Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть I воронеж 2007 ббк51. 9
Скачать 0.76 Mb.
|
Тема 6. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ Профилактические и противоэпидемические мероприятия реализуются практической службой. Первые проводятся в предвидении возможного появления заболеваний, вторые - в условиях развития эпидемического процесса. И те, и другие строятся с учётом внутренней структуры эпидемического процесса, т.е. в отношении источников инфекции, механизма передачи и восприимчивого населения. Эти мероприятия, как правило, проводятся на основании данных эпидемиологического надзора, т.е. после установления в результате диагностической деятельности конкретных причинно-следственных связей. Организационная структура системы противоэпидемической защиты населения включает медицинские и немедицинские силы и средства. Комплекс различных по характеру и направленности мероприятий, связанных с очисткой населенных пунктов, питанием, водоснабжением и т.д., выполняют государственные органы, учреждения и предприятия при активном участии населения. Исполнение многих противоэпидемических мероприятий осуществляют лечебно-профилактические организации. Работники лечебной сети (поликлиник, амбулаторий, сельских врачебных участков, фельдшерских пунктов и детских учреждений) обеспечивают раннее выявление эпидемического очага на обслуживаемом ими участке и оповещают работников санитарно-эпидемиологической службы о каждом случае инфекционных заболеваний (по форме № 058/у). В функции санитарно-эпидемиологических учреждений входят:
Существенное значение в борьбе и профилактике инфекционных болезней имеют кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ - структурное подразделение поликлиники) и кабинет (отделение) профилактики инфекционных заболеваний, организуемый в составе детской городской поликлиники или ЦРБ. Основные задачи этих подразделений - обеспечение своевременного и полного выявления инфекционных больных, проведение диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, участие в планировании, организации, контролем за проведением (иногда и в самом проведении) профилактической иммунизации населения. Кабинет инфекционных заболеваний можно назвать повседневным консультативным центром для участковых врачей. Возглавляет кабинет врач-инфекционист, прошедший хорошую эпидемиологическую подготовку и квалифицированно пользующийся методом эпидемиологической диагностики, способный руководить профилактической и противоэпидемической работой участковых врачей. Под его руководством в поликлинике проводят конференции с анализом врачебных ошибок, разборы историй болезней пациентов с разными инфекциями, обсуждение динамики инфекционной заболеваемости на участке. Кабинет инфекционных заболеваний не только контролирует деятельность по раннему выявлению и диагностике больных, но и организует работу по повышению квалификации участковых врачей по вопросам диагностики, лечения и специфической профилактики инфекционных болезней. Большой раздел работы кабинетов составляет систематическое изучение инфекционной заболеваемости как на отдельных участках, так и на всей территории, обслуживаемой поликлиникой. Врач КИЗ ежемесячно составляет отчет о движении инфекционной заболеваемости и представляет его в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора по специальной форме №85-леч. Сведения о проводимой в поликлиниках профилактической работе, включая и отчет о профилактических прививках, представляют ежеквартально. Поскольку речь идёт о совокупности мер профилактики и борьбы с инфекциями, возникает необходимость группировки мероприятий. Существует группировка противоэпидемических мероприятий в зависимости от принадлежности конкретных исполнителей к структурным подразделениям здравоохранения или прочим хозяйствующим субъектам, не относящимся к медицине. Выше было сказано, что мероприятия, препятствующие заражению людей при благополучной эпидемиологической ситуации, называют профилактическими, тогда как мероприятия, проводимые при локализации и ликвидации эпидемических очагов в целях предотвращения дальнейшего распространения возбудителей инфекционных болезней, называют противоэпидемическими. Разделение мероприятий на профилактические и противоэпидемические в определённой мере условно. Нельзя строго выделить группу мероприятий, которая преследует только предупредительную цель. Так, к профилактическим относят мероприятия, рассчитанные на перспективу в интересах не только предупреждения заболеваний, но и снижения инфекционной заболеваемости. Мероприятия, проводимые непосредственно в эпидемических очагах, являются так-. же и профилактическими, поскольку речь идёт о предупреждении новых заболеваний (см. алгоритм противоэпидемической работы в очаге). В таком случае с определённой долей условности можно использовать обобщающий термин, например «противоэпидемические мероприятия»), для обозначения совокупности обоснованных на данном этапе развития науки действий по профилактике инфекционных болезней и борьбе с ними. Алгоритм противоэпидемической работы в очаге 1. Мероприятия в отношении источника инфекции I. Зараженные люди 1. Выявление.
• Медицинские осмотры и лабораторное обследование декретированных групп населения при поступлении на работу и во время периодических медицинских осмотров.
а. клинические (в зависимости от тяжести состояния); б. эпидемиологические.
6. Лечение. 7. Диспансерное наблюдение. 2. Зараженное животноеСанитарно-ветеринарные мероприятия:
• Лечение или уничтожение; дератизация 2. Мероприятия направленные на механизм передачи возбудителя инфекции 1. Санитарно-гигиенические мероприятия:
3. Мероприятии в отношении лиц, контактировавших с больным
В таблицах (см. ниже) показана общая структура профилактических и противоэпидемических мероприятий, сгруппированных по направленности на звенья эпидемического процесса (источник инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм или коллектив). ВСТАВИТЬ ТАБЛИЦЫ Однако, наряду с положением о том, что мероприятия должны строиться на основе учения Л.В. Громашевского и осуществляться в отношении всех трёх звеньев эпидпроцесса, на практике допускаются отклонения от этого принципа. Структура эпидемического процесса (его элементарная ячейка) складывается из трёх связанных между собой следующих друг за другом частей. Из сказанного следует, что нейтрализация любого из этих трёх звеньев автоматически исключает возможность развития и существования эпидемического процесса. В некоторых случаях, когда нет достаточно эффективных средств борьбы, приходится вести работу в отношении всех трёх звеньев, что позволяет в результате получить произведение от эффективности в отношении каждого звена. Однако это связано как бы с «распылением» сил и средств противоэпидемической и других служб и может не дать желаемого результата. Если есть возможность сосредоточить усилия в отношении одного звена (или иногда двух), против которого имеются эффективные средства борьбы, то целесообразно воспользоваться именно этой установкой. При этом стратегия и тактика борьбы в системе профилактической и противоэпидемической работы могут различаться. В любом комплексе мер профилактики и борьбы с той или иной заразной болезнью отдельные меры имеют неодинаковое значение: одни из них являются ведущими, другие второстепенными. Выделение главных мероприятий зависит прежде всего от эпидемиологии конкретной инфекционной болезни. При антропонозных инфекциях человек - единственный резервуар возбудителя в природе. Здесь комплекс мер направлен на все три фактора эпидемического процесса. Группа антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием источников инфекции, высокой активностью механизма передачи, формированием длительного иммунитета после перенесённого заболевания. Ведущим мероприятием для этой группы инфекций признана иммунопрофилактика. Эпидемический процесс при кишечных антропонозах в значительной степени связан с факторами внешней среды, множеством невыявленных источников инфекции, а также типоспецифическим постинфекционным иммунитетом. Для этой группы следует признать главными санитарно-гигиенические мероприятия. Дезинсекция является ведущим мероприятием при антропонозных инфекциях с трансмиссивным механизмом передачи. Иная картина наблюдается у инфекций, возбудители которых имеют вне-человеческий резервуар в природе. При зоонозах основным резервуаром возбудителя служат животные, Они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида и вызывают «случайное» заражение человека, как правило, без эпидемиологических последствий. Это обстоятельство ограничивает роль мероприятий, направленных на третье звено эпидемического процесса, поскольку человек чаще всего становится «биологическим тупиком» для возбудителей зоонозных инфекций. Борьба с зоонозами, при которых источником инфекции для человека являются сельскохозяйственные животные, зависит прежде всего от санитарно-ветеринарных мероприятий и вакцинопрофилактики профессиональных групп риска. Дератизация становится главным мероприятием в борьбе с инфекциями, возбудители которых сохраняются у грызунов. Внешняя среда служит практически единственной или основной средой обитания возбудителей типичных сапронозных инфекций. Основой профилактики этих заболеваний закономерно становятся санитарно-гигиенические мероприятия, так как «цепной» передачи от одного специфического хозяина к другому не существует. Знание эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней позволяет только в общих чертах определить главное направление противоэпидемической деятельности. Конкретизация ведущих мероприятий зависит от особенностей эпидемиологической ситуации, а также от эффективности и доступности специальных средств. Успех в борьбе с инфекционными заболеваниями определяется качеством противоэпидемических мероприятий, которое зависит от качества индивидуальной и коллективной деятельности исполнителей и качества используемых препаратов. Понятие «качество» связано с понятием «стандартизация». Стандарты определяют основные параметры противоэпидемических средств, а также нормативные требования к их производству и использованию. Поскольку массовое производство и применение препарата возможны лишь с участием целой системы производителей и потребителей, в том числе из разных стран мира, существуют не только межотраслевые, единые общегосударственные, но и международные стандарты. К противоэпидемическим мероприятиям применимы те же понятия качества, что и к противоэпидемическим средствам. Понятие качества мероприятия, проводимого с использованием специального препарата, включает применение средства, соответствующего стандарту, с тщательным выполнением рекомендаций по его применению, а также выполнение самого мероприятия в достаточном объеме. Качество противоэпидемического мероприятия, проводимого без использования противоэпидемического средства, может быть оценено лишь по достаточности объема его проведения. Критерием для установления стандартов, нормативных требований к противоэпидемическим средствам или мероприятиям является максимальная возможность предупреждения или уменьшения инфекционной заболеваемости при надежной безопасности специальных средств. Качество противоэпидемических мероприятий и специальных средств позволяют охарактеризовать некоторые показатели. Например, итоговая оценка качества диагностики инфекционного заболевания основывается на частоте расхождений предварительного и окончательного диагноза, а также расшифровки этиологической природы заболевания. Качество изоляции и госпитализации больных оценивают по доле изолированных (госпитализированных) от общего числа нуждающихся и по срокам поступления в стационар инфекционного больного, подлежащего госпитализации, с момента его выявления. О качестве проведенного лечения судят по охвату этиотропным лечением всех нуждающихся в нем больных, исходам болезни, а также срокам освобождения организма от возбудителя. Показателями качества ратицидов (средств истребительной дератизации) являются минимальная летальная доза для отдельных видов грызунов, соотношение этой дозы и дозы, токсичной для человека или теплокровных животных (избирательность действия), скорость наступления токсического эффекта, длительность сохранения токсичности приманок и иных форм во внешней среде. Критерием качества дератизации как противоэпидемического мероприятия являются полнота охвата объектов, подлежащих дератизации, И количество живых грызунов до и после обработки. Качество ветеринарно-санитарных мероприятий оценивают по тому, насколько полно они отвечают действующим официальным положениям и на-сколько своевременно их проводят при наличии эпидемиологических показаний. Санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности включают обеспечение рационального строительства и содержания жилых и производственных объектов, организацию очистки территорий и удаление нечистот, устранение профессиональных вредностей, снабжение населения доброкачественными продуктами питания и водой. Санитарно-гигиенические мероприятия осуществляют в соответствии с официальными положениями, регламентирующими санитарный надзор. Полнота выполнения этих мероприятий является одним из критериев оценки их качества. О качестве дезинфекции судят по обнаружению в исходных препаратах или рабочих растворах заниженной концентрации активно действующих веществ, в смывах с объектов внешней среды патогенной и непатогенной микрофлоры, а также по полноте охвата объектов, подлежащих обработке. Критерием качества мероприятия является полнота охвата эпидемических очагов, подлежащих дезинфекции, срок выполнения дезинфекции с момента госпитализации больного при заключительной дезинфекции и частота обработки при текущей дезинфекции. Основными характеристиками качества препаратов для дезинсекции являются избирательность действия на членистоногих (соотношение токсической дозы для теплокровных и человека с летальной дозой для членистоногих), спектр активности в отношении различных видов членистоногих и стадий их развития, способность оказывать токсическое действие при различных путях поступления в организм членистоногого, стойкость во внешней среде. Качество дезинсекции оценивают по численности соответствующих видов и плотности членистоногих на объектах после обработки. Качество вакцин складывается из иммунологической и протективной активности, безвредности, реактогенности, стандартности в процессе производства и стабильности при хранении. Качество вакцинации оценивают по доле привитых из числа подлежащих вакцинации. Стандартом вакцинации внекотором роде является календарь профилактических прививок, который регламентирует виды прививок, декретированные возраста, сроки, последовательность, схемы. Качество экстренной профилактики оценивают по охвату лиц, подвергшихся заражению, и срокам проведения от момента заражения. Не менее важную роль при оценке качества экстренной профилактики играет качество используемых препаратов (иммунных сывороток, специфических иммуноглобулинов, бактериофагов, антибиотиков и др.), в первую очередь их протективная активность и безопасность. Понятие «эффективность» означает достижение необходимого результата за счет реализованного мероприятия. Эффективность противоэпидемических мероприятий оценивается по их влиянию на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и другие показатели здоровья населения, связанные с заболеваемостью (смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособности). Эффективность противоэпидемических мероприятий рассматривают в эпидемиологическом, социальном и экономическом аспектах. Экономическую и социальную эффективность противоэпидемических средств и мероприятий рассчитывают тогда, когда приходится обосновывать целесообразность капиталовложений. В практической работе чаще всего пользуются понятием эпидемиологической эффективности, которая в свою очередь подразделяется на потенциальную (максимальный результат) и фактическую (реально достигнутый эпидемиологический результат). Оценка потенциальной эффективности противоэпидемических мероприятий и средств основывается на соотношении показателей заболеваемости в опытной и контрольной группах, сформированных на основе случайной выборки. Для выражения потенциальной эффективности используют показатель защищенности и индекс эффективности. Количественная оценка фактической эффективности затруднена, получаемые показатели являются ориентировочными, так как противоэпидемическая работа с населением отличается от практики рандомизированных эпидемиологических исследований. Основным критерием оценки служит снижение заболеваемости по сравнению с периодом, когда мероприятие или средство не применяли. Возможно также сравнение показателей заболеваемости на территориях с разной интенсивностью проведения мероприятия. Благодаря успехам медицинской науки и практического здравоохранения в XX веке удалось значительно снизить инфекционную заболеваемость, а также разработать научные основы ликвидации инфекций и применить их в международной практике. Была успешно завершена Глобальная программа по ликвидации натуральной оспы (1980). Высокая эффективность вакцинации против полиомиелита позволила ВОЗ в 1988 г. принять решение о ликвидации полиомиелита в мире, и уже через 10 лет полиомиелит был ликвидирован сначала в Западном полушарии, а в начале XXI века — в Европейском и Тихоокеанском регионах Восточного полушария. К 2010—2020 гг. признана возможной глобальная эрадикация кори. По сформулированному Л.В. Громашевским определению, ликвидация инфекционной болезни предполагает ее полное уничтожение в пределах страны (государства), в ряде стран или на всем земном шаре с полным уничтожением или исчезновением в пределах соответствующей территории возбудителей данной болезни. Таким образом, понятие «ликвидация инфекционной болезни» означает уничтожение возбудителя как самостоятельного биологического вида. Однако ликвидация инфекции на ограниченной территории не освобождает от мероприятий по ограждению от заноса возбудителя извне, а также от проведения прививок или других мероприятий для предотвращения распространения возбудителя в случае его заноса. Теоретической предпосылкой ликвидации инфекционной болезни является выключение хотя бы одного из трех факторов эпидемического процесса: источника инфекции, механизма передачи или восприимчивости населения. Если при антропонозных инфекциях такое воздействие на эпидемический процесс может привести к ликвидации возбудителя в природе, то при зоонозных инфекциях ликвидация возбудителя зависит от прекращения эпизоотического процесса. В связи с этим зоонозы теоретически можно ликвидировать в два этапа: свести до минимума случаи заболевания среди людей при помощи профилактических мероприятий и прекратить эпизоотический процесс. При сапронозах ликвидация возбудителя вообще практически невозможна, поскольку невозможно тотальное воздействие на его естественный резервуар в природе. В последние десятилетия постепенно сформировалось представление, что всякая инфекционная болезнь — это естественно возникший и закономерно существующий итог сложной эволюционно обусловленной адаптации видов. Нельзя исключить, что ликвидация инфекций может привести к нарушению экологического баланса между человеком и микроорганизмами и появлению новых инфекционных агентов, которые будут стремиться занять экологическую нишу уничтоженных видов. Следует признать, что ликвидация инфекций оказывается более сложной проблемой, чем представляется на первый взгляд. |