Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть I воронеж 2007 ббк51. 9
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Тема 2. УЧЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ Основоположником учения об эпидемическом процессе является Громашевский Л.В. (1887-1979), впервые детально разработавший теорию общей эпидемиологии, понятие об источнике инфекции и движущих силах эпидемии. Эпидемический процесс - процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма человека на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными или множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции. (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989 г.) Инфекционный процесс - взаимодействие возбудителя и восприимчивого организма (человека или животного), проявляющееся болезнью или носи-тельством возбудителя инфекции. Взаимодействие популяций паразитов и людей, объединенных общей территорией, бытовыми, природными и другими условиями существования, составляет паразитарную систему, биологическую основу эпидемического процесса. Отмечается территориальная неравномерность распределения инфекционных заболеваний. Территорию распространения инфекционных заболеваний называют нозоареалом. По особенностям территориального распространения выделяют глобальный и региональный типы нозоареалов. Эпидемический процесс является сложным социально-биологическим явлением. Биологическую основу его составляет взаимодействие трех составных звеньев ("триада Громашевского"): источника возбудителя инфекции, механизма передачи возбудителя и восприимчивого организма (коллектива). Первой необходимой предпосылкой развития эпидемического процесса является наличие источника инфекции. Источник инфекции в эпидемиологии инфекционных болезней — это живой зараженный организм, который является естественной средой для существования возбудителя, где он размножается, накапливается и выделяется во внешнюю среду. Болезни, при которых люди являются источником инфекции, называют антропонозами. Состояние зараженности может иметь неодинаковые клинические проявления, а потенциальный источник возбудителя инфекции по-разному опасен в различные периоды инфекционного процесса. Так уже в конце инкубационного периода больные вирусным гепатитом А чрезвычайно опасны как источники инфекции, при кори заразительность выражена в последний день инкубации и в продромальном периоде. При большинстве инфекционных болезней наибольшая опасность заражения существует от больных в разгаре болезни. Особенностью этого периода является наличие ряда патофизиологических механизмов, способствующих интенсивному выделению возбудителя в окружающую среду: кашель, насморк, рвота, понос и др. При некоторых болезнях заразительность сохраняется и в стадии реконвалесценции, например при брюшном тифе и паратифах. Носители возбудителя инфекции — практически здоровые люди, что определяет их особую эпидемиологическую опасность для окружающих. Эпидемиологическая значимость носителей зависит от длительности и массивности выделение возбудителя. Бактерионосительство может сохраняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). В зависимости от длительности оно называется острым (до 3 мес. после брюшного тифа и паратифов) или хроническим (от 3 мес. до нескольких десятков лет). Носительство возможно у лиц, ранее привитых от инфекционных болезней или переболевших ими, г. е. имеющих специфический иммунитет — здоровое носительство (например, дифтерия, коклюш и др.). Наименьшую опасность как источник инфекции представляют транзиторные носители, у которых возбудитель находится в организме очень короткий срок. Болезни, при которых источником инфекции являются животные, называют зоонозами. Источниками инфекции могут быть как больные животные, так и носители возбудителя. Распространение болезней среди животных — эпизоотический процесс, он может носить характер как спорадической заболеваемости, так и эпизоотии. Заболеваемость животных, свойственная данной местности, называется энзоотической или энзоотией. Эпидемиологическую опасность для людей представляет большой круг животных: дикие - при бешенстве (волки, лисицы, енотовидные собаки, хорьки и др.), туляремии (зайцы, ондатры, водяные крысы и др.), Сельскохозяйственные - при бруцеллезе (коровы, козы и др.), орнитозе (птицы), домашние - при токсоплазмозе (кошки) и т. д. Человек, заразившись от животного, может стать источником инфекции для других восприимчивых людей. Эта группа инфекционных (паразитарных) болезней обозначена как необлигагные зоонозы (зооан-тропонозы), например сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобакгериоз. В ряде случаев заразное начало от человека, заболевшего зоонозной инфекцией, другим людям не передается, такие инфекционные (паразитарные) болезни называют облигатными зоонозами, например бруцеллез, ящур, клещевой энцефалит, леп-тоспироз, туляремия и др. Инфекционные (паразитарные) болезни, возбудители которых являются свободноживущими в окружающей среде, называют сапронозами. Типичный представитель сапронозов — легионеллез. Естественная среда для легионелл — теплые водоемы, они накапливаются в амебах и водорослях, резервуарах для воды, влаге кондиционеров и др. В современных условиях значение сапроноз-ных инфекционных (паразитарных) болезней возрастает, так как в процессе урбанизации человеком искусственно созданы техногенно-экологические ниши, в которых нередко создаются весьма благоприятные условия для существования микроорганизмов, занесенных из естественных экосистем. Возбудитель инфекционных болезней может существовать только при непрерывном размножении, при перемещении и смене сред обитания. При этом, с точки зрения экологии возбудителя и эпидемиологии заболевания, среды неравнозначны. Наибольшее значение имеет та среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид. Это специфическая, главная среда обитания или резервуар. Таким образом, созокупность биотических (организм человека или животного) и абиотических (вода, почва) объектов, являющихся естественной средой обитания возбудителя и обеспечивающих его существование в природе, называют резервуаром возбудителя инфекции. Вторая необходимая предпосылка для возникновения и поддержания непрерывности эпидемического процесса — механизм передачи. Учение о механизме передачи возбудителя инфекционной болезни было разработано Л. В. Громашевским в 40-е годы XX столетия. Механизм передачи включает последовательную смену трех фаз. Выработанное возбудителем свойство выделяться из организма зараженного хозяина и переход его в другой (восприимчивый) организм необходимы для сохранения возбудителя как биологического вида. Механизм передачи возбудителя — это эволюционно сложившийся закономерный способ перемещения возбудителя от источника инфекции в восприимчивый организм человека или животного. Локализация возбудителя в организме хозяина и специфика проявлений инфекционного процесса определили наличие нескольких типов механизма передачи возбудителя от источника инфекции к восприимчивым лицам. Каждый из них реализуется благодаря конкретным путям, которые включают разнообразные факторы передачи, непосредственно участвующие в переносе возбудителя. Аспирационный механизм передачи реализуется двумя путями: воздушно-капельным - при нестойких во внешней среде микроорганизмах (таких, как менингококк, вирус кори, краснухи, гриппа и др.) и воздушно-пылевым -при устойчивых, сохраняющих жизнеспособность длительный срок, например микобактерии туберкулеза. Возбудители, выделяясь в окружающую среду при кашле, чиханье, иногда разговоре и дыхании, быстро проникают в дыхательные пути лиц, окружающих источник инфекции. Фекально-оральный механизм передачи является единым для кишечных инфекций, возбудители которых находятся в пищеварительном тракте людей. Значительная доля заражений приходится на инфицированную воду, в которой купаются, моют посуду и пьют. Пищевые продукты, зараженные грязными руками или водой, по-разному выполняют функцию факторов передачи. Одни из них (молоко, мясной бульон или фарш) могут оказаться хорошей средой для размножения и накопления микроорганизмов, что определяет вспышечную заболеваемость и тяжелые формы болезни. В других случаях (на овощах, хлебе) микроорганизмы лишь сохраняют жизнеспособность. При плохой санитарной обработке, когда испражнения больных доступны мухам, они могут стать механическими переносчиками возбудителя. При низкой санитарной культуре населения в сочетании с плохими санитарно-бытовыми условиями возможен контактно-бытовой (бытовой) путь передачи возбудителя с помощью таких предметов, как игрушки, полотенца, посуда и др. Таким образом, при фекально-оральном механизме по конечному фактору выделяют три пути передачи возбудителя - водный, пищевой, бытовой. Трансмиссивный механизм передачи реализуется с помощью кровососущих переносчиков (членистоногих) при болезнях, возбудители которых находятся в кровяном русле. Заражение восприимчивых лиц возможно только с помощью переносчиков - вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др., в организме которых происходят размножение, накопление или половой цикл развития возбудителя. В процессе эволюции инфекционных болезней сформировались определенные взаимоотношения возбудителя и переносчика, определенный тип выделения их из организма переносчика: риккетсии — при дефекации вши, чумные бактерии — при срыгивании блохи и др. Неодинаковая активность переносчиков в разные сезоны года влияет на уровень заражаемости и заболеваемости людей кровяными инфекциями. Контактный механизм передачи возможен при непосредственном соприкосновении с поверхностью кожи, слизистых оболочек зараженного и восприимчивого организмов, сопровождающемся внедрением возбудителя - прямой контакт (венерические болезни, микозы) или посредством предметов, контаминированных возбудителем - непрямой контакт. Вертикальный механизм передачи (при внутриутробном заражении плода) осуществляется при таких болезнях, как токсоплазмоз, краснуха, ВИЧ-инфекция и др. Перечисленные выше варианты механизмов передачи возбудителя инфекционных (паразитарных) болезней отнесены к естественным, так как сформировались соответственно локализации возбудителя и инфекционного процесса в организме. Однако возможен и искусственный (артифициальный) механизм передачи. Он может быть реализован при проведении медицинских манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. С учётом необходимости непременного перемещения паразита из одной особи хозяина в другую сформировалось всего 4 специфические системы, в которых каждой локализации возбудителя соответствует свой механизм передачи (и наоборот, соответственно).
В некоторых случаях при развитии инфекционного процесса возможно через какое-то время проникновения паразита в органы и ткани за пределами основной локализации. Это может быть при: • осложненном течении инфекционного процесса (высокая вирулентность паразита, большая инфицирующая доза, снижение резистентности макроорганизма или сочетание этих факторов); • при усложнённом патогенезе. Восприимчивый организм (коллектив). Восприимчивость - видовое свойство организма человека или животного отвечать инфекционным процессом на внедрение возбудителя. Это свойство является необходимым условием для поддержания эпидемического процесса. Состояние восприимчивости зависит от большого числа факторов, определяющих как состояние макроорганизма, так и вирулентность и дозу возбудителя. Восприимчивость к антропонозным и зооантропонозным болезням. В естественных условиях возбудители антропонозов живут только в организме человека; в экспериментальных условиях некоторые из них могут быть инокулированы (введены, привиты) лабораторным животным в эмбрионы или культуры тканей животных (например, вирусы полиомиелита, паротита, кори, оспы и др.). Однако эти биологические субстраты, не будучи естественными местами обитания паразитов-возбудителей, не являются источниками инфекции, хотя заражение человека от них возможно, например, в результате нарушения техники безопасности при работе в лаборатории. Естественная восприимчивость — наследуемое биологическое свойство организма человека. Сущность естественной восприимчивости проявляется в форме закономерных первичных и вторичных патологических и иммунологических состояний и реакций, обусловленных специфическим патогенным действием паразита и физиологической реактивностью заражённого организма, а также видовыми свойствами, присущими человеку. Примерами естественной восприимчивости и невосприимчивости может служить восприимчивость человека к брюшному тифу, холере, кори, гриппу. Значительная часть паразитов — возбудителей заразных болезней — адаптирована к обитанию в естественных условиях только в организме животных, и человек к этим возбудителям генетически (как вид) не восприимчив. Попадая в его организм, они не могут вызвать инфекцию (например, возбудители чумы крупного рогатого скота, чумы свиней, дизентерии телят и др.). Следовательно, эти возбудители и вызываемые ими болезни животных не представляют эпидемиологической значимости. Показатель восприимчивости. Человеку присуща всеобщая восприимчивость к возбудителям антропонозов. Однако в прошлом одни болезни охватывали разные группы населения (корь, натуральная оспа, малярия) поголовно, в то время как другие — частично. Восприимчивость принято выражать контагиозным индексом — численным выражением готовности к заболеванию при первичном инфицировании каким-либо определённым возбудителем. Контагиозный индекс показывает степень вероятности заболевания человека после гарантированного заражения. При высоком контагиозном индексе индивидуальная предрасположенность не может оказывать существенного влияния на заболеваемость, при низком индексе заболеваемость больше зависит от предрасположенности человека к заболеванию. Контагиозный индекс выражают десятичной дробью или в процентах. Например, при брюшном тифе контагиозный индекс составляет 40% (т.е. может заболеть около 40 человек из 100 инфицированных), дифтерии — 15-20 %, скарлатине — 35 - 40 %, при полиомиелите -0,001-0,03%. Существенный вклад в изучение проявлений эпидемического процесса внесли В. Д. Беляков и Б. Л. Черкасский. В.Д. Беляков выделил четыре положения саморегуляции паразитарных систем:
В соответсгвии с теорией саморегуляции движущей силой функционирования паразитарной системы является взаимообусловленная изменчивость биологических свойств популяций паразита и хозяина. Черкасским Б.Л. (1984 г.) была сформулирована социально-экологическая концепция, с позиций системного подхода вскрывающая иерархическую структуру системы эпидемического процесса и выявляющая функциональные взаимосвязи между явлениями, свойственными разным уровням его структуры. Согласно этой концепции, эпидемический процесс представляет собой сложную многоуровневую целостную систему, обеспечивающую существование, воспроизведение и распространение паразитических видов микроорганизмов в человеческом обществе. В структуре собственно эпидемического процесса были выделены 2 уровня — соцэкосистемный (высший) и экосистемный (низший). Экоси-стемный уровень — это эпидемиологическая экосистема, т. е. паразитарная система (взаимодействие популяций паразита и его биологических хозяев) в сочетании с окружающей ее природной экологической средой. В структуре эпидемического процесса высшим является соцэкосистемный уровень, в состав которого эпидемиологическая экосистема входит в качестве внутренней подсистемы. Второй внутренней подсистемой здесь является социальная организация человеческого общества. При этом социальная подсистема служит регулятором процессов в экосистеме. Эта регуляция может быть косвенной, т. е. стихийной (естественные демографические процессы, миграция населения, урбанизация и др.) или целенаправленной (иммунопрофилактика, массовая дератизация и т.д.) Таким образом, возможность возникновения и распространения заболеваемости среди населения зависит от 3-х факторов: биологического, природного и социального. Биологический фактор - это эволюционно сложившийся характер популяционных взаимоотношений биологических видов - паразита и хозяина. Природный фактор - это климатические и ландшафтные условия, которые способствуют или препятствуют развитию эпидемического процесса. Социальный фактор - различные формы общения людей, препятствующие или способствующие проявлению паразитизма. Эпидемический очаг — место пребывания источника инфекции с окружающей территорией, в пределах которой в конкретной обстановке возможна передача возбудителя и распространение инфекционной болезни. В конце 30-х годов Е.Н. Павловский сформулировал учение о природной очаговости болезней. На различных территориях в процессе эволюции сформировались сообщества животных и растений, в состав которых вошли и паразитические виды микроорганизмов. Биологическое сообщество (биоценоз) — саморегулирующаяся биологическая система, представляющая собой совокупность взаимодействующих популяций живых организмов постоянного видового состава, населяющих определенный биотоп. Такие биоценозы обеспечивают постоянную циркуляцию возбудителей среди диких млекопитающих и птиц и в сочетании с биотопом составляют природный очаг болезней. Природный очаг - участок земной поверхности, в пределах которого циркуляция возбудителя инфекции осуществляется неопределенно долгий срок без заноса извне. Инфекции с природной очаговостью имеют:
Антропургический очаг — это очаг зоонозной болезни, возникающий в результате природопреобразующей деятельности человека или существующий в преобразованной человеком среде. Промежуточным вариантом очага является природно-антропургический. Контрольные вопросы по теме 1. Первое звено эпидемического процесса: а) восприимчивый организм б) механизм передачи в) источник инфекции г) путь передачи 2. Заболевание, при котором источником является только человек: а) зоонозное б) антропонозное в) сапронозное г) зооантропонозное 3. Заболевания, возбудители которых являются свободно-живущими в окружающей среде: а) зооантропонозные б) зоонозные в) антропонозные г) сапронозные 4. Заболевание, при котором источником инфекции являются животные и человек: а)зооантропонозное б)зоонозное в) антропонозное г) сапронозное 5. Эпидемический процесс состоит из: а) трех различных возбудителей б) трех взаимосвязанных звеньев в) передач заболеваний от одного к другому г) путей передачи 6. На какое звено эпидемического процесса преимущественно влияют природные факторы: а) источник инфекции б) пути и факторы передачи возбудителя в) восприимчивость населения г) источник инфекции и восприимчивость населения 7. Второе звено эпидемического процесса: а) источник инфекции б) восприимчивый организм в) механизм передачи г) возбудитель инфекции 8. Наибольшую опасность представляют больные с формами заболевания: а) типичными б) тяжелыми в) манифестными г) легкими атипичными 9. Какой фактор передачи возбудителя кишечных инфекций имеет наибольшее эпидемиологическое значение: а) детские игрушки б) молоко в) фрукты г) дверные ручки 10.Контактно-бытовой путь передачи возбудителей характеризуется: а) возникновением заболеваний по цепочке б) минимальным инкубационным периодом в) преимущественным заболеванием взрослых лиц г) связью с водоисточником. |