Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по спец. 060101 лечебное дело и 060201 педиатрия И. Ю. Шевченко. Красноярск
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Ионизирующие излучения. Использование ионизирующих излучений и радиоактивных веществ в медицине производится с целью: а) диагностики (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, скеннирование – статическая сцинтиграфия, ренография – динамическая сцинтиграфия, компьютерная томография, рентгенокимография, исследование скорости кровотока с помощью изотопов); б) лечения (теле-гамма-терапия, близкофокусная рентгенотерапия, радиоаппликационная терапия, внутритканевая и внутриполостная радиотерапия); в) научно-исследовательской (авторадиография). Органы и ткани человека по-разному реагируют на воздействие ионизирующих излучений. Наиболее чувствительны к воздействию радиоактивных излучений гонады, красный костный мозг, толстый кишечник, легкие, желудок. Вероятностными эффектами радиации являются генетические заболевания, злокачественные новообразования, лейкозы. Источники ионизирующего излучения, воздействующие на человека, могут быть либо в открытом, либо в закрытом виде. Радионуклиды, которые могут загрязнять окружающую среду и попадать в организм человека с воздухом, пищей и водой, называются открытыми (пары, газы, аэрозоли). Они вызывают внутреннее облучение организма. Источники ионизирующих излучений в закрытом виде – это приборы, устройство которых исключает поступление содержащихся в них радионуклидов в окружающую среду (радиоактивные бусы, аппараты для теле-гамма-терапии, рентгенотерапии, рентгенодиагностики). К факторам защиты при работе с радиоактивными источниками относятся «защита количеством», «защита временем», «защита расстоянием», «защита экранами, имеющими большую атомную массу». При работе с источниками ионизирующих излучений требуется строгое соблюдение правил личной гигиены, или так называемой «радиационной асептики»: запрещение хранения на рабочем месте пищевых продуктов, курения, применения косметики; соблюдение порядка одевания и снятия одежды и перчаток, своевременная и регулярная дозиметрия и деконтаминация (дезактивация). Гигиенические требования к отделениям лучевой диагностики заключаются в следующем: размещение рентгеновских кабинетов, помещений, связанных с работой с радиоактивными веществами, помещений магнитно-резонансной томографии (МРТ) допускается только в составе отделения лучевой диагностики. Не допускается размещение этих помещений смежно (по горизонтали и вертикали) с палатами для беременных, детей и кардиологических больных. Защита от излучения магнитно-резонансного томографа должна осуществляться путем экранирования с помощью клетки Фарадея с учетом мощности томографа. Конструкция стен, потолка, пола, дверей, окон в помещении МРТ, а также внутренняя отделка должны обеспечивать снижение уровней излучения в прилегающих помещениях до допустимых значений. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Инфракрасное излучение. Нагревающий микроклимат – сочетание параметров микроклимата (температура воздуха, влажность, скорость его движения, относительная влажность, тепловое излучение), при котором имеет место нарушение теплообмена человека с окружающей средой, выражающееся в накоплении тепла в организме выше верхней границы оптимальной величины (>0,87 кДж/кг) или увеличении доли потерь тепла испарением пота (>30%) в общей структуре теплового баланса, появлении общих или локальных дискомфортных теплоощущений (тепло, жарко). Наиболее короткое инфракрасное излучение с длиной волны 760-1000 нм проникает сквозь ткани тела человека, в том числе и кости черепа, на глубину 4-5 см. При локальном действии на ткани инфракрасное излучение несколько ускоряет биохимические реакции, рост клеток и регенерацию тканей, ферментативные и иммунобиологические процессы, кровоток, усиливает биологическое действие ультрафиолетовых лучей. Активные продукты распада, образующиеся под влиянием инфракрасного излучения на кожу, а также нервные импульсы от кожи распространяют местное действие на весь организм. Это проявляется в виде нормализации тонуса вегетативной нервной системы, болеутоляющего и противовоспалительного действия. Подобные свойства инфракрасного излучения широко применяются в физиотерапии с помощью использования искусственных источников излучения. Для общего облучения используются инфракрасные ванны; для местного – лампы Соллюкс и лампы Минина. Кабинеты теплолечения должны иметь площадь не менее 6 кв. м на одно место, но не менее 12 кв. м. Негативное влияние инфракрасного излучения на организм связано с его тепловым воздействием: возможно перегревание организма, вплоть до теплового или солнечного удара. Клинические проявления: тахикардия, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления. Местное действие на орган зрения приводит к возникновению «инфракрасной катаракты»; но подобные случаи в медицине редки (чаще у рабочих сталеплавильной, пищевой и легкой промышленности). В качестве профилактических мер рекомендуется ограничение стажа работы в зависимости от класса вредности нагревающего микроклимата. При облучении тела человека свыше 100 Вт/м2 необходимо использовать средства индивидуальной защиты (в т.ч. лица и глаз). Охлаждающий микроклимат – сочетание параметров микроклимата, при котором имеет место изменение теплообмена организма, приводящее к образованию общего или локального дефицита тепла в организме (>0,87 кДж/кг) в результате снижения температуры глубоких и поверхностных слоев тканей организма. Работа с повышенными или пониженными параметрами микроклимата (при необходимости) разрешаются при соблюдения режима труда и отдыха и обеспечения работников одеждой с соответствующей теплоизоляцией. Параметры микроклимата на рабочих местах медицинских работников регламентируются СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» Ультрафиолетовое излучение. Различают несколько механизмов действия УФИ на организм человека, в том числе биофизический, гуморальный и нервно-рефлекторный. В организме УФИ вызывает фотоэлектрический эффект, вторичное фотолюминесцентное излучение и фотохимическое действие. Это ведет к активизации биохимических процессов, изменению ионного состава, электрических зарядов коллоидов клеток, их дисперсности, что влияет на жизнедеятельность клеток. Вследствие этих процессов образуются биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин, серотонин), изменяется активность некоторых ферментов (гистаминазы, тирозиназы, гидрогеназ), функции органов. Различают биогенное (полезное, защитное) и абиогенное (вредное) действие УФИ. Биогенное действие проявляется только при воздействии определенных физиологически малых доз облучения (до 2 биодоз) и включает общеукрепляющее, эритемное, загарное и Д-витаминообразующее действие. Биогенное влияние УФИ возникает при облучении длиной волны в диапазоне 250-320 нм. Биогенное влияние УФИ учитывают при организации и проведении профилактического облучения детского населения, берменных и кормящих женщин, шахтеров, жителей заполярья. Профилактическое облучение осуществляется с помощью светооблучательных установок (лампы ЭУВ, ДКСТ, ПРК). При нарушении правил работы со светооблучательными установками у персонала солярия могут возникать ожоги, дерматит, эрозии, язвы и злокачественные опухоли эпидермоидного или мезенхимного генеза. Развитие раковых опухолей происходит при воздействии на организм человека УФИ в диапазоне 290-340 нм в дозе в 40-50 раз превышающей допустимую (пороговую). В составе солярия, предназначенного для искусственного ультрафиолетового облучения людей, следует предусматривать отдельное место для получения процедуры и место для раздевания и отдыха пациента. Площади для размещения солярия следует предусматривать в соответствии с руководством пользователя на конкретный тип солярия, но не менее 12 кв. м. Пациенты должны обеспечиваться защитными очками. После каждого пациента необходимо использовать дезинфицирующие средства для очищения акриловых стекол, подушек для головы и ног, защитных очков или лицевых пластин, а в случае вертикального солярия - также пола. Следует соблюдать режим облучения, учитывая тип кожи пациента и отсутствие противопоказаний для облучения. При солярии организуются пост медсестры (оператора). Правила работы со светооблучательными установками регламентируются СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Вынужденное положение тела, нахождение в неудобной или фиксированной позе или длительное время в позе стоя сопровождает профессиональную деятельность хирургов, акушеров-гинекологов, операционных сестер, анестезиологов, стоматологов, офтальмологов, ЛОР-врачей, патологоанатомов, судмедэкспертов, массажистов. Длительное статическое мышечное напряжение сопровождается тоническими и тетоническими сокращениями мышц, в нижних конечностях и в области таза наблюдается застой крови, что приводит к тромбофлебиту (при работе стоя) или геморрою (при работе сидя). Вынужденное положение тела медицинских работников в основном характеризуется двумя показателями: фиксированной рабочей позой и позой стоя. Длительность работы в вынужденной фиксированной позе или рабочей позе стоя определяет тяжесть трудового процесса независимо от индивидуальных особенностей человека, участвующего в этом процессе. Фиксированная рабочая поза – это невозможность изменения взаимного положения различных частей тела относительно друг друга. Подобные позы встречаются при выполнении работ, связанных с необходимостью в процессе деятельности различать мелкие объекты. Наиболее жестко фиксированы рабочие позы у представителей тех профессий, которым приходится выполнять свои основные производственные операции с использованием оптических увеличительных приборов – луп и микроскопов. К неудобным рабочим позам относятся позы с большим наклоном или поворотом туловища, с поднятыми выше уровня плеч руками, с неудобным размещением нижних конечностей. Работа в положении стоя – это необходимость длительного пребывания работающего человека в одном ортостатическом положении (либо в малоподвижной позе стоя, либо с передвижениями между объектами труда). Время пребывания в положении стоя будет складываться из времени работы в положении стоя и из времени перемещения в рабочем пространстве. 3.3.2. ХИМИЧЕСКИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ Загрязнение воздуха помещений ООМД лекарственными веществами, особенно антибактериальными препаратами, противоопухолевыми препаратами, которые являются высоко опасными веществами и оказывают иммунодепрессивное, цитотоксическое, сенсибилизирующее действие на организм, может быть причиной развития у медицинских работников аллергических заболеваний, профессиональных дерматозов, дисбактериозов, являющихся благоприятным фоном для развития кандидамикозов. Токсичные вещества могут оказывать на организм общее (резорбтивное) и местное действие. При общем действии ядов на организм наблюдается их высокая избирательность, выражающаяся в том, что поражаются определенные органы и системы (Приложение 1). При местном действии преобладает повреждение тканей на месте соприкосновения, но не исключаются и общие явления вследствие всасывания самого химического вещества или продуктов распада тканей. Токсическое действие химических веществ может привести к острым и хроническим отравлениям, а также к развитию отдаленных эффектов. Попадая в организм, яды и продукты их превращений вступают в процессы физико-химических взаимодействий с клеточной мембраной, белковыми структурами клетки и межтканевой жидкости. Эти структуры подвергаются морфофункциональным изменениям, которые в дальнейшем могут приводить к нейроэндокринным, иммунным и другим ответным реакциям организма, формирующим патогенез и клинику интоксикаций. На сегодняшний день действует около 3000 гигиенических нормативов, ограничивающих содержание химических веществ в воздухе рабочей зоны и на коже работающих. Новые химические вещества, представляющие опасность для человека, проходят обязательную экспертизу и регистрацию. Основным мероприятием по предотвращению воздействия химических вредных производственных факторов является запрещение их применения. В случае невозможности таких мер необходимо применение комплекса мероприятий для максимального снижения концентраций химических веществ в окружающей среде, ограничения контакта медицинских работников с вредными и опасными химическими веществами. 3.3.3. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ Биологические факторы – это совокупность биологических компонентов, воздействие которых на человека (животных, окружающую среду) зависит от способности размножаться в естественных или искусственных условиях или продуцировать биологически активные вещества. Биологические факторы могут быть живой и неживой природы. При контакте с биологическими препаратами возможно формирование болезней кожи, как аллергического (аллергические дерматозы), так и неаллергические (эпидермит, дерматит, масляный фолликулит), а также повышение частоты осложнений беременности и послеродового периода, воспалительных заболеваний женской половой сферы, болезней почек и мочевыводящих путей. Медики, работающие с иглами и другими острыми инструментами, подвержены повышенному риску случайных укалываний, которые могут сопровождаться тяжелым и даже смертельным заражением, передаваемыми через кровь патогенными возбудителями, в том числе вирусами гепатита В (HBV), гепатита С (HCV) и ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека). Главным достижением последних лет в плане снижения биологического загрязнения является формирование нормативно-правовой базы. Согласно действующей в нашей стране законодательной базе предусматривается уголовная ответственность за нарушение правил безопасности при обращении с микробными или другими биологическими агентами и их токсинами. Безопасность обращения с биологическим фактором в ООМД обеспечивается путем предотвращения попадания биологического фактора в смежные помещения и распространения по зданию с помощью устройств, материалов, способствующих поглощению, осаждению и изоляции вредных веществ. Лечебно-профилактические мероприятия предусматривают прием на работу с вредным биологическим фактором с учетом профессиональной пригодности; проведение периодических медицинских осмотров лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда; обеспечение лечебно-профилактическим питанием и вакцинопрофилактикой в соответствии с действующим законодательством. 3.3.4. ПСИХОГЕННЫЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ По характеру труда работники здравоохранения в большинстве своем относятся к работникам умственного труда. Их работа связана с приемом и переработкой информации, при выполнении которой требуется напряжение сенсорного аппарата, внимания, памяти. Степень ответственности за результат собственной деятельности, значимость деятельности указывает, в какой мере работник может влиять на результат собственного труда при различных уровнях. С возрастанием сложности повышается степень ответственности, поскольку ошибочные действия приводят к дополнительным усилиям со стороны работника или целого коллектива, что соответственно приводит к увеличению эмоционального напряжения. Для таких профессий, как руководители лечебных учреждений, руководители отделений, врачи характерна самая высокая степень ответственности за окончательный результат работы, а допущенные ошибки могут привести к возникновению опасных ситуаций для жизни людей. Если работник несет ответственность за часть задания, выполняемого коллективом, то эмоциональная нагрузка в данном случае уже несколько ниже (медсестры). Наименьшая значимость критерия отмечается в работе лаборанта, где работник несет ответственность только за выполнение отдельных элементов работы. Психо-эмоциональная нагрузка на медицинского работника возрастает с увеличением степени риска для собственной жизни, ответственности за безопасность других лиц, количеством конфликтных производственных ситуаций за смену. Постоянное пребывание среди больных людей, значительные психо-эмоциональные нагрузки, предъявляют к организму медицинского работника повышенные требования. Высокое нервно-эмоциональное напряжение отражается в первую очередь на функциональном состоянии ЦНС. Утомление ЦНС приводит к удлинению зрительно-моторной реакции, снижению четкости восприятия цветовых и звуковых сигналов, устойчивости внимания. Напряженный труд медицинских работников оказывает не менее неблагоприятное воздействие и на сердечно-сосудистую систему. На ЭКГ обнаруживаются признаки развивающегося утомления в виде тормозных процессов (врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи). Указанные нарушения приводят к патологии в виде невротических состояний или к повышению неспецифической заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Психогенные факторы, характеризующие напряженность трудового процесса, у работников здравоохранения различного профиля наиболее весомы и значимы, так как действие их наступает значительно быстрее и сразу проявляется более выражено. 3.4. Оценка профессионального риска здоровью работающих Необходимость вхождения в мировое сообщество на равных основаниях привела к поиску новых моделей анализа производственных ситуаций с позиций их влияния на здоровье. В частности разработана концепция оценки факторов риска здоровью от воздействия вредных факторов среды и управления ими. Риск здоровью – это возможность возникновения вредных эффектов в состоянии здоровья человека при наличии какой-либо опасности. Риск имеет множество количественных мер (индивидуальный, популяционный, относительный), а также характеристик, отражающих состояние здоровья (риск умереть, риск заболеть раком, риск профессиональной патологии). Впервые понятие «профессиональный риск» появилось в концепции международной организации ВОЗ и звучало так: «Любой вид труда и жизнедеятельности человека в производственной среде сопряжен с потенциальными опасностями и вредностями для здоровья, количественной мерой которой является риск». Далее понятие «профессиональный риск» упоминается в Российском Федеральном законе от 24 июня 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваниий» как «вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти, связанная с исполнением обязанностей по трудовому договору». Оценка профессионального риска – это количественная или качественная характеристика вредных эффектов, способных развиваться в организме человека при воздействии факторов производственной среды на конкретную профессиональную группу работающих при специфических условиях экспозиции. Оценку профессионального риска выполняют специалисты учреждений государственного санитарно-эпидемиологического надзора и научных организаций. Исходными данными являются результаты государственного надзора, производственного контроля, аттестации рабочих мест и других санитарно-эпидемиологических исследований, проводимых на рабочих местах. Анализ риска состоит из оценки риска, управления риском и информации о риске. Выявление опасности заключается в осмотре рабочего места с целью учета всех опасных и вредных факторов производственной среды и видов деятельности, при которых работающие могут подвергаться воздействию последних. Для установления категории профессионального риска обобщаются гигиенические критерии оценки риска (по классам условий труда) и медико-биологические показатели с учетом профессиональной заболеваемости. 1. Гигиенические критерии (Р 2.2.2006-05) – категорирование рисков по классам условий труда, категорирование рисков по степени доказанности и по степени связи нарушений здоровья с условиями труда. Гигиеническая оценка рисков по классам условий труда осуществляется на основе измерений вредных или опасных факторов (по превышению ПДК/ПДУ) и учета времени их воздействия. Мерой доказанности риска (разработаны ООН) являются категории IА (риск доказанный), IБ (риск предполагаемый) и категория 2 (риск подозреваемый). 2. Медико-биологические – показатели состояния здоровья работающих, в том числе репродуктивного (уровень профессиональной заболеваемости на производстве; результаты медицинских осмотров; распространенность ЗВУТ, инвалидности); тяжесть заболеваний. При оценке тяжести нарушений здоровья руководствуются приказом МЗ и СР РФ от 20 февраля 2005 г. № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве», согласно которому все несчастные случаи на производстве подразделяются на тяжелые и легкие. Классифицирующими признаками тяжести повреждения здоровья при этом являются характер повреждений, осложнения, возможное усугубление хронических заболеваний, утрата трудоспособности. На основании установленного класса условий труда (по Р 2.2.2006-05) и категории доказанности риска определяется срочность мер профилактики, то есть осуществляется управление риском. Администрация промышленного предприятия и органы местного самоуправления должны получать информацию о риске, как о выявленной опасности с целью учета всех опасных и вредных факторов производственной среды и видов деятельности, при которых работающие могут подвергаться воздействию последних. Комплекс мер по снижению профессиональных рисков включает организационно-технические и лечебно-профилактические мероприятия (борьба с опасным фактором в источнике возникновения; внедрение безопасной системы работы, периодические медицинские осмотры, средства индивидуальной защиты, рациональный режим труда, сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, досрочное пенсионное обеспечение). Приоритетность мер профилактики устанавливают с учетом класса опасности условий труда (по Р 2.2.2006-05), и индекса профзаболевания на основании рекомендаций, разработанных специалистами ГУ НИИ медицины труда РАМН. Изделия медицинской техники (СанПиН 2.1.3.2630-10) в зависимости от степени риска развития неблагоприятных последствий для медицинского персонала и потребителей при их эксплуатации подразделяются на следующие типы, определяющие их последующую гигиеническую оценку и необходимые меры безопасности: - низкой степени риска - изделия, генерирующие уровни физических факторов, не превышающие предельно допустимые значения, установленные для населения; не требующие принятия специальных мер безопасности и не представляющие опасности для пользователей при применении в соответствии с требованиями, указанными в нормативной документации (инструкции по эксплуатации и т.п.); изделия могут использоваться как в условиях профессионального применения, так и в быту; - средней степени риска - изделия, генерирующие уровни физических факторов, превышающие предельно допустимые значения, установленные для населения, но не превышающие предельно допустимых величин, установленных для производственных воздействий; изделия могут использоваться в условиях профессионального применения без специальных ограничений; запрещается использование в быту; - высокой степени риска - изделия, генерирующие уровни физических факторов, превышающие предельно допустимые значения, установленные для производственных воздействий, способные вызывать развитие профессиональных или производственно обусловленных заболеваний при несоблюдении требований безопасности, изложенных в нормативной документации (инструкциях по эксплуатации); изделия могут использоваться только в условиях профессионального применения с соблюдением комплекса мер защиты, обеспечивающего максимальное снижение риска для персонала (защита временем, расстоянием, средства коллективной и индивидуальной защиты, периодические медицинские осмотры, производственный контроль). |