Педиатрия - обследование. Учебное пособие для студентов лечебного, медикопрофилактического факультетов и факультета иностранных учащихся медицинских вузов
 Скачать 2.87 Mb.
|
Вопросы для самоконтроля:1.На какие участки кожи следует обратить особое внимание при осмотре? 2.Каким образом исследуется эластичность кожи? 3. Каким образом исследуется влажность кожи? 4.Как выявляется повышенная ломкость сосудов кожи? 5.Каким образом проводится оценка дермографизма? 6.Каким образом оценивается толщина подкожного жирового слоя? 7.Как выявляется отечность нижних конечностей? 8.Что называют тургором мягких тканей? Методика исследования костно-суставной системы Объективное исследование костно-суставной системы производится путем осмотра, пальпации и измерений.Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки. Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей. Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова, затем – туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности. При осмотре головы определяют вначале ее величину. Точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой. Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или наоборот не уменьшены (микроцефалия). При осмотре необходимо также отмечать форму черепа. В норме форма черепа округлая, но при патологии череп может быть башенным, с уплощенным затылком, с наличием лобных, теменных, затылочных бугров. Необходимо оценить также симметричность черепа, состояние верхней и нижней челюсти, особенно прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов. При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки - килевидную – с выпячиванием грудины; воронкообразную – с западением грудины; наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед); сердечный «горб» - выпячивание грудной клетки в области сердца. Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка, при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90 градусов, при гиперстенической – он тупой, при астенической – острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук располагают ребром соответственно направлению сторон угла, образованными реберными дугами и грудиной. При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность (искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад – кифоза), наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз). При осмотре верхних конечностей обращают внимание на укорочение плечевых костей. Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах. При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их. При осмотре стопы можно отметить удлинение и уплощение продольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие. При осмотре суставов выявляется их форма, наличие деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой. Желательно измерение амплитуды движений (угломером) как пассивных, так и активных. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (прогибание) – краниотабес. При пальпации головы определяют размеры большого родничка. Измерения производят между средними точками противостоящих краев, а не по диагонали (т.к. трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание – имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение. Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение. Затем переходят к пальпации грудной клетки. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Иногда при пальпации обнаруживается значительное утолщение на границе костной и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани – рахитические четки. При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, не видимые при осмотре. Утолщения в области эпифизов лучевых костей называют “браслетками” или “манжетками”. Пальпацию лучевой кости лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе. По тыльной поверхности в области сустава при наличии “браслеток” ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (“нити жемчуга”). На нижних конечностях также можно пропальпировать “браслетки” – как утолщения в области эпифизов малых берцовых костей. Пальпацию суставов целесообразно начинать нежно (в связи с возможной болезненностью), определяя при этом температуру кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, точную локализацию болевых точек. Важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определяется это методом флюктуации и симптомом плавающего надколенника. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота давление одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие переартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышится в жидкости. |