как правило, вызывает образование пролежня. Гипсовая повязка используется при повреждениях голени и стопы. При переломах костей голени повязка должна фиксировать коленный сустав, голень и стопу, при переломах костей стопы – стопу, голеностопный сустав и голень до верхней трети. Повязкой такой же длины фиксируют лодыжечные переломы. Циркулярную повязку удобно накладывать, используя лонгету по задней поверхности ноги. Лонгету необходимо хорошо отмоделировать в области лодыжек, пяточного сухожилия, стопы, мыщелков бедра и голени и затем укрепить круговыми бинтами. Длина повязки на бедре зависит от уровня перелома голени. При повреждениях локтевого сустава, предплечья и кости в зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные, лонгетно - циркулярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтевого сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок пястных костей; при повреждениях предплечья – от верхней или средней трети плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти – от верхней или средней трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней конечности и пальцев свободнее на груди. После наложения достаточного числа туров бинта ( 8-12 слоев) делают дополнительное моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он, в свою очередь, - на подвздошные кости таза. Таким образом, достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует достигнутое положение. Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туловище по типу корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через подмышечную впадину с переходом на корсет, другую – по задненаружной поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Дополнительно лонгетами укрепляют область плечевого сустава. Края повязки обрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и не ограничивала движение здоровой рукой. Края повязки необходимо тщательно отмоделировать. При симптомах сдавливания следует разрезать повязку вдоль по передней поверхности и слегка отогнуть ее. Последующий контроль за состоянием больного и поврежденной конечности в гипсовой повязке должен быть непрерывным и тщательным. Слишком тугую повязку рассекают по всей длине, а слишком свободную – меняют во избежание вторичного смещения отломков. Ошибки при применении гипсовой повязки: слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию отломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная повязка; преждевременная (образования прочной костной спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля после наложения повязки или нарушения иммобилизации. Преимущества гипсовых повязок: дешевая и общедоступная, малотравматичная, легко накладывается. Недостатки: громоздкая, тяжелая, не обеспечивает прочной фиксации (так как между костью и гипсом находится прокладка из мягких тканей), при развитии отека гипс начинает давить на кожу, возникают трофические нарушения (эпидермальные пузыри, пролежни, неврологические нарушения), при уменьшении отека повязка становится свободной, ее необходимо уменьшать. Кожа под гипсовой повязкой не дышит. Применение гипсовых повязок требует соблюдения ряда требований и определенных практических навыков. Для изготовления качественной гипсовой повязки необходимо соблюдение ряда правил. Правила наложения гипсовых повязок: Осуществляется иммобилизация минимум двух смежных с переломом суставов. Если перелом внутрисуставной, то фиксируют минимум два смежных сегмента. Иммобилизация выполняется в функционально выгодном или репозиционном (удерживающем) положении (положение гиперкоррекции при переломах лодыжек). Конечность при наложении гипса должна быть абсолютно неподвижна. Каждый последующий тур перекрывает предыдущий на 2/3. Накладываются туры бинта от периферии к центру. При необходимости изменения направления бинт не перегибают, а надрезают. Каждый слой повязки проглаживают. Повязку поддерживают всей кистью, чтобы не было вдавлений от пальцев. В готовой повязке пальцы должны быть открыты для контроля за кровообращением. Повязка не должна быть тугой или свободной. При наложении лонгеты, соблюдаются те же правила. Лонгету перед наложением проглаживают двумя ладонями на весу. Лонгета должна охватывать конечность на 1/2 – 2/3 ее окружности. Наложение гипсовых повязок проводится в специализированном гипсовом кабинете. Температура воздуха в данном кабинете и в палате не ниже 26оС. Конечности в готовой гипсовой повязке придается возвышенное положение на валиках в местах сгибов для предотвращения отека конечности, а также возможных переломов и растрескивания повязки. Большие гипсовые повязки (кокситы, корсеты) требуют не менее четырех человек для перекладывания пациента с каталки на стол и обратно. Для нормального высыхания повязки ее нельзя накрывать или использовать для ее высушивания обогревательные приборы. После полного высыхания повязки, возникшие мелкие трещины затирают гипсовой «кашицей» и укрепляют дополнительными турами гипсовых бинтов. Жалобы больных на чувство жжения, давления, онемения, локализованной боли или увеличение отека свидетельствуют о возможных погрешностях повязки и требуют немедленной ее коррекции. В настоящее время для иммобилизации переломов используются повязки из синтетических материалов (целакаст, дайнакаст). Синтетические повязки в несколько раз легче и прочнее гипсовых. Моделировать повязки при наложении значительно легче, так как синтетический бинт легко тянется во всех направлениях. Кожа под этими повязками дышит, так как они имеют ячеистую структуру. Синтетические повязки можно мочить, они легко сушатся феном и не теряют после этого своих свойств. Кроме того, они рентгенпрозрачны и не ухудшают качества рентгенограмм. Применения повязок из синтетических материалов требуют соблюдения ряда правил: Работать с синтетическими бинтами нужно в перчатках, а кожу пациента тщательно изолировать от возможных контактов с ними. Синтетический бинт полимеризуется и становится твердым через 30 мин после извлечения его из герметичной упаковки. При необходимости ускорить полимеризацию бинт нужно смочить водой. Края повязки должны быть мягкими за счет выступающего подкладочного материала. Костные выступы, находящиеся под повязкой, также должны быть защищены мягкой прокладкой. Наблюдение и уход за повязкой из синтетических материалов осуществляется так же, как и за гипсовой повязкой. Применение стандартных шин в лечении переломов также является альтернативой громоздким и тяжелым гипсовым повязкам (применение шины ЦИТО вместо торакобрахиальной повязки). Их использование позволяет легко и быстро производить коррекцию положения конечности в процессе лечения. Наблюдение в процессе лечения стандартными шинами заключаются в постоянном контроле состояния кожных покровов на предмет предотвращения образования мацерации и пролежней. |