лд отработка кости. 1. Методы лучевой диагности исследования костносуставной системы

• Название: 1. Методы лучевой диагности исследования костносуставной системы
• Дата: 05.06.2020
• Размер: 29.59 Kb.
• Имя файла: лд отработка кости.docx
• Тип: Документы; #128265

1.Методы лучевой диагности исследования костно-суставной системы.

Основным и первичным методом исследования опорно-двигательной системы в большинстве случаев является рентгенологический метод.
Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу оптимальной достаточности, т. е. используют наиболее эффективные для характеристики конкретных изменений методы и методики лучевой диагностики.
Методы исследования костей и суставов:

• 
  Рентгенография
  
• 
  КТ
  
• 
  МРТ
  
• 
  УЗИ
  
• 
  Ангиография
  
• 
  Радионуклидные методы (ядерная медицина)
  
• 
  Костная денситометрия
  

Рентген – дает возможность изучить положение, форму, размеры, контуры, структуру кости.
УЗИ- даёт возможность исследовать состояние и структуру мягких тканей – мышц, фасций, сухожилий, связок и суставной капсулы, а также кровоток в магистральных сосудах.
МРТ – даёт возможность более четко разграничить структуру мышц, фасций, сухожилий, синовиальных влагалищ, связочного аппарата суставов, суставной сумки, суставных поверхностей костей и внутрисуставных образований, а так же сосудов различного диаметра.
2.Лучевая анатомия скелета.

Основу органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого группируются мягкие ткани. Скелет в целом выполняет функции опоры (в том числе рессорную функцию), защиты, образуя полости для органов и тканей, и движения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в пространстве.

Кости имеют разную форму и структуру. Выделяют длинные, короткие, плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухоносные кости.

По строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество кости. Каждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани, имеет свою систему кровоснабжения и иннервации.
Кости очень хорошо отображаются на рентгенограммах. Поскольку рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плотные части кости: костные балки,трабекулы, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения.

Костные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, которые образуют густую сеть. В корковом веществе костные пластинки расположены очень плотно, поэтому они создают полоски бесструктурной плотной ткани.

Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы) и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными методами лучевой диагностики.

Неподвижные соединения костей:

- синдесмозы (плотная волокнистая соединительная ткань);

- синхондрозы (хрящевая ткань);

- синостозы (костная ткань).

Трубчатые кости состоят из следующих частей:

• 
  Диафиз. Представляет собой центральный отдел кости, внутри которого находится костномозговой канал. Вокруг него расположены пластинки компактной кости (остеоны), покрытые надкостницей снаружи и внутренней соединительнотканной оболочкой, которая носит название «эндост».
  
• 
  Эпифиз. Является концевым отделом трубчатой кости, за счет которого происходит основной рост кости в длину. Между диафизом и эпифизом находится хрящевая пластинка, содержащая большое количество костеобразующих клеток. Эпифиз почти полностью заполнен красным костным мозгом. Наружная часть эпифиза имеет рельеф, соответствующий суставной поверхности прилегающих костей. Эпифиз является более широкой частью и имеет неправильную форму.
  
• 
  Метафиз. Представляет собой переходный отдел между эпифизом и диафизом. Он прилегает к эпифизарной хрящевой пластинке и также участвует в росте кости. Метафиз несколько шире, чем диафиз, но уже, чем эпифиз. Из-за обильного кровоснабжения именно в метафизе чаще всего происходит размножение бактерий при остеомиелите. Граница между эпифизом, диафизом и метафизом на рентгеновском снимке является условной.
  

Плечевые кости исследуют в прямой проекции в двух положениях - когда ладони повернуты вперед (пронация) или назад (супинация). Благодаря этому на рентгеновском снимке хорошо видна головка плечевой кости. Диафиз плечевой кости в норме имеет четкие и ровные контуры. На диафизе можно различить просветление косого сосудистого канала, которое можно спутать с линией перелома. Нижний отдел диафиза имеет форму трехгранной призмы. До 15 лет в области нижнего эпифиза можно обнаружить просветление, которое соответствует хрящевой ростовой пластинке. В 22 года просветление, разделяющее эпифизарную часть плечевой кости от диафиза пропадает.

При исследовании бедренной кости выполняют несколько снимков для верхней и нижней частей. При исследовании верхнего эпифиза бедренной кости определяется ее головка и шейка. Вертлужная впадина тазовых костей на рентгеновских снимках выглядит как просветление, что дает ложное представление о линии перелома. В области диафиза на рентгеновском снимке хорошо видны трабекулы компактного вещества и полость, содержащую костный мозг. Для определения надколенника используются боковые снимки.

Рентгеноанатомия плоских костей. Рентген костей таза (подвздошная, седалищная, лобковая кость)

Плоские кости – кости скелета, чья площадь значительно больше толщины. Плоские кости, в первую очередь, служат для механической защиты внутренних органов. Плоские кости практически полностью состоят из губчатого вещества, в ячейках которого находится костный мозг. Снаружи плоские кости покрыты тонкими пластинками компактного вещества.

К плоским костям относятся:

• 
  кости черепа;
  
• 
  грудина;
  
• 
  лопатки;
  
• 
  кости таза;
  
• 
  ребра и некоторые другие кости.
  

Каждая из половин таза, как известно, состоит из трех костей, а именно подвздошной, седалищной и лобковой. До 15 – 18 лет соединение между ними осуществляется при помощи хрящей, а после указанного возраста происходит окостенение и их объединение в одну тазовую кость. Спереди правая и левая тазовые кости соединяются с помощью лобкового симфиза, а сзади – посредством крестцово-подвздошных сочленений.

3.Лучевая картина возрастных особенностей строения скелета.
Кость новорожденного резко отличается от кости взрослого. На рентгенограмме новорожденного получают отображение лишь обызвествленные диафизы; хрящевые эпифизы, как и все мелкие косточки, не различимы, за исключением лишь дистального эпифиза бедра, а также пяточной, таранной и кубовидной костей, окостенение которых начинается еще в утробном периоде. Наличие указанных обызвествлений является признаком доношенности плода.
В связи с ростом ребенка постепенно появляются точки окостенения в эпифизах длинных трубчатых и в других мелких костях, за счет которых идет рост кости в длину. Пока не произойдет полного окостенения, между эпифизом и телом кости будет выявляться светлая полоска — хрящевая прослойка, называемая эпифизарной зоной или эпифизарной линией. Имеются отработанные таблицы, по которым можно довольно точно определить возраст растущего организма на основании учета появления ядер окостенения и срастания эпифиза с метадиафизом. Эпифизарная линия будет тем шире, чем моложе больной, она ограничена со стороны эпифиза костной пластинкой, окружающей губчатое вещество эпифиза — базальной зоной окостенения, и со стороны губчатого вещества метафиза — плотным костным валом, называемым зоной предварительного или препараторного обызвествления. Окончательный синостоз эпифизов с диафизами наступает к 24—25 годам, у женщин на 2—4 года раньше; на месте эпифизарной зоны (линии) на рентгенограммах длительное время выявляется более интенсивная густая линия, называемая эпифизарным рубцом. Сроки наступления пневматизации костей черепа также имеют свою закономерность: сосцевидных отростков— на 6—8 месяце; решетчатой кости на 9 месяце — 2-м году, клиновидной кости на 3-м году; гайморовой полости — на 8-м году; лобных пазух на 11—12-м году жизни.

4.Лучевые симптомы поражений скелета.

Лучевые симптомы поражения скелета

• 
  изменения положения, формы и величины костей;
  
• 
  изменения поверхности костей (их контуров на рентгенограммах);
  
• 
  изменения костной структуры: а) нарушение целости костных балок; б) перестройка структуры кости; в) остеолиз и остеонекроз; г) деструкция и секвестрация костной ткани;
  
• 
  изменения рентгеновской суставной щели.
  
• 
  Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:
  
• 
  1. Общий осмотр рентгенограммы – определение методики исследования, определение проекции и вида съемки, оценка качества снимка, общая рентгенанатомическая ориентировка.
  
• 
  2. Детальное исследование изучаемой кости – положение кости среди соседних тканей и её соотношение с другими костями, величина, форма, контуры, структура.
  
• 
  3. Изучение сустава и суставных поверхностей костей – величина и форма суставных концов, их соотношение; величина и форма рентгеновской суставной щели, контуры и толщина замыкательных пластинок, состояние подхрящевого слоя костной ткани, костная структура эпифизов, ростковые зоны и ядра окостенения.
  
• 
  4. Изучение мягких тканей, окружающих кость – положение, объём, конфигурация, структура, состояние пери- и параартикулярных тканей.
  
• 
  Изменение формы костей по длине:
  
• 
  1. Удлинение – перелом с расхождение отломков по длине, усиление роста кости в длину.
  
• 
  2. Укорочение – перелом с захождением отломков по длине, оперативное вмешательство.
  
• 
  3. Деформация – угловая (перелом со смещением отломков под углом) и дугообразная (утрата механической прочности).
  
• 
  Изменение объёма кости:
  
• 
  1. Утолщение – раздражение надкостницы → периостальная реакция → образование нового костного вещества (рабочая гипертрофия, воспалительные процессы).
  
• 
  2. Вздутие – замещение костной ткани патологическим субстратом (увеличение объёма кости, уменьшение количества костного вещества). Бывает при гигантоклеточной опухоли, костных кистах и хондромах.
  
• 
  Изменения контуров кости. В норме контуры кости гладкие, чёткие, в местах прикрепления мышц связок и сухожилий шероховатые. Изменения контуров кости связаны с развитием периостозов. Периостозы (периостальные наслоения) – ответная реакция надкостницы на раздражение, по распространённости бывают местные, генерализованные и множественные. Периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляются. Мы видим его реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные изменения) или периостоза (не воспалительные изменения) зависит от характера основного процесса, его клинического течения и длительности заболевания.
  

5.Лучевая картина травм костей и суставов.

Существует несколько простых классификаций переломов. По происхождению их делят на врожденные и приобретенные, по причинам возникновения - на травматические (полученные при падении, ударе, компрессии, ротации) и патологические (их развитие связано с остеопорозом, опухолью, остеомиелитом). По состоянию кожных покровов и слизистых оболочек переломы делят на открытые и закрытые, а по полноте - на полные (линия перелома пересекает всю кость) и неполные (трещины и поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки» у детей).
На основании рентгеновских снимков в описании указываются локализация перелома (диафизарный, метафизарный, эпифизарный, внутрисуставной) и ход линии перелома (переломы поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, отрывные, вколоченные, компрессионные), а также наличие или отсутствие смещения отломков. При наличии смещения отломков различают смещение по длине (с укорочением или удлинением конечности), угловое и ротационное. По сложности переломы делят на простые, комбинированные (переломы нескольких костей) и сочетанные (с травмой других органов).

Изменения суставов

• 
  Расширение
  
• 
  сужение суставной щели
  

• 
  Воспаление суставов
  
• 
  Дегенеративные изменения внутрисуставного хряща
  

6.Лучевая картина процесса заживления травм и его осложнений.

 Как известно, репаративный процесс осуществляется при помощи так называемой мозоли. Эта мозоль исходит из эндоста, самого костного вещества и периоста (эндостальная, интермедиарная и периостальная мозоль). Главная, резко преобладающая роль при заживлении, как этому научили в особенности рентгенологические наблюдения, выпадает на долю периостальной мозоли.
Развитие мозоли проходит через три стадии — соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в районе перелома между отломками и осколками большую гематому. 
Соединительнотканная и остеоидная мозоли, понятно, рентгенологически совсем не определяются. Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: от возраста, от места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих кость мышц, от способа лечения, от осложнения течения регенеративного процесса, например инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Следует полагать, что немаловажную роль играют и нервные влияния. На основании убедительных экспериментальных данных Р. М. Минина считает зависимость между явлениями регенерации костной ткани и нервной системой твердо установленной, причем она рассматривает дистрофические поражения нервной системы как преобладающий в этом отношении фактор. Открытые переломы заживают значительно медленнее закрытых. Практически важно, что раз на рентгенограммах уже появились признаки обызвествления мозоли, консервативная репозиция отломков запоздала.
У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3—4 недель (на 16—22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными, теряют свою резкую ограниченность. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются, тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает характер циркулярной гомогенной массы. Постепенно тень сгущается и наступает так называемая костная консолидация на 3—4—б—8-м месяце перелома. Таким образом, костная консолидация колеблется в очень широких пределах. В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться, по структуре она еще не имеет слоистого строения, ясная продольная исчерченность появляется только через 1¹/₂—2 года. Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем; она в дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, на рентгенограмме уплотняется. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна еще тогда, когда костная мозоль уже закончила свое обратное развитие, т. е. рассосалась полностью.

7.Лучевые симптомы воспалительных заболеваний костей.

Первые признаки патологии в костной структуре при гематогенном остеомиелите можно выявить на рентгене уже на шестой день течения болезни.
На начальных стадиях остеомиелит на рентген-снимке имеет следующие признаки:

1. 
   Кость отчётливо утолщена в местах развития воспалительного процесса.
   
2. 
   На рентгенограмме заметны секвестры — очаги, в которых наблюдается некроз кости или мышечной структуры. Они выглядят на рентген-снимке как темные круги на кости, или светлые на мягких тканях, имеющие неправильную форму.
   
3. 
   На рентгенограмме при остеомиелите невозможно обнаружить костномозговой канал.
   

Современный рентген позволяет использовать метод прямого увеличения рентгеновского изображения.  Данный метод позволяет анализировать мелкие очаги некроза и полости, в которых локализуется хроническое воспаление.  Однако, когда воспалительный процесс зашел слишком далеко и образовался выраженный склероз кости, а также появились внутрикостные регенераты, рентген не дает пространственного представления о костной структуре и внутрикостных каналах. В подобных случаях пациенту назначается фистулотомография.
Во время развития хронического гематогенного остеомиелита возникают дополнительные признаки со стороны костного мозга и надкостницы, на рентгене это выявляется очаговыми просветлениями и признаками реактивного остеопороза.
На фоне развития данного процесса, на рентгенологическом снимке появляются затемнения и тени секвестров, которые иногда с трудом обнаруживаются.
Их можно локализировать только при удачно выбранной проекции.  В случае, если хроническое течение остеомиелита протекает длительно, трубчатая кость начинает перестраиваться в губчатую, на рентгене это выражается следующими признаками:

1. 
   Костномозговой канал полностью или частично замещается губчатым веществом кости.
   
2. 
   Надкостница становится заметно тоньше.
   
3. 
   На рентгене появляются дополнительные участки просветления.
   

В случае, если поражается костная структура таза, на рентгене наблюдается разволокнение надкостницы по типу губки, секвестры в тазу бывают редко.  Подобная картина развивается также при поражении лопатки.

При поражении позвонков на начальных стадиях отмечается уменьшение щели между позвонками.


8.Лучевые симптомы заболеваний суставов.

Изменения в суставе в рентгеновском изображении:
1. Состояние суставной щели. Суставная щель на снимке – это расстояние между костными суставными поверхностями (субхондральными пластинками). В норме суставная щель – параллельная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят; чаще всего она составляет 1-5 мм. При патологических процессах происходит разрушение суставного хряща, суставная щель сужается (артриты и артрозы). Расширение суставной щели наблюдается при дефектах суставных концов (травма или воспаление), их деформациях (асептический некроз). Суставная щель может исчезнуть и наступит костный анкилоз, который определяется по переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.

2. Состояние субхондральных пластинок. В норме субхондральные пластинки чёткие и ровные, поверхности их конгруэнтны. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз, артрит) и нечёткими (воспалительные процессы). Также может быть наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).

3. Деформация и структура суставных поверхностей. Структура костной ткани суставных поверхностей может иметь литические или бластические очаги деструкции, склероз, пороз костной ткани. Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом (варусной и вальгусной, грибовидной и др.).

4. Нарушение нормальных соотношений в суставе. Нормальные соотношения в суставе характеризуются термином конгруэнтности. Вывих – полное смещение суставных концов. Подвывих – неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина.

5. Состояние окружающих мягких тканей. При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это может выражаться в увеличении их объёма и изменении структуры (стёртости контуров мышц, сухожилий и других образований). После тяжёлых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и чёткий контур.

6. Дополнительные тени в проекции сустава. В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического (кость, хрящ) происхождения, так и инородных тел (дробь, стекло и др.). При динамическом наблюдении они могут менять своё положение.

9.Лучевые симптомы опухолей костей.

Местные изменения при злокачественном течении опухолевого процесса в кости выявляются в виде припухлости, нередко деформации, и изменений кожи в связи с затруднением оттока крови и расширением подкожных вен.

При доброкачественном процессе болевой синдром почти отсутствует, но проявляются деформации, иногда возникают патологические переломы. При дисплазии боли нерезкие, но постоянные, возможно постепенное развитие деформации.
Наиболее распространенные опухоли кости первичного происхождения следующие:

• 
  Множественная миелома: Это наиболее распространенный вид первичной опухоли кости. Это злокачественная опухоль костного мозга. Каждый год ее выявляют у 20 человек на миллион. Наиболее часто встречается в возрасте от 50-70 лет и может поражать любую кость.
  
• 
  Остеосаркома: Это второй вид наиболее распространенной первичной опухоли костного происхождения. Часто встречающаяся у подростков и расположенная в области колена, она приводит к смертельному исходу в 2-3 случаях на миллион каждый год. Реже эта опухоль локализуется в области бедра и плечевой зоне.
  
• 
  Саркома Юинга: В основном, встречается в возрасте между 5-20 годами. Она характеризуется обширным новообразованием в мягких тканях и разрушает кость. Чаще всего локализуется в области верхних и нижних конечностей, тазовой кости и груди.
  
• 
  Хондросаркома: Чаще всего встречается в возрасте между 40-70 годами. Она провоцирует новообразования в области бедра, тазовой кости и плеча.
  

Наиболее распространенные доброкачественные опухоли костей — это не остеогенная фиброма, простая киста кости, остеохондрома, опухоль гигантских клеток, хрящевая опухоль и фиброзная дисплазия. Так как лечение доброкачественных опухолей костей зависит от типа опухоли и возраста пациента, в большинстве случаев достаточно наблюдения за пациентом. В некоторых случаях медикаментозное лечение успокаивает боль. В некоторых случаях, особенно у пациентов-детей, опухоли могут со временем спонтанно исчезнуть. Некоторые доброкачественные опухоли могут переродиться в злокачественные опухоли и тогда могут начать развиваться метастазы. Иногда врач рекомендует удаление опухоли. Такой подход предотвращает возможные патологические переломы. Некоторые опухоли могут возникать снова, хотя они были вырезаны. Опухоль гигантских клеток является наиболее встречаемой доброкачественной опухолью, которая может иметь агрессивный ход развития. В некоторых случаях остеохондрома, которая локализуется в нескольких областях, может переродиться в рак.

Рентгенологическая картина. Особенностью остеобластокластомы является ее локализация в метафизах длинных трубчатых костей у детей, у взрослых при литических формах она переходит на эпифиз. Вид опухоли - преимущественно овальные просветления с четкими границами в пределах кости; при активно-кистозной форме границы четкие не всюду, а при литической форме - четкие со всех сторон. Вначале опухоль располагается эксцентрично, а затем - центрально. Корковый слой при этом вздувается вплоть до надкостницы. Важным рентгенологическим признаком остеобластокластомы является отсутствие общего остеопороза. Исключение составляет литическая форма опухоли при длительной иммобилизации.
Рентгенологическая картина начальной стадии саркомы характеризуется очаговым остеопорозом, смазанностью и нечеткостью контуров опухоли, которые обычно не переходят на эпифиз; определяется разрушение костной структуры в виде дефектакости.
Когда опухоль доходит до надкостницы и отслаивает ее, боль резко усиливается. При разрушении отслоенной надкостницы на рентгенограмме виден типичный "козырек". В первые месяцы "козырек" и периостит небольшие, затем опухоль распространяется по костномозговому каналу к центру диафиза, а отслоенная надкостница определяется в виде "вздутого" периостита. Участки диффузного остеопороза кости могут сочетаться со склеротическими очагами, так называемыми остеоидными пучками. Появляется характерный рентгенологический признак - симптом игольчатого периостита.