Пороки сердца (пособие). Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности Лечебное дело иПедиатрия
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Рентгенологически видно увеличение размеров сердца за счет увеличения левого желудочка. Талия сердца хорошо выражена, сердце приобретает аортальную конфигурацию Эхокардиографически определяется степень расширения аорты и левого желудочка. Оценить сократимость миокарда диагностировать обызвествление клапана и его распространение на соседние структуры сердца. Прпоизводятся катетеризация, коронарография, ангиокардиография Рис. 6. Аорто-аннулярная эктазия. При трансторакальном исследовании видна выраженная дилатация корня аорты и ее восходящего отдела. Расширенная аорта сдавливает правую легочную артерию. Максимальный диаметр аорты достигает 6 см. При чреспищеводном эхокардиографическом исследовании обнаруживаются неизменный аортальный клапан, нормальные размеры дуги и нисходящего отдела аорты. RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — восходящий отдел аорты, rPA — правая легочная артерия, LCC — левая коронарная створка аортального клапана, RCC — правая коронарная створка аортального клапана, NCC — некоронарная створка аортального клапана. Лечение оперативное – во П-Ш стадии развития болезни При изолированном стенозе операция показана при градиенте давления между левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм.рт.ст. В условиях искусственного кровообращения Возможно – разделение сращенных створок по комиссурам При обызвествлении створок, аортальной недостаточности, сочетания стеноза и недостаточности клапана - протезирование аортального клапана. Используются: шаровые и дисковые аортальные искусственные клапаны сердца, биологические протезы. При непроходимости коронарных артерий – одномоментное аортокоронарное аутовенозное шунтирование стенозирующих коронарных артерий. Хирургическая тактика врача при диагностике сердечного порока в условиях поликлиники: а) консультация врача кардиотерапевтического профиля с проведением минимального обследования и совместного симптоматического лечения; б) ранняя госпитализация в кардиологический центр. КАРТА КУРАЦИИ больных пороками сердца При выяснении жалоб и сборе анамнеза заболевания следует уточнить: 1. Наличие, локализацию, иррадиацию, интенсивность и характер болей (в грудной и брюшной полости); 2. Общее самочувствие: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, .головокружение, обмороки, тахикардия, отставание в физическом развитии, озноб, расстройство стула, тошнота, рвота; 3. Время начала первых признаков заболевания, наблюдались ли в первые часы головокружение, слабость, потемнение в глазах, обморок, снижение аппетита, похудание и жажда; 4. Как часто, обращался к врачу, их сроки, методы диагностики; 5. Состоит ли на диспансерном учете, посещаемость врача кардиолога на дому; 6. Принимал ли пациент слабительные, антибиотики, обезболивающие и наркотические препараты, антикоагулянты. 7. Возможные причины в ухудшении состояния (пищевое отравление, связь с физической нагрузкой, перенесенные операции в прошлом). При осмотре больной необходимо выяснить: 1. При визуальном осмотре - положение больной (активное, вынужденное). 2. Цвет кожных покровов, пульсацию сонных артерий («пляска каротид», височных и плечевых артерий, сотрясение головы; 3. Самочувствие больных в момент осмотра и до поступления в стационар (нарастают боли или, наоборот, стихают; прошла ли слабость или прогрессирует). 4. При объективном обследовании - указать точную локализацию наибольшей болезненности. 5. При аускультации – приглушение 1 тона, наличие диастолического шума. Частота пульса, артериальное давление; 6. При пальпации - определения напряжения мыщц и болезненных зон (сначала легкая и поверхностная, а затем глубокая и детальная). 7. Основные симптомы осложненного течения ВПС и ППС; 8.Онкологический анамнез. 9.Данные измерения аксиллярной и ректальной температуры. При лабораторных исследованиях следует уточнить: 1. Изменения со стороны красной крови, свидетельствующие об анемии; увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм. 2. Изменения в анализе мочи (эритро- и лейкоцитурия). 3. Биохимические показатели (уровень остаточного азота, креатинина, билирубин, сахар крови и т.д.). При специальном исследовании желательно выполнить: 1. Определить группу крови и резус фактор. 2. УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопию, колоноскопию. 3. Выполнить обзорную рентгеноскопию органов грудной брюшной полости. 4. Собрать консилиум врачей. 5. Провести онкологический осмотр, ректальное и вагинальное исследование 6. Исследовать сердце и сосуды с использованием ангиографических методов. 7. Выполнить стентирование, баллонную дилатацию. На основании полученных анамнестических данных, клинического течения, объективных данных и дополнительных методов исследования установить и обосновать диагноз. Определить тактику врача. Примерный план диагностического поиска у больных с различными пороками сердца: План и последовательность применения различных методов исследование при подозрении на наличие воспалительных заболеваний кишечника во многом зависит: - от времени, прошедшего с момента заболевания и сроков госпитализации; - от особенности клинического течения, формы и стадии заболевания; - от условий, в которых оказывалась врачебная помощь; - от тяжести состояния больных; - от их транспортабельность; - от возможности привлечения к оказанию медицинской помощи бригады врачей специализированного кардиологического центра.. В любом случае, после сбора жалоб, анамнеза, объективных методов исследования, в условиях поликлиники больному выполняют ЭКГ, берется общий анализ крови и мочи, консультируется другими специалистами. В дальнейшем план диагностического поиска определяется тяжестью общего состояния больной и, прежде всего, показателями гемодинамики. Если общее состояние больного удовлетворительное, показатели гемодинамики не нарушены, то исследования дополняются УЗИ и обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости. При установление диагноза ВПС или ППС больные осматриваются врачом кардиологом и направляются на стационарное в кардиологический центр.. Задания для самопроверки Найдите в методическом пособие или учебнике и впишите недостающие ответы: 1. Классификация пороков сердца: а) врожденные пороки сердца, б) приобретенные пороки сердца, в)…………. 2. Основные группы сердечных пороков: первая группа – а) ДМПП, б) ОАП, в) ………… Вторая группа: - а) стеноз легочной артерии, б) ………., в) коарктация аорты Третья группа: - а) ТМС, б)………….., в) атрезия трехстворчатого клапана 3. Наиболее часто встречающиеся врожденные пороки: а)……………, б) транспозиция магистральных сосудов, в) дефект межжелудочковой перегородк, г) тетрада Фалло, д) коарктация аорты, е) открытый артериальный порок. 4. Наиболее часто встречающиеся приобретенные пороки: клапанов сердца: а) …………., б) стеноз митрального клапана, в) стеноз устья аорты, г) стеноз устья аорт, д) недостаточность клапанов аорты. 5. Выделяют: первичный дефект межпредсердной перегородки, б) вторичный ДМПП, в)………………….. 6. Межжелудочковая перегородка имеет три части (отдела): а) выходную, или проточную, б) входную, или приточную, в)…………. 7. Выделяют 6 анатомических вариантов изолированного стеноза легочной артерии: а) клапанный, б) ………….., в) надклапанный, г) трехкамерное сердце, д) атрезия легочной артерии, е) отсутствие ствола и ветви легочной артерии 8. Четыре компонента тетрады Фалло: а) сужение выходного отдела правого желудочка, б)………………, в) смещение устья аорты в правую сторону, г) гипертрофия правого желудочка 9. Основные симптомы дефекта межжелудочковой перегородки: а) одышка, б) повышенная утомляемость, в) ……………,г) респираторные заболевания в анамнезе, д) увеличение печени. 10. Отчего зависит нарушение гемодинамики при ОАП: а) возраста пациента, б) ………….., в) стадии данного порока 11. Причины госпитализации больных с различными пороками сердца в кардиохирургический стационар: а) необходимость проведения оперативных вмешательств, б) неясность клинического диагноза, в)……………., г) кахексия, д) плановое симптоматическое лечение. 12.Дифференциальная диагностика: а)……………, б) острым холециститом, в) острым панкреатитом, г) кишечной непроходимостью. 13. От чего зависит выбор объема хирургического вмешательства: а) времени, прошедшего с момента заболевания, б) особенности клинического течения, в)………….., г) условий, в которых оказывалась помощь, д) квалификации хирурга. 14. От чего зависят непосредственные результаты оперативного вмешательства в условиях специализированного кардиологического центра: а) от сроков госпитализации, б) допущенных диагностических ошибок, в) ………., г) выбора объема и характера оперативного вмешательства. 15. Причины позднего проведения оперативного вмешательства: а) не своевременное обращение за медицинской помощью, б) диагностические ошибки, допущенные на догоспитальном этапе, в) диагностические ошибки, допущенными …………, г) недостаточная квалификация поликлинического врача. 16. Обязательные методы исследования: а) консилиум врачей, б) УЗИ, в)…………, г) лапароскопия, д) рентгенологическое исследование, ж) консилиум врачей. 17.Рентгенологические критерии ОАП: а) усиление легочного рисунка, б)…….., в) удлинение четвертой дуги (левого желудочка), г)увеличение левого предсердия в правой косой проекции, д) значительное выбухание легочной артерии. 18. Методы лечения коарктации аорты: а) консервативное, б)…………., в) резекция суженного участка аорты, г) протезирование 19. Основные методы операции при изолированном стенозе устья аорты: а) реконструкция выводного тракта правого желудочка, б)………….., в) имплантация стентов, г) баллонную ангиопластику КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Классификации врожденного и приобретенного пороков сердца. 2. Анатомические особенности органов грудной клетки и средостения. 3. Диагностические критерии ДМПП и стеноза аорты. 4. Симптоматология приобретенных пороков сердца. 5. Дифференциальная дигностика. Дополнительные методы исследования. 6. Гемодинамика при ОАП. 7. Особенности гемодинамики при дефекте межжелудочковой перегородки. 8. Роль врачебного консилиума больных с патологией сердца в условиях поликлиники. 9. Диспансеризация оперированных больных с ВПС и ППС. 10. Основные методы оперативного вмешательства при врожденных и приобретенных пороках сердца. 11. Послеоперационные хирургические осложнения. 12. Причины позднего обращения больного к врачу и поздней госпитализации в кардиоцентр. 13. Тактика поликлинического хирурга при диагностике сердечного протока. 14. Пути профилактики послеоперационных осложнений. Тесты для самоконтроля знаний (без эталонов ответов) Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Первоначальное обращение больных с патологией сердца а) к поликлиническому врачу терапевту б) в отделение скорой и неотложной помощи в) в хирургическое отделение г) кардиоцентр 2. ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ с ВПС И ППС а) в терапевтическое отделение б) в хирургическое в) инфекционное г) кардиоцентр 3. КАЖДОМУ БОЛЬНОМУ С ДИАГНОЗОМ ВПС И ППС В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ НЕОБХОДИМО а) выяснить жалобы больного, тщательно собрать анамнез б) провести обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультации грудной клетки), онкоосмотр. в) выполнить доступные инструментальный исследовании( ЭКГ, эхокардиографию, обзорную рентгеноскопию, УЗИ, КТГ) г) измерить аксиллярную и ректальную температуру д) провести ректальное, а у женщин – вагинальное исследование ж) исследовать количество лейкоцитов (лейкоцитарная формула) , показатели гемоглобина, эритроцитов 4. СОМНЕНИЕ В ДИАГНОЗЕ ДОЛЖНО БЫТЬ РАЗРЕШЕНО В СРОКИ а) от 2 до 4 часов б) от 4 до 6 часов в) в течение 12 часов 5. Какой сосуд считается наиболее эффективным при ангиографическом исследовании: а) аутовена (большая подкожная вена) б) лучевая артерия в) внутренняя грудная г) бедренная артерия 6. Какие из перечисленных факторов значительно ухудшают прогноз хирургического лечения ВПС а) возраст старше 30 лет б) высокое конечное диастолическое давление в левом желудочке в) аневризма левого желудочка г) повышенный вес пациента 7. Какие дополнительные методы исследования целесообразно использовать при диагностике сердечного порока? а) ЭКГ б) эхокардиографию в) коронарографию г) сцинтиографию д) все перечисленное 8. Компьютерная томография позволяет выявить а) опухоли брюшной полости б) болезнь Крона в) дивертикулы кишечника г) кисты поджелудочной железы д) ВПС и ППС 9. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИ и а) безуспешность консервативного лечения б) операция – единственный радикальный метод в) возраст пациента г) наличие сочетанного порока 10. ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ а) радикальные б) паллиативные в) пробная лапаротомия г) реконструктивно-восстановительная Учебная ситуационная задача На прием к педиатру обратилась женщина с ребенком 6 лет. Мать указывала на выраженную одышку и сердцебиение у ребенка при физической нагрузке, быструю утомляемость. При осмотьре врач обратил внимание на заметное отставание в физическом развитии мальчика. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета. При перкуссии определяется расширение границ сердца вправо. Над сердцемво втором и третьем межреберьях слева от грудины выслушивается мягкий, дующийф систолической шум. Над легочной артерией Н тон расщеплен и акцентирован. Пульс – 84 в 1 минуту, ритмичный. АД- 85/40 мм.рт.ст. Анализ крови: эритроциты – 3,4 т/л; Нв – 130 г/л; лейкоциты – 8,1 г/дл; эозинофилы – 2%; базофилы – 3%; палочкоядерные нейтрофилы – 5%;% сегментоядерные нейтрофилы – 65%; моноциты – 6%; лимфоциты – 20%. ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца. Неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Увеличение зубца Р во П и Ш отведениях. Рентгенограмма – гиповолемия малого круга. Расширены правые отделы сердца. Аорта «недогружена». Выбухание П дуги по левому контуру. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план олбследования. 3. Ваш окончательный диагноз 4. Какие оперативные вмешательства применяются при данном пороке? Эталон ответа. 1.ДМПП. 2. Общий анализ крови, ЭКГ, эхоКГ, ФКГ, вентрикулография, чрезпищеводная эхоКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. 3. Врожденный порок сердца. ДМПП. 4. 1) ушивание ДМПП, 2) пластика ДМПП заплатой из синтетического материала или ксеноперикарда (аутоперикарда), 3) эндоваскулярная окклюзия ДМПП. Контрольные ситуационные задачи. 1. Ребенок 15 лет предьявляет жалобы на головные боли, утомляемость. При обследовании подростка обращает внимание на себя развитый плечевой пояс, повышенное артериальное давление на плечевых артериях, на рентгенограмме грудной клетки – шаровидная тень сердца, узурпация ребер. Вопросы: 1. Какой врожденный порок развития сердечно0-сосудистой системы наиболее вероятен? 2. Какие клинические методы позволяют подтвердить предположительный диагноз? 3. Какие инструментальные методы нужно использовать для уточнения диагноза? 4. Какое лечение показано пациенту? 5. Возможные методы хирургической коррекции порока. 6. Каков прогноз течения заболевания? 2. Пациент 30 лет предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, кашель с кровохарканьем; начало заболевания связывает с перенесенной септической инфекцией. При осмотре выявлен цианоз губ, систолическое дрожание, систоло-диастолический шум на верхушке сердца. Вопросы: 1. Какой приобретенный порок сердца наиболее вероятен? 2. Этиология порока. 3. Клинические методы для подтверждения диагноз. 4. Инструментальные методы для подтверждения диагноза. 5. Какое лечение показано пациенту? 6. Возможные методы хирургической коррекции порока. 7. Прогноз течения заболевания. 3.Пациент 72 года жалуется на одышку, боли стенокардитического характера в области сердца. В анамнезе имеется инфаркт миокарда, длительно существующая артериальная гипертензия. При обследовании выявялены «пляска каротид», систолический шум в точке Боткина - Эрба, проводящийся на сонные артерии. Вопросы: 1. Какой приобретенный порок сердца наиболее вероятен? 2. Этиология порока. 3. Клинические методы для подтверждения диагноза. 4. Показана ли пациенту коронарография? 5. Какое лечение показано пациенту? 6. Возможные методы хирургической коррекции порока. 7. Прогноз течения заболевания. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Хирургические болезни: учеб. пособие /Р.М.Евтихов и др.- М. :ГЭОТАР- Медиа»,2006.- С.846. 2. Хирургические болезни.- в 2-х т./. под ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа»,2006.-Т.1.-608 с.- Т.2.-400 с. 3. Хирургические болезни/ М.И.Кузина и др.- М.: Медицина.- 2006.- 640 с.. Дополнительная литература: 1. Верушкин Ю.И. Хирургическая тактика врача-консультанта отделения санитарной авиации/Ю.И.Верушкин, А.А.Бабаев.- Иваново:«Иваново».1995.- С.272. 2. Верушкин Ю.И. О некоторых диагностических возможностях хирурга- консультанта отделения санитарной авиации/Ю.И.Верушкин, Ю.С Предыбайлов //Вест. Хирургии.-1996.- № 3.- С.86-88 3. Кулемин В.В. Пути снижения послеоперационной летальности в практике отделения санитарной авиации /В.В.Кулемин, Ю.И.Верушкин //Вест. Хирургии.-1989.-№ 8.- С.128-132 |