кожные болезни. Учебное пособие для студентов педиатрического и лечебного факультетов, врачей интернов и практического здравоохранения
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Раздел 3. Венерология 3.1 Бужирование мочеиспускательного канала Используется при диагностике и лечении чаще хронической I онореи у мужчин, реже - гонореи у женщин. С этой целью применяют бужи различных диаметров (от № 19 до № 30) в зависимости от ширины наружного отверстия мочеиспускательного канала. Бужи находятся постоянно в дезинфицирующем растворе (чаще всего «тройном») или перед употреблением их кипятят в течение 40-50 мин. Применяют бужи: прямые, изогнутые, полутвердые, • ластичные, нитевидные, головчатые. Последний обычно проходит мочеиспускательный канал до луковицы полового члена без особых затруднений. В луковице зондом определяется препятствие, которое при выпрямлении полового члена легко преодолевается. Больного помещают в урологическое кресло, буж смазывают стерильным глицерином или растительным маслом и вводят в передний отдел мочеиспускательного канала. Производят пальпацию мочеиспускательного канала на буже. При этом обращают внимание па возможно имеющиеся инфильтраты, зернистость. При наличии уплотнения определяют его характер и локализацию: передняя, средняя, задняя часть переднего отдела мочеиспускательного канала. При необходимости делают легкий массаж. В качестве бужа при проведении исследования с диагностической целью лучше использовать тубус с обтуратором уретроскопа Валентина, что дает иозможность при подозрении на инфильтрат, зернистость, атрофию сразу же произвести уретроскопию. 11аибольшую ценность имеет бужирование головчатым бужом 19 при сужении мочеиспускательного канала, когда нужно определить место стриктуры, а иногда и ее протяженность. При появлении сильной боли во время бужирования делают местную анесте-зию мочеиспускательного канала, вводя в него 10-15 мл новокаина (2% раствор) или дикаина (3 : 1000). Следует отметить, что бужирование при сужении мочеиспускательного канала нужно производить с осторожностью во избежание образования ложных ходов. Исследование мочеиспускательного канала на буже является также одной из разновидностей провокации. После бужирования необходимо брать мазки на протяжении последующих 3 сут. 3.2 Взятие мазка из мочеиспускательного канала Исследованиесоскобаиливыделенийизмочеиспускательного канала производится при воспалительных и невоспалительных поражениях: гонорее, трихомонозе, хламидиозе, бактериальном уретрите. Материал для исследования должен брать лечащий врач. Предварительно ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, обрабатывают наружные половые органы: у мужчин - головку полового члена, у женщин -половые губы, преддверие влагалища, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала. При отсутствии свободно вытекающего гноя у мужчин нажатием пальца на заднюю поверхность мочеиспускательного канала и легким движением в направлении к наружному отверстию выдавливают каплю отделяемого, которую захватывают краем предметного стекла, а лучше петлей, помещают на предметное стекло и равномерно размазывают по его поверхности. При отсутствии видимого отделяемого материал для исследования (соскоб) берут тупой ложечкой или петлей. Препарат высушивают на воздухе и отправляют в лабораторию вместе с направлением, в котором указывают фамилию, имя, отчество, номер истории болезни или амбулаторной карты больного, место, откуда взят материал. Если больной получал антибиотики или сульфаниламидные препараты, отмечают сроки лечения. 3-3 Двухстаканная проба (проба Томпсона) Применяется в венерологии и урологии для суждения о месте поражения мочеиспускательного канала: передней или задней его части. Перед пробой больной в течение 4-6 ч не должен мочиться, после чего ему предлагают собрать мочу в два стакана: в первый -50-60 мл, во второй - остальную. Если первая порция будет мутной, а вторая - прозрачной, то процесс локализуется в передней части мочеиспускательного канала. Наличие мути в обоих стаканах свидетельствует о тотальном поражении мочеиспускательного канала, так как при поражении задней его части гной может попадать в мочевой пузырь, в котором будет также мутная моча. Для дифференциальной диагностики мути органического и неорганического генеза (при подозрении на наличие кристаллов фосфорной кислоты) к моче добавляют несколько капель уксуской кслоты, после чего муть исчезает. Муть, вызванная наличием уратов, исчезает при подогревании мочи, наличием оксалатов - при добавлении небольшого количества хлористоводородной кислоты. Для постановки пробы нужно пользоваться стаканами из тонкого стекла без узоров и рисунков. 3.4 Исследование плавающих нитей в моче при гонорейном н других уретритах Мочу наливают в чашку Петри и ставят на какой-либо черный фон. На черном фоне хорошо видны плавающие в моче нити и комочки, которые вылавливают гистологической иглой и переносят на предметное стекло, слегка сдавливают покровным стеклом и окрашивают по Граму или аналиновыми красителями. Иногда препараты из осадка мочи для выявления гонококков готовят после центрифугирования. 3.5 Исследование секрета предстательной железы Полученный мазок секрета предстательной железы или центрифугата первой порции мочи фиксируют над пламенем горелки, окрашивают 1% водным раствором метиленового синего и под микроскопом рассматривают при увеличении в 300-400 раз. В секрете железы обнаруживают лецитиновые зерна, лейкоциты, эпителиальные клетки. В норме секрет содержит большое количество лсцитиновых зерен, единичные (не более 10 в поле зрения) лейко - 20 37 циты и эпителиальные клетки, иногда амилоидные тельца и сперма-тозооны. В патологически измененном секрете предстательной же- лезы лецитиновых зерен незначительное количество или они вовсе отсутствуют, много лейкоцитов, микробов. Иногда удается обнаружить гонококки, трихомонады, атипичные клетки, характерные для новообразования предстательной железы. 3.6 Культуральцая диагностика мягкого шанкра Материалом для исследования служит отделяемое язвы. Стрептобацилла Петерсена-Дюкрея-Унны растет на средах, содержащих кровь, рН среды должна быть 7,2-7,6. Необходимо сохранить влажность ее, что достигается тщательным закупориванием пробирок. 3.7 Культуральная диагностика трихомоноза Материалом для посева служат выделения или соскоб со слизистой оболочки, центрифугат первой порции мочи. Выделения или соскоб берут ложечкой Фолькмана из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, задней части свода влагалища. После посева пробирки помещают в термостат при температуре 37°С на период от 5 до 15 дней в зависимости от появления роста. Затем из культуры готовят мазки, высушивают, окрашивают и смотрят под микроскопом. 3.8 Массаж и получение секрета предстательной железы Производят с целью диагностики и лечения. Перед процедурой больного просят освободить мочевой пузырь. В прямую кишку больного, находящегося в коленно-локтевом положении, врач вводит указательный палец правой руки, на которую надета перчатка. Палец предварительно смазывают жиром. Нежными движениями массируют вначале правую долю предстательной железы, которая менее чувствительна, затем левую. Массаж начинают поглаживаниями, слегка нажимая на предстательную железу сверху вниз. В конце процедуры необходимо несколько раз надавить рукой на область междолевой бороздки сверху вниз с целью выдавить содержимое предстательной железы в мочеиспускательный канал. При появлении секрета из наружного отверстия последнего массаж предстательной железы прекращают. Секрет помещают на предметное стекло, подсушивают и направляют в лабораторию для исследования. В случае отсутствия выделения секрета из мочеиспускательного канала процедуру повторяют на следующий день. Если его взять не удается, тогда в освобожденный от мочи мочевой пузырь катетером вводят 50 мл шс-тиллированной воды или 2% раствора кислоты борной. После массажа предстательной железы больного просят освободить от введенного раствора мочевой пузырь и исследуют центрифугат. 3.9 Микроскопическая диагностика. 3.9.1 Микроскопическая диагностика мягкого шанкра Материал для исследования берут со дня язвы после щательного очищения тампоном. Возбудитель окрашивается анилиновыми красителями и разведенным карболовым фуксином I (идя. Предварительно краситель подогревают до появления пара. 11ри окраске стрептобацилла грамотрицательна. 3.9.2 Микроскопическое исследование бледной трепонемы в темном поле зрения Материал дляисследованияберутсэлемента,подозрительного На первичную или вторичную сифилому (эрозия, язва, эрозированная папула), либо путем пункции лимфатического узла. Элемент очищают стерильным ватным или марлевым тампоном, после чего прокаленной в пламени горелки и охлажденной петлей слегка поскабливают его поверхность до получения тканевой жидкости. Последнюю помещают на чистое, обезжиренное I I редметное стекло с каплей изотонического раствора натрия хлорида п накрывают нетолстым покровным стеклом. 1хли получить тканевую жидкость указанным способом нельзя, то рукой в резиновой перчатке сдавливают сифилому с краев до появления тканевой жидкости на ее поверхности. Количество тканевой жидкости и изотонического раствора натрия хлорида должно быть небольшим, так как при большой капле трепонемы будут плавать в жидкости, что затрудняет их обнаружение. Для исследования в темном поле зрения применяют специальные приспособления к обычному микроскопу. На темном фоне можно увидеть большое количество светящихся движущихся точек (белковые и коллоидные частицы), а также клеточные элементы, трудно дифференцируемые, что, впрочем, не входит в задачу исследования. Бледная трепонема имеет вид светлых штопорообраз-ных нитей, движущихся плавно либо маятникообразно. Ее можно спутать с часто встречающейся на половых органах трепонемой crassus, однако последняя толще бледной трепонемы, имеет более широкие завитки и движется быстрее. 3.9.3 Микроскопическое исследование трихомонады Трихомоноз характеризуется многоочаговостью поражения. Следовательно, материал для исследования необходимо брать из многих очагов инвазии. Выделения, соскоб берут у мужчин из мочеиспускательного канала, у женщин - из боковой и задней частей свода влагалища, мочеиспускательного канала; у девочек - через отверстие девственной плевы желобоватым зондом или браншей вагинального пинцета. Перед взятием материала не рекомендуется туалет наружных половых органов, больного просят длительное время (не менее 3-4 ч) воздержаться от мочеиспускания. Полученный материал помещают на предметное стекло и на- крывают покровным стеклом. Если он густой, предварительно добавляют несколько капель изотонического теплого раствора натрия хлорида. Мочеполовые трихомонады необходимо рассматривать под микроскопом в свежем и окрашенном состоянии. В свежеприготовленных неокрашенных препаратах мочеполовые трихомонады имеют грушевидную форму, величина их немного больше лейкоцита, движения - толчкообразные поступательные. Трихомонады, окрашенные по Граму, красноватого цвета, а 1% метиленовым синим - синего. Величина их различная. Форма грушевидная, круглая, овальная, границы четко контурированы. Ядро овальной формы, расположено эксцентрически и окрашивается в более темный цвет по сравнению с протоплазмой. Жгутики не определяются. Часто в расширенной части трихомонады можно различить маленькую щель цистому, а в цитоплазме - вакуоли, микроорганизмы, лейкоциты, эритроциты, сперматозооны и др. Для диагностики важным я в л я е т с я обнаружение грамотрицательных диплококков (гонококков ). При оценке препаратов, окрашенных метиленовым синим, необходимо дифференцировать трихомонады и эпителиальные клетки, которые больше по размеру, ядро расположено в центре. 3.10 Окраска возбудителей заболеваний 3.10.1. Окраска трихомонад бриллиантовым зеленым Препарат после фиксации заливают 0,5% водным раствором бриллиантового зеленого на 1 мин, смывают краситель водой, мазок высушивают и рассматривают под микроскопом в иммерсионной системе. Оболочка трихомонад окрашивается в ярко-зеленый цвет, хорошо контурируются ядра. 3.10.2. Окраска гонококков бриллиантовым зеленым Препарат после фиксации заливают 0,5% водным раствором бриллиантового зеленого на 1 мин, высушивают и рассматривают под микроскопом в иммерсионной системе. Гонококки интенсивно окрашиваются в темно-зеленый цвет, но значительно слабее. 3.10.3. Окраска гонококков по Граму Мазок фиксируют над пламенем горелки в течение 1-2 мин и окрашивают каким-либо красителем трифенилметановой групп ы (генцианвиолет, метилвиолет, кристаллвиолет), промывают водой 1 -2 мин и заливают раствором Люголя, а затем фиксируют 96% этиловым спиртом в течение 1 мин до появления серо-фиолетовых струек. После этого препарат промывают водой и дополнительно окрашивают какой-либо контрастной краской (нейтральрот). Гонококки грамотрицательны, то есть окрашиваются в красный либо розовый цвет. 3.11. Осмотр аногнитальной области 3.11.1. Осмотр заднего прохода Проводят с целью выявления первичных и вторичных сифи-лидов, гонококковых поражений. Больному предлагают низко наклониться, не сгибая ног, раздвинуть руками ягодицы. . Врач с помощью деревянных палочек с намотанными на их концы ватными тампонами раздвигает заднепроходные пазухи и тщательно осматривает наружное отверстие прямой кишки, кожу, окружающую задний проход. При наличии высыпаний (папулы, эрозии, язвы) снимает тампоном налет, пальпирует основание элементов, оценивает характер плотности, болезненность. Отделяемое эрозий, язв берут для исследования с целью выявления бледной трепонемы. При наличии выделений из отверстия заднего прохода приготавливают мазки и исследуют на содержание гонококков. В случае подозрения на аногенитальный половой контакт исследуют нижний отдел прямой кишки с помощью ректального зеркала или копроскопа, обращая внимание на состояние слизистой оболочки, наличие эрозий, язв, налета. Петлей или фолькманновской ложкой делают соскоб со слизистой оболочки для микроскопического исследования на содержание гонококков. Материал для исследования из ампулы прямой кишки можно взять путем выворачивания (у женщин) или промывания прямой кишки. Через задний свод влагалища указательным пальцем выворачивают слизистую оболочку внутреннего сфинктера заднего прохода, осматривают и делают соскоб со слизистой оболочки для приготовления мазка. Более эффективным методом выявления гонококков является исследование центрифугата промывных вод. Для этого в прямую кишку вставляют катетер с двойным током или два клизменных наконечника и вводят 50-100 мл теплой воды. Полученный смыв центрифугируют и приготавливают мазки. 3.11.2. Осмотр половых органов у женщин Производят в положении больной на спине в гинекологическом кресле. Вначале осматривают большие половые губы, кожу промежности, заднепроходной области, обращают внимание на окраску, отсутствие или наличие высыпаний, выделений. Двумя палочками, браншами пинцета или пальцами левой руки в перчатке раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие влагалища, обращают внимание на состояние девственной плевы у девушек или остатков ее у живших половой жизнью. Затем осматривают устья выводных протоков больших желез преддверия, обращают внимание на их окраску, выделения. Железы пальпируют большим и указательным пальцами (левую железу - левой рукой, правую - правой). При массаже железы можно получитьсекрет, который в случае необходимости берут для микроскопического исследования. ()сматривают наружное отверстие и лакуны мочеиспускательного Канала, обращают внимание на их гиперемию, отечность, выделения. Пальпируют мочеиспускательный канал, определяют состояние его стенок, наличие уплотнений. Пальпируя мочеиспускательный канал указаательным пальцем, одновременно производят его массаж сзади наперед. Полученные выделения исследуют под микроскопом. Затем больную просят освободить мочевой пузырь последовательно в два стакана. Первая порция мочи указывает на состояние мочеиспускательного канала, вторая - на изменения в вышележащих мочевых путях. У женщин, живших половой жизнью, осматривают влагалище с помощью двустворчатого зеркала Куско. При этом определяют величину и форму шейки матки, наличие гиперемии, отечности, эрозий, выделений (их характер и количество). Поворачивая раскрытое зеркало, осматривают стенки влагалища, желобоватым зондом или фолькманновской ложкой берут выделения из канала шейки матки для микроскопического исследования. При наличии эрозии в подозрительных участках с ее поверхности петлей берут отделяемое для исследование на содержание бледной трепонемы. После удаления зеркала из влагалища производят ручное исследование, обращая особое внимание на плотность шейки матки, что особенно важно при диагностике первичного сифилиса. 3.11.3. Осмотр половых органов у мужчин Половые органы у мужчин осматривают при хорошем освещении. Больной не должен мочиться на протяжении 3-4 ч. Вначале осматривают кожу нижней части живота, внутреннюю поверхность бедер, обращая внимание на наличие или отсутствие высыпаний, состояние паховых и бедренных лимфатических узлов, затем - половой член, наружный и внутренний листки крайней плоти, головку, край наружного отверстия мочеиспускательного канала. Устанавливают наличие парауретральных протоков, эрозий, язв. При обнаружении последних с них снимают налет и пальпируют их основание. Отделяемое берут для исследования на наличие бледной трепонемы. Осматривая наружное отверстие мочеиспускательного канала, обращают внимание на его диаметр, наличие воспаления (гиперемия, отечность), выделений, их характер (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, кровянисто-гнойные). В случае обильных выделений стерильной ватой снимают первую каплю, из последующих капель делают несколько мазков. После этого пальпируют половой член по ходу мочеиспускательного канала. При отсутствии выделений легким массажем по ходу мочеиспускательного канала стараются получить их. В случаях, подозрительных на венерические заболевания, и при отсутствии выделений петлей или специальной кюреткой делают соскоб со слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Мазки направляют в лабораторию для исследования на содержание гонококков или другой бактериальной флоры. Затем осматривают мошонку, яички, их придатки, семенные канатики, определяют их размеры, консистенцию, болезнен-ность. После осмотра ставят двух- или трехстаканную пробу, при вялых, хрониче-ских процессах в мочеиспускательном канале проводят исследование на буже, уретроскопию. 3.12. Пальпация 3.12.1.Пальпация семенных пузырьков и получение их секрета В норме семенные пузырьки пальпируют редко и, как правило, только их дис-тальные отделы. При патологических процессах (инфекционные заболевания: гонорея, трихомоноз, туберкулез; неспецифические поражения, опухоли) их пальпируют несколько выше, за предстательной железой по обе стороны от ее средней линии, в виде тяжей плотно-эластической консистенции. Семенные пузырьки пальпируют двумя руками по Терехову: указательный палец правой руки вводят в прямую кишку больного, который находится в коленно-локтевом положении, одновременно «приближают» семенные пузырьки к пальцу путем надавливания пальцами левой руки на лобковую область. После этого в моче можно обнаружить содержимое семенных пузырьков в виде отдельных плавающих комочков, которые берут на исследование. 3.12.2. Пальпация бульбоуретральных желез Исследование проводят чаще в коленно-локтевом положении больного. В прямую кишку за внутренний сфинктер заднего про - хода вводят указательный палец, а затем, смещая палец в сторону, сгибают его и стараются соединить с большим пальцем, находящимся снаружи в области промежности. При воспалении железа пальпируется между пальцами в виде плотного образования размером с горошину, часто болезненная. В случае необходимости получим, секрет ее массируют, стараясь не касаться предстательной железы. Предварительно промывают мочевой пузырь и наполняют его индифферентным раствором, центрифугат его исследуют под микроскопом. 3.12.3. Пальпация мочеиспускательного канала Производится при гонорейном и других формах уретрита. Можно пальпировать инфильтраты различного размера, мелкие узелки, свидетельствующие о воспалении желез мочеиспускательного канала, а также участки уплотнения при сужении переднего его отдела. В ряде случаев при острых воспалительных процессах при пальпации больной ощущает боль. Ощупывание мочеиспускательного канала вначале проводят обычным способом, а при вяло текущих, хронических процессах - на буже. В норме консистенция мочеиспускательного канала на всем протяжении, доступном пальпации, одинакова. 3.12.4. Пальпация твердого шанкра У основания твердого шанкра, особенно при язвенной форме, имеется выраженное легко определяемое уплотнение. Для выявления этой особенности твердый шанкр слегка сжимают пальцами в перчатке у основания и подтягивают его вверх. Инфильтрат (уплотнение) обычно выходит на 1-2 мм за пределы эрозии или язвы, в отличие от наблюдающейся иногда инфильтрации при простом герпесе. 3.12.5. Пальпация при индуративном отеке Индуративный отек - одно из атипичных проявлений первичного сифилиса. Он возникает в местах, богатых жировыми отложениями, чаще на больших половых губах, мошонке, крайней плоти; реже - на веках, губах. В этих случаях, особенно в серонегативный Лбдоминально-вагинально-сакральную диатермию назначают женщинам ежедневно по 30-40 мин в течение 3 дней. Мазки берут спустя 2 ч после каждой процедуры. 6. Физиологическая - взятие мазка у женщин из канала шейки матки ко время меструации в течение 3 дней после неѐ. 3.14.Симптомы при сифилисе. 3. 1 4.1. Симптом козырька при сифилисе Учитывая, что первичная сифилома часто локализуется на внутреннем листке крайней плоти, при обнажении головки полового члена (оттягивании крайней плоти назад) ясно определяется хрящевидное уплотнение в виде плотного козырька. Уплотнение несколько напоминает вывернутое веко. Симптом особенно отчетлив при язвенной форме первичной сифиломы, менее отчетлив - при эрозивной. 3.14.2. Симптом дорсального хряща при сифилисе Является дополнением к симптому козырька при диагностике первичной сифиломы. При пальпации спинки полового члена, закрытого крайней плотью, выявляют пластинчатый участок уплотнения. Симптом бывает положительным при локализации шанкра как на внутреннем листке крайней плоти, так и на головке, венечной бороздке и теле полового члена. Симптом особенно ценен при фимозе, когда нельзя обследовать половой член и внутренний листок крайней плоти. Более выражен симптом при язвенной форме первичной сифиломы, менее - при эрозивной. 3.14.3. Симптом облатки при сифилисе При вторичном папулезном сифилисе, кроме обычного шелу- шения в виде классического воротника Биетта, когда центр папулы свободен от чешуек, а по периферии их остатки образуют своеобразный шелушащийся ободок, может быть шелушение в виде облатки, аналогичное таковому при каплевидном парапсориазе. Это сходство может привести к диагностическим ошибкам. Сухая чешуйчатая облатки снимается легко при нежном поскабливании. Решающим при дифференциальной диагностике являются анамнестические период, возможны диагностические ошибки. Диагностике помогает пальпация пораженных участков - при надавливании пальцем в на- пальчнике в области отека не остается ямки. 3.13.Провокации при гонореи 1. Алиментарная - назначение больному острой и соленой пищи, пива, в состав которого входит хмель, содержащий лопулин, выводящийся из организма преимущественно почками. Проходя через мочеиспускательный канал, он раздражает его слизистую оболочку. 2. Иммунобиологическая - внутримышечное введение 0,5 мл (500 млн микробных тел) гонококковой вакцины. В последнее время провокацию с помощью гоновакцины комбинируют с внутримышечным введением 50-200 МПД пирогенала или продигиозана. Женщинам в стационарных условиях гоновакцину в дозе 50-100 млн микробных тел вводят в шейку матки. 3. Механическая - введение в мочеиспускательный канал прямого бужа, размер которого соответствует размеру наружного отверстия мочеиспускательного канала. Вместо бужа можно использовать тубус уретроскопа Валентина, особенно в тех случаях, когда при дальнейшем исследовании необходимо сделать уретроскопию. Простерилизованный и охлажденный буж смазывают глицерином и вводят на 10 мин в мочеиспускательный канал, мужчинам - в передний его отдел. Затем произ-водят легкий массаж мочеиспускательного канала на буже с целью получения сек-рета желез мочеиспускательного канала. 4. Химическая - введение в мочеиспускательный канал химических раздражающих веществ, чаще нитрат серебра (3-4 мл 0,5-1% раствора у мужчин, 3-4 мл 1-2% рас-твора у женщин; 3-5% раствор для смазывания канала шейки матки). Для раздражения слизистой оболочки шейки матки можно использовать раствор Люголя. Мазки после химической провокации лучше брать спустя 2-3 дня. В первые дни в выделениях мочеиспкскательного канала и канала шейки матки обнаруживают много эпителиальных клеток отторженной слизистой оболочки, что затрудняет часто микроскопическое исследование. 5. Физиотерапевтическая, или термическая - использование диатермищреже - интравагинальных грязевых тампонов. 25 данные и серологические исследования. Поскабливание желательно проводить стеклом либо тупой стороной скальпеля, а не ногтем (во избежание заражения). 3.14.4. Симптом эпиляции при вторичном сифилисе При вторичном сифилисе волосы на различных участках волосистой части головы легко удаляются (пучками) независимо от расположения уже имеющихся плешин как при крупно-, так и мелкоочаговой сифилитической алопеции. 3.15. Трехстаканная проба Ядассона Ставят в случае вялого течения воспалительного процесса в мочеиспускательном канале при наличии симптомов заднего уретрита и отрицательной двухстаканной пробе. Предварительно больного просят задержать мочу в мочевом пузыре в течение 4 ч. и более. Изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором ки-слоты борной промывают передний отдел мочеиспускательного канала, смыв помещают в стакан (первая порция). Затем больного просят выделить 50-100 мл мочи во второй стакан (вторая порция) - смыв с заднего отдела мочеиспускательного канала, а оставшуюся мочу - в третий стакан (третья порция). Наличие изменений (мутность, хлопья, плавающие нити) в первой порции мочи свидетельствуют о поражении переднего отдела мочеиспускательного канала, во второй порции - заднего отдела; в третьей порции - мочевого пузыря. 3.16.Серологические реакции на сифилис 3.16.1. Микрореакции на стекле для экспресс-диагностики -используются для массовых серологических обследований на сифилис (лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациентов поликлиник и амбулаторий). Осуществляется на стекле с каплей крови, плазмы, активированной и неактивированной сывороткой и специальным кардиолипиновым антигеном. Кардиолипиновый антиген отличается высокой чувствительностью и представляет собой экстракт бычьего сердца, обогащенный холестерином и лецитином. МРП можно проводить по количественной методике с разведением сыворотки крови. Существует несколько вариантов микрореакций (VDRL, RPR, USR, ART), отличающихся друг от друга в основном применяемым антигеном. В нашей стране используют микрореакции преципитации (МРП). Преимуществом экспресс-метода является быстрота получения ответа (чрез 30-40 минут), небольшой объем необходимой для анализа крови (2-3 капли плазмы или сыворотки). МРП могут давать ложноположительные, а в отдельных случаях и отрицательные результаты при активных формах сифилиса, поэтому окончательный диагноз этим методом устанавливать запрещено. 3.16.2. Реакция Вассермаиа (РВ) - основана на феномене связывания комплемента (реакция Борде-Жангу) и определяет противоли-пидные антитела (реагина) - классическая реакция. Липидные антигены, используемые в РВ, являются неполноценными антигенами - гаптенами. Они не обладают иммуногенной способностью. После специальной обработки эти гаптены приобретают свойства полноценных ан-тигенов. Антигены, приготовленные из культуральных и патогенных трепонем, представляют собой полноценные антигены. В РВ используют одновременно два антигена: кардиолипиновый и трепонемный. Трепонемный антиген представляет собой обработанную ультразвуком взвесь апатогенных культуральных трепонем. Эти антигены образуются совместно с реагинами сыворотки крови больного иммунный комплекс, способный адсорбировать, связывать комплемент. Так как образовавшийся комплекс (реагины+антиген+комплемент) невидим, то для определения на- ступившего связывания комплемента необходима как индикатор гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с гемолитической сывороткой). Если комплемент связан в первой фазе реакции (реагины+антиген+комплемент), то гемолиз не наступит, эритроциты выпадут в осадок, легко заметный невооруженным глазом (РВ положительная). Если в первой фазе комплемент не будет связан вследствие отсутствия в испытуемой сыворотке реагинов, то он используется гемолитической системой и произойдет гемолиз (РВ отрицательная). Степень выраженности гемолиза в реакции Вассермаиа оценивается плюсами: полное отсутствие гемолиза 4+ (РВ резкоположительная), едва начавшийся гемолиз 3+ (РВ положитель 26 ная), значительный гемолиз 2+ (РВ слабоположительная), полный гемолиз - РВ отрицательная. Кроме качественной оценки РВ, имеется количественная ее постановка с различными разведениями сыворотки крови (1:10, 1:20, 1:80, 1:160, 1:320). Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резкоположи-тельный резуль-тат (4+). Реакция Васермана обладает недостаточной чувствительностью. Она отрицательна в начале первичной стадии, бывает негативной у 1/3 больных третичным активным сифилисом с поражениями кожи, слизистых оболочек, костей, внутренних органов, центральной нервной системы, поздним врожденным сифилисом, особенно если больные в прошлом подвергались лечению антибиотиками. 3.16.3. Реакция шшунофлюоресцепции (РИФ) занимает центральное положение среди специфических реакций. Принцип ее заключается в том, что исследуемой сывороткой обрабатывается антиген, который представляет собой бледная трепонема штамм Ни-кольса, полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и зафиксированный ацетоном. После промывания препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флюоресцирующий комплекс (античеловеческий глобулин + флюоресцеин тиоизоционат) связывается с человеческим глобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть иден-тифирован методом люминесцентной микроскопии. Используется несколько модификаций: а) реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ - Абс). Групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помо- щью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что рез- ко повышает специфичность реакции. РИФ - Абс становится по- ложительной в начале 3-й недели после заражения (до появления твердо-го шанкра или одновременно с ним). б) реакция Jg М - РИФ - Абс. - у больных с ранним сифилисом в первые недели бо-лезни появляются Jg М, которые в данный период являются носителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки начинают преобладать Jg G. Этот же класс иммуно- глобулинов ответственен и за ложноположительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммунизации сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.). Раздельное изучение классов Jg представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противо- I репонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, будут представлены Jg М, a Jg G будут материнского происхождения. Реакция Jg М - РИФ - Абс основана на использовании во второй фазе коньюгата анти-Jg М, вместо античеловеческого флюоресцирующего глобулина. в) реакция 19SI М - РИФ - Абс. В основе - предварительное разделение более крупных молекул 19SI М от более мелких молекул 7SI G исследуемой сыворотки. Это разделение может быть произведено с помощью гель-фильтрации. 3.16.4. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) -при смешивании сыворотки больного со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем, в то время как при смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой здоровых, подвижность бледных трепонем сохраняется длительное время. Выявляемые в этой реакции антитела - иммобилизины относятся к поздним антителам; они появляются позже комплементсвязывающих антител и достигают максимального титра к 10-му месяцу болезни. Поэтому как метод ранней диагностики реакция непригодна. 3.16.5. Иммуноферментный анализ (ИФА). Принцип заключается в том, что антигенами бледной трепонемы сенсибилизируется поверхность трехфазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. 11ри наличии в сыворотке антител против бледных трепонем образуется комплекс антиген-антитело, связанный с поверхностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (перокси-дазой или щелочной фосфатазой). Меченные антитела (коньюгат) взаимодействуют с комплексом антиген-антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки наливают раствор субстрата (5-аминосалициловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. 3.16.6. Реакция непрямой гемагглютинации (РИГА). Принцип в том, что в качестве антигена используются формалинизированные и таннизированные эритроциты, на которых адсорбированы анти 27 гены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов - гемагглю-тинация. Реакция становится положительной на 3-й неделе после заражения и остается таковой спустя много лет после выздоровления. 3.16.7. Реакция гемабсорбции в твердой фазе (Jg М- SPHA) (Jg - Solid phase haemabsorption). Реакция высокочувствительна и специфична, технически легко выполнима, становится положительной со 2-й недели после заражения. Принцип в том, что стенки лунок полистироловой панели покрываются анти - Jg М против человеческой сыворотки. Затем в лунки наливается исследуемая сыворотка со специальным абсорбирующим разбавителем. На третьем этапе в лунки добавляют эритроцитарный диагностикум. В положительных случаях происходит гемагглютинация - эритроциты фиксируются на стенках лунок, в отрицательных - эритроциты оседают на дно лунок в виде диска. 3.16.8. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - применяется для определения специфических последовательностей ДНК. Генетический материал обнаруживают в отделяемом генитальных язв, биопсийном материале сифилитических кожных высыпаний вторичного и третичного сифилиса, материале спинно-мозговой жидкости, в крови, семенной жидкости. Метод заключается в многократном увеличении (амплификации) количества ДНК диагностируемого микроорганизма. Разработка вариантов ПЦР для диагностики сифилиса обусловливается недостаточностью стандартных тестов при раннем серонегативном, врожденном сифилисе и нейросифилисе. Обнаружение Т. pallidum с помощью ПЦР значительно облегчается выраженным генетическим консерватизмом и практическим отсутствием рекомбинаций даже между подвидами. Большим досто- инством ПЦР является возможность автоматизации реакции путем заданного циклического температурного режима. Применение ПЦР имеет большое значение при диагностике врожденного сифилиса (пассивный трансплацентарный перенос антител не влияет на результаты теста), нейросифилиса (чувствительность существующих тестов около 50%), первичного серонегативного (в настоящее время одним из критериев является прямое микроскопическое обнаружение трепонем), а также при диагностике сифилиса у ВИЧ-инфицированных. Оглавление: Раздел 1. Введение. 1 1.1. Анамнез 1.2.Осмотр 4 1.3.Дермографизм б 1.4.Определение тургора и эластичности кожи 6 1.5.Пальпация (ощупывание) 7 1.6. Поскабливание (граттаж) 7 1.7. Диаскопия 8 1.8. Биопсия кожи Раздел 2. Принципы диагностики кожных заболеваний: 2.1. Аллергодерматозы 9 2.1.1. Внутрикожные аллергические тесты 9 2.1.2. Капельные 9 2.1.3. Компрессные (лоскутные, аппликационные) 9 2.1.4. Скарификационные № 2.2. Амилоидоз - симптом булыжной мостовой 10 2.3.Болезнь Боровского 11 2.4. Болезнь Дарье 11 2.5. Болезнь Девержи 12 2.6. Вирусные дерматозы 12 2.6.1. Диагностика при контагиозном моллюске 12 2.6.2. Диагностический прием при кондиломах 12 2.7. Витилиго 12 2.8. Дерматомикозы 13 2.8.1.Культуральная диагностика дерматомикозов 13 2.8.2. Микроскопическое исследование при дерматомикозах. 14 2.8.3. Лабораторная диагностика глубоких микозов 17 2.8.4. Феномен медовых сот(Керион-Цельса) 19 2.8.5.Люминесцентная диагностика микроспории 19 2.8.6. Люминесцентная диагностика эритразмы 20 2.8.7. Люминесцентная диагностика отрубевидного лишая 20 2.8.8.Проба Бальцера 20 2.8.9. Феномен стружки (удар ногтем) 21 2.8.10. Проба с актинол изатом 21 2.9. Лепра 21 2. 9.1. Исследование чувствительности: 21 2.9.2. Взятие тканевой жидкости 21 28 2.9.3. Взятие соскоба со слизистой 22 2.9.4. Выявление невидимых поражений кожи 22 2.9.5. Лепроминовая проба (реакция Мицуды) 22 2. 9.6. Исследование нарушения потоотделения 23 2.9.7. окраска микобактерии лепры 24 2.9.8. Проба с гистамином 24 2.9.9. Проба с горчичником 24 2.9.10.2.9.10. Проба с калия иодидом 25- 2.9.11. Проба с никотиновой кислотой 25 2.9.12. Проба с прижизненной окраской лепром 25 2.9.13. Проба с суховоздушной ванной 25 2.9.14. Феномен болезненной перкуссии костей 25 2.9.15. 2. 10. Паразитарные заболевания кожи (чесотка, демодекоз) 26 2.10.1. Выявление чесоточных ходов 26 2.10.2. Обнаружение чесоточного клеща и Demodex folliculo-rum. 26 2.11 .Поздняя кожная порфирия 26 2.12. Пузырные дерматозы 27 2.12.1. Исследование па.акантолитические клетки Тцанка 27 2.12.2. Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул 27 2.12.3. Симптом Никольского 27 2.13. Себорея жирная 28 2.14. Туберкулез 29 2.14.1. Накожный метод туберкулиновой реакции (Моро) 29 2.14.2 Подкожное введение туберкулина 29 2.14.3. Реакция Манту 29 2.14.4. Реакция Перке 29 2.14.5. Симтом провешивания зонда (Поспелова) 29 2.14.6. Феномен "Яблочногожеле" 30 Хронические дерматозы 30 2.15 Каплевидный парапсориаз 30 2.15.1. Диагностическая триада 30 2.15.2. Симптом повышенной ранимости капилляров кожи 30 2.15.3. 2.16. Красный плоский лишай 31 2.16.1. Сетка Уикхема 31 |