кожные болезни. Учебное пособие для студентов педиатрического и лечебного факультетов, врачей интернов и практического здравоохранения
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Н.Е. Мельниченко Методы диагностики кожных и венерических болезней Учебное пособие для студентов педиатрического и лечебного факультетов, врачей интернов и практического здравоохранения Благовещенск 2009 2 РАЗДЕЛ I . Введение. ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Существует очень мало чисто кожных заболеваний, при которых патологический процесс ограничивается лишь общим покровом. В большинстве случаев заболевания кожи - это проявления на ее по- верхности различных, подчас тяжелых, висцеральных нарушений, которые являются одним из признаков, свойственных данному заболеванию. Известно, например, что в возникновении красной волчанки, микробной экземы, нейродермита и многих других дерматозов играют важную роль (а может быть, и являются причиной их возникновения) хроническая очаговая инфекция, нарушение обмена веществ, нервно-психические и эндокринные расстройства. Почти все инфекционные заболевания (брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, сибирская язва и др.) сопровождаются кожными симптомами, которые, кстати, появляются достаточно рано и нередко помогают правильно поставить диагноз. Трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов. По данным ряда авторов, их насчитывается до 2 тыс. и более. Число их постепенно возрастает вследствие включения в разряд отдельных нозологических единиц многочисленных синдромов, нередко являющихся лишь вариантами, клиническими разновидностями (даже давно известных заболеваний). Кроме того, многие дерматозы (красный плоский лишай, псориаз, экзема, разнообразная сыпь при сифилисе, многочисленные генодерматозы и др.) имеют значительное число клинических вариантов. Дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных (пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек и др.) и вторичных (чешуйка, корка, экскориация, трещина, эрозия, язва, рубец, лихенификация, вегетация, вторичная пигментация) морфологических элементов. Это требует от врача-дерматолога хорошей общей и зрительной памяти, умения распознавать часто встречающиеся весьма скудные атипичные, а иногда и осложненные вторичной инфекцией, замаскированные высыпания, точно различать многочисленные цветовые оттенки. У больных дерматозом могут наблюдаться различные субъ- ективные ощущения, в клинической картине заболевания может Н Е . Мельниченко Методы диагностики кожных и венерических болезней Учебное пособие для студентов педиатрического и лечебного факультетов, врачей интернов и практического здравоохранения Благовещенск 2009 3 3 2). Выясняют признаки нарушения функционального состояния других органов и систем, которые могут быть причиной возникновения дерматоза или его обострений (аллергические дерматозы, зуд кожи, порфирия), связь менструального цикла, беременности с течением заболевания кожи. Необходимо более детально выяснить характер проявления болезни: ритмичности приступов зуда, боли, жжения, времени суток, продолжительности, связи с факторами окружающей среды, длительности болезни, сезонности, места возникновения и обострений. 3). Выясняют возраст больного к началу заболевания, что также помогает диагностике. Например, туберкулезные заболевания кожи начинаются в детстве, красная волчанка - у взрослых. 4). В ряде случаев играет роль постоянное или временное проживание больного в той или иной географической местности (лепра, болезнь Боровского, флеботодермия). 5). Важно выяснить характер работы, химические и бактериальные вредности, с которыми контактирует больной, особенно при диагностике профессиональных заболеваний кожи: дерматита, экземы, ознобления, туберкулеза, эризипелоида, отдельных форм дерматомикозов и др. 6). Некоторые болезни поражают людей определенного пола. Так, например, стафилококковый сикоз, ринофима, узелковый хондродерматит, ромбическая кожа шеи почти всегда встречаются у мужчин; розовые угри, хроническая трихофития взрослых, болезнь Фокса - Фордайса - у женщин. 7). Анамнез жизни: условия, в которых рос и развивался больной, характер его работы в настоящее время (профессиональные вредности), условия быта, питания, увлечения (фотографирование, садоводство, разведение рыб и др.), перенесенные ранее заболевания родственников, наличие или отсутствие вредных привычек (алкоголь, курение и др.). Если больного ранее обследовали и лечили, то полезно ознакомиться с результатами обследования, подробной выпиской из амбулаторной карты или истории болезни. отсутствовать излюбленная локализация сыпи. Поэтому диагностировать дерматозы, даже часто встречающиеся, но атипично протекающие, очень трудно. В связи с этим, учитывая разнообразие КЛИНИЧ 6 СКИХ проявлений различных дерматозов, необходимо: во-первых, пцательно собрать анамнез, так как в большинстве случаем именно последова тельность появления элементов, их эволюция, субъективные ощущения, играют основную роль в постановки диагноза. Умело собранный анамнез помогает не только правильнопоставить диагноз, но иногда и установить этиологию и патогенез ДДННОГО заболевания. Нужно помнить, что «экономить» время на сборе анамнеза не следует, так как при неполном сборе анамнеза диагностика иболевания может быть затруднена. Во -вторых, самый важный метод об- следования больного с заболеванием кожи - это осмотр. В-третьих , проведение всем больным с кожной патологией дополнительных методов исследования (определение дермографизма, папиллом о торного рефлекса, тургора кожи, эластичность, осмотр и наш.нация лимфатических узлов и др.). В-четвертых, проведение решающего метода диагностики - биопсия кожи, для постановки ПРАВИЛЬНОГО окончательного диагноза. 1.1. Анамнез Совокупность сведений, сообщаемых больным врачу. 1). Вначале выясняют жалобы больного. Прежде всего, это могут быть различные субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд, жжение, боль, онемение, повышенная или пониженная чувствительность, анестезия и др. * Интенсивность зуда, который бывает сильным при нейродермите, почесухе, крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, грибовидном микозе и других дерматозах, менее сильным -при псориазе, пиодермитах, розовых угрях. * Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом лишае, пустулезном псориазе. * Боль - при глубоких пиодермитах, трофических язвах. * Анестезия - при лепре, сирингомиелии и др. * Общие нарушения - потеря аппетита, бессоница, снижение трудоспособности, раздражительность. 4 Особенно трудно собрать анамнез у детей. В этих случаях опрашивают родителей, лиц, ухаживающих за ребенком. 1.2.Осмотр Осмотр лучше проводить при рассеянном дневном либо достаточно ярком электрическом свете. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22 - 23 С, так как низкая температура вызывает спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая - их расширение (наступает гиперемия), что искажает истинный цвет кожи. Желательно осматривать всю кожу, обращая внимание и на лицо больного, которое может выражать различные эмоции и состояния (раздраженность, страдание, усталость, безразличие), что свойственно больным с некоторыми дерматозами. Форма и деформация носа имеют значение при диагностике сифилиса (седловидный), туберкулезной волчанки (разрушение мягких тканей - «бараний нос»), ринофимы. Иногда при осмотре кожи возникает необходимость пользоваться лупой, лучше с увеличением не более в 3 -5 раз. Удобна бинокулярная лупа, которую надевают на лоб. При этом руки остаются свободными, что позволяет сочетать осмотр с пальпацией и поска-бливанием. При рассматривании кожи с помощью лупы лучше различаются характер чешуек, корок, петехиальная и розеолезная сыпь. Уделяют внимание окраске кожи, которая в норме может быть бледной, розовой, смуглой. У здоровых людей она матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие протоки сальных желез. При некоторых заболеваниях кожа меняет свою окраску. Она может быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой - при акродермати-те, коричневой - в начальной стадии грибовидного микоза, желтой - при желтухе, серовато-черной - при ихтиозе, меланодермии, бронзовой - при аддисоновой болезни. При дерматозах, сопровождающихся нарушением функции вегетативной нервной системы, кожа бывает ВЛАЖНОЙ ; при почесухе Бенье, диссеминированном нейродермите, им позе сухой. Во время осмотра кожи определяю! имеющиеся па пей морфо- логические элементы - первичные ( ПЯТНА , папулы, бугорки, узлы, пузырьки, пузыри, пустулы) и вторичные (пигментация, чешуйки, корки, эрозии, язвы, трещины, лихенизация, рубцы). При осмотре можно получить ясное представление о локализации и цвете элемента, но для более полной его характеристики необходимо применить пальпацию и поскабливание. Так, например, зрительно невозможно определить истинные размеры бугорка, а особенно узла, так как на поверхности кожи может контурироваться лишь верхний отдел элемента. Без поскабливания трудно составить представление о чешуйках, степени их прикрепления к элементам, характера шелушения. При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красные плоский лишай, пузырьковый лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм (экзема, герпетиформный дерматоз Дюринга, дерматит) сыпи. Следует дифференцировать истинный полиморфизм, при котором наблюдается одновременно несколько первичных элементов (экзема) и ложный, когда имеется один первичный элемент, а остальные, вторичные, являются следствием его эволюции (фурункулез). Обращают внимание на расположение сыпи, так как в ряде случаев тому или иному дерматозу свойственна излюбленная лока- лизация: красной волчанке - лицо, псориазу - задние поверхности локтевых и передние - коленных суставов, волосистая часть головы, простому герпесу - губы и половые органы и т.д. Отмечают особенности расположения сыпи: фокусное (элементы не сливаются, их окружает нормальная кожа), диффузное (слияние элементов в крупные очаги); распространенность ее: ограниченная (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой герпес, узловатая эритема, бородавчатый туберкулез и др.), распространенная (розовый лишай, псориаз), тотальная (эритродер-мия); другие особенности: симметричная (истинная экзема, псориаз), ассиметричная (дерматомикоз, бородавчатый туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, контактный дерматит, опоясывающий лишай и др.), системная — по ходу сосудистых и нервных стволов (опоясывающий лишай, линейный красный плоский лишай, линейный невус), фигурная (псориаз, мигрирующая эритема), серпигинирую-щая - ползущая сыпь (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилид и др.). Осматривают волосы, ногти, наружные половые органы, заднепроходную область. При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее окраску, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, корок. Подлежит осмотру и слизистая оболочка полости рта, на которой можно обнаружить высыпания (при кандидозе, красном плоском лишае, пузырчатке). • 1.3. Дермографизм Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы, и в частности рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи. Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через 10 -20 сек, строго повторяя движение шпателя, появляется белая или красная полоса. При белом дермографизме, характерном, например, для нейродермита, почесухи, полоса исчезает через 2 - 8 мин. Красный дермографизм (экзема) появляется не-сколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 ч и более. Реже наблюдаются возвышенный, или уртикарный, дермографизм, особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см. Некоторые авторы различают также смешанный дермографизм. Следует отметить, что при неравномерном давлении предметом, выбранным для обследования, результаты могут быть искаженными. Поэтому желательно выработать постоянную методику, а ещѐ лучше пользоваться приборами - дермографами с постоянным давлением. 1.4.Определение тургора и эластичности кожи Производится ощупыванием (пальцами берут кожу в складку), а также путем поглаживания и надавливании на нее. О тургоре и эластичности кожи можно судить по времени расправления складки на тыле кисти. При хорошем тургоре она расправляется моментально, при пониженном и у стариков - держится до нескольких минут. Снижение тургора и эластичности кожи наблюдается при различных атрофических процессах, прогерии, повышение эластичности при гиперэластической коже . 1.5.Пальпация (ощупывание) Важный диагностический прием, требующий определенного навыка и практики. Пальпаторно определяют эластичность и тонус кожи. При этом нужно помнить, что в норме эластичность и тонус кожи на разных участках общего покрова у одного и того же человека не одинаковы. Учитывают также возрастные изменения кожи: снижение тургора и эластичности у пожилых и старых людей. Весьма ценна пальпация при гиперэластической коже. Пальпаторно можно определить повышение или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия и др.), расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность. При отеке определяют его интенсивность, некоторые особенности (атипичная форма первичного сифилиса-уплотненный отек), наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие болезненности (первичная сифилома). Ощущение проваливания пальца бывает при атрофии эритематозной, «терки» - при некоторых фолли-кулярных кератозах, феномен «кнопки звонка» - при болезни Реклингхаузена. В случае подозрения на сифилис пальпацию нужно проводить в перчатках либо через 2 - 3 слоя марли. Своеобразное ощущение наличия узелков на волосах бывает при монилетриксе, а неровностей кожи, напоминающих булыжную мостовую- при амилоидозе кожи. 1.6. Поскабливание (граттаж) Распространенный диагностический прием в дерматовенерологии. Производится оно предметным стеклом или тупым скальпелем. С помощью этого метода можно обнаружить шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубе-видное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи; с помощью поскабливания определяется спаянность чешуек и корок с элементами нижележащей кожной сыпи, степень сухости или влажности корок, характер поверхности кожи под ними. Иногда при поскабливании отмечается (дерматомикоз, папулезный сифилид и др.). 1.7. Диаскопия Надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором-диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. С помощью этого метода можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный и др.). Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает при диагностике туберкуллезной волчанки (феномен «яблочного желе»), розеолезной сыпи, кольцевидной телеангиэктатической пурпуры Майокки и других разновидностей пурпуры. 1.8. Биопсия кожи Гистологическое исследование является наиболее ценным методом диагностики в дерматологии, а при некоторых и решающим. В практике используют различные методы биопсии (иссечение, пункцию, электроиссечение), но наиболее часто - иссечение, при котором повреждение ткани минимальное. Пункционный метод нельзя считать оптимальным, так как при нем возможны проникновение инфекции, кровотечение, ускорение роста ткани (активация процесса при опухолях). Самым надежным способом является эксцизионная биопсия. Биопсированный участок должен включать подкожную основу. Прежде чем взять кусочек ткани, необходимо очистить его от корок, струпьев, чешуек. После обработки операционного поля спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым иссекают участок пораженной кожи вместе с участком нормальной, проводят гемостаз и накладывают 2-3 шва. Биоптат помещают в обычный (спирт, нейтральный 10% раствор формальдегида) или специальный фиксатор. Полученный материал можно хранить до 4 мес. При меланобластоме или подозрении на малигнизацию невуса биопсию производят в онкологических учреждениях. При этом опухоль удаляют с захватом здоровой кожи в пределах 3-4 см, а не иссекают во избежание диссеминации новообразования. При лепре биопсию делают под местной анестезией после обработки кожи спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым. Иссекают периферическую часть подозрительного участка на лепру элемента (бугорок, узел) вместе с верхним слоем подкожной основы, после чего на рану накладывают швы. Раздел 2. Принципы диагностики кожных заболеваний: 2.1 .Аллергодерматозы Аллергические тесты: 2.1.1. Внутрикожные - туберкулиновым шприцем с тонкой иглой и хорошо подогнанным поршнем в область передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,02 мл раствора (экстракта) испытуемого вещества. Одновременно можно ставить несколько внутрикожных проб на расстоянии 5 см одна от другой. В качестве контроля ставят пробу с растворителем. Реакцию учитывают через 15-20 мин (аллергическая реакция немедленного типа), затем через 1 сут. Тест безболезнен, изредка сопровождается общими явлениями, к сожалению, нередко дает ложноположительные результаты. Особенно ценен при атопическом дерматите, экземе, крапивнице, профессиональных аллергических дерматозах. 2.1.2. Капельные - применяются для выявления аллергена при дерматозах, чаще профессиональных. Водный или спиртовой раствор испытуемого вещества слабой концентрации пипеткой наносят на здоровую кожу передней поверхности предплечья или надчревной области, обводят чернилами или пастой шариковой ручки. В качестве контроля на симметричные участки кожи наносят капли растворителя и следят за тем, чтобы жидкость полностью испарилась. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 часа. При положительной реакции, в зависимости от ее интенсивности, в месте нанесения растворов возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь. 2.1.3. Компрессные (лоскутные, аппликационные) - сложенную вчетверо салфетку (площадью 1x1 см 2 ) смачивают слабым раствором исследуемого вещества, накладывают на кожу передней поверхности предплечья или надчревной области. Салфетку покрывают медицинской клеенкой площадью 4x4 см 2 , фиксируют бинтом или лейкопластырем. Наиболее удобно пользоваться тестопластом, представляющим собой лист каучукового пластыря |