Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с

• Название: Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
• Анкор: Общ хирургия уч пособие.doc
• Дата: 06.02.2017
• Размер: 2.24 Mb.
• Имя файла: Общ хирургия уч пособие.doc
• Тип: Учебное пособие; #2340
• страница: 4 из 55

Виды антисептики. Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения.

Виды антисептики: механическая, физическая, химическая и биологическая. В практике обычно сочетают разные виды антисептики.

Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов меха­ническими методами. Удаляют участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы являются основными: трудно бороться с ин­фекцией химическими и биологическими методами, если не удален очаг инфекции, пораженный орган.

• 
  Туалет раны.
  

Туалет раны производится практически при любой перевязке.

Во время перевязки снимают повязку, обраба­тывают кожу вокруг раны, пинцетом или зажи­мом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгу­стки, свободно лежащие некротические ткани и пр. Это позволяет ликвидировать около 80-90 % микроорганизмов в ране и вокруг нее.

• 
  Первичная хирургическая обработка раны.
  

Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить ин­фицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счет иссече­ния краев, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами нек­роза.

• 
  Вторичная хирургическая обработка раны.
  

В отличие от первичной, вторичная хирургическая обработка выполняет­ся при наличии раны, в которой уже развилась инфекция. Удаляются некротические ткани — места, где на­блюдаются скопления микроорганизмов, являющиеся хорошей питательной средой для их жизнедеятельности. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата и дренировать их.

Физическая антисептика. Высушивание, тампонирование, дренирование ран и полостей, вакуумная обработка, вакуумная аспирация, обработка пульсирующей струёй жидкости, аспирационно-промывной метод, УФО, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация.

Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов.

Гигроскопичный перевязочный материал.

Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата.

Гипертонические растворы.

Для улучшения оттока из раны используют гипертонические раство­ры — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 % раствор натрия хлорида (официнальный «гипертонический раствор»).

Дренирование.

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и про­точно-промывное.

Пассивное дренирование. Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; резиновые, силиконовые одно- и двухпросветные трубки. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов. Наружный конец дренажа прикрывается повязкой или опускается во флакон с антисептиком.

Активное дренирование. При активном дренировании в области проксимального конца дренажа созда­ется отрицательное давление с помощью резинового баллончика или вакуум-отсоса.

Проточно-промывное дренирование. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше двух дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно осуществляется введение раствора, а по другому ее отток.

Сорбционный способ лечения ран: в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы (углерод-, кремнийсодержащие вещества в виде по­рошка или волокон и др.).

Технические средства. Применяют ультразвук, УФО, лазеры. Факторы внешней среды: применяют высущивание теплым (20⁰-40⁰) стерильным воздухом.

Химическая антисептика. Основные группы антисептических средств. Способы использования различных химических веществ. Различные виды местного и общего применения антисептиков.

Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в патологическом очаге или организме больного с помощью различных химических веществ.

Классификации антисептиков.

Дезинфицирующие средства используются для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и пр.

Антисептические вещества применяются наружно для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек.

Химиотерапевтические средства вводятся внутрь и оказывают резорб-тивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.

Основные группы химических антисептиков.

Группа галоидов.

Йод - 1-5 % спиртовая настойка. Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин; царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием.

Йодинол— 1 % раствор, «синий йод». Антисептическое средство наруж­ного применения. Используется для промывания ран, полоскания зева.

Йодонат и йодопирон — органические соединения йода. Используют 1 % раствор. Антисептические средства наружного применения. Использу­ются для обработки операционного поля.

Повидон-йодин — органическое соединение йода О, 1—1 % свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи при перевязках и операции, а также обработки ран (аэро­золь).

Раствор Люголя — содержит йод и йодид калия, может использоваться водный и спиртовой раствор. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута. Как химиотерапевтическое средство — для лечения заболеваний щитовидной железы.

Хлорамин Б — 1-3 % водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используется для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений.

Соли тяжелых металлов.

Сулема — в концентрации 1:1000 для дезинфекции перчаток, предметов ухода, как этап в стерилизации шелка. В настоящее время в связи с токсич­ностью практически не применяется.

Оксицианид ртути — дезинфицирующее средство. В концентрации 1:10000, 1: 50000 применяют для стерилизации оптических инструментов.

Нитрат серебра — антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2 % растворов используется для промывания конъюнктивы, сли­зистых оболочек. 5-20 % растворы обладают выраженным прижигающим действием и используются для обработки избыточных грануляций, ускоре­ния рубцевания пупка у новорожденных и пр.

Протаргол, колларгол — антисептические средства наружного приме­нения, обладают вяжущим действием. Используются для смазывания сли­зистых оболочек, промывания мочевого пузыря при наличии воспалитель­ного процесса.

Оксид цинка — антисептическое средство наружного применения. Вхо­дит в состав-многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи.

Спирты.

Этиловый спирт — используется в качестве дезинфицирующего сред­ства (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и как ан­тисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краев раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70 ° спирт обладает антисептическим действием, а 96 ° — еще и дубящим. В настоящее время широкое применение для обработки рук хирурга и хи­рургических инструментов нашли препараты АХД-2000Х активные вещества этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (в со­став дополнительно входит хлоргексидин).

Альдегиды.

Формалин — 37 % раствор формальдегида. Сильное дезинфицирую­щее средство. 0,5-5 % растворы используются для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяется так­же при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов.

Лизол— сильное дезинфицирующее средство. 2 % раствор использует­ся для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязнен­ных инструментов. В настоящее время практически не применяется из-за высокой токсичности.

Фенолы.

Карболовая кислота — сильное дезинфицирующее средство. 2-3 % раствор в прошлом использовали для дезинфекции перчаток, предметов ухода. Сейчас применяется только в комплексе с другими препаратами (входит в состав присыпок, мазей).

Тройной раствор — содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирую­щее средство. Используют для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.

Красители.

Бриллиантовый зеленый — антисептическое средство наружного при­менения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обра­ботки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи.

Метиленовый синий — антисептическое средство наружного примене­ния. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи. 0,02 % водный раствор — для промывания ран.

Кислоты.

Борная кислота — антисептическое средство наружного применения. 2-4 % раствор ее — один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей.

Салициловая кислота — антисептическое средство наружного приме­нения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристал­лов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.

Щелочи.

Нашатырный спирт — антисептическое средство наружного примене­ния. Раньше 0,5 % раствор широко использовался для обработки рук хи­рурга (метод Спасокукоцкого —Кочергина).

Окислители.

Перекись водорода — антисептическое средство наружного применения. 3 % раствор —. основной препарат для промывания гнойных ран при пере­вязках. Основные свойства: антисептик (активный агент — атомарный кис­лород); гемостатик (способствует остановке кровотечения); дезодорант; вы­зывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав первомура (средство для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода является важным дезинфицирующим веще­ством.

Перманганат калия — антисептическое средство наружного примене­ния. 2-5 % раствор используется для лечения ожогов и пролежней (обла­дает коагулирующим и дубящим действием). 0,02 %-0,1 % раствором про­мывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный дезодорирующий эффект.

Детергенты (поверхностно-активные вещества).

Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство наружного при­менения. 0,5 % спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2 % водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (Пливасепт, АХД-специаль).

Церигель — антисептическое средство наружного применения. Исполь­зуется для обработки рук (пленкообразующий антисептик).

Дегмин, дегмицид — антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля.

«Астра», «Новость» — компоненты моющих растворов для дезинфек­ции инструментов.

Производные нитрофурана.

Фурацилин — антисептическое средство наружного применения. Ра­створ 1:5000 — один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек.

Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде плен­ки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отвер­стий от экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран.

Фурадонин, фурагин, фуразолидон — химиотерапевтические средства, так называемые «уроантисептики». Кроме инфекции мочевыводящих путей используются при лечении кишечных инфекций.

Производные 8-оксихинолина.

Нитроксолин (5-НОК) — химиотерапевтическое средство, «уроантисеп-тик». Применяется при инфекции мочевыводящих путей.

Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применя­емые при кишечных инфекциях.

Производные хиноксалина.

Диоксидин — антисептическое средство наружного применения. 0,1-1 % водный раствор используется при промывании гнойных ран и слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисепти­ков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно.

Производные нитроимидазола.

Метронидозол (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простей­ших, бактероидов и ряда анаэробов.

Дегти, смолы.

Деготь березовый — антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского, используемой при лече­нии гнойных ран (кроме антисептического действия стимулирует рост гра­нуляций).

Ихтиол, нафталан — используются в виде мазей, обладают противо­воспалительным действием.

Антисептики растительного происхождения.

Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула — в основном применя­ются как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом.

Сульфаниламидные препараты — химиотерапевтические средства, ока­зывающие бактериостатическое действие. Используются для подавления раз­личных очагов инфекции в организме, обычно — таблетированные препара­ты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от 6 часов до 1 суток.

Стрептоцид, этазол, сульфадимезин — короткого действия.

Сульфазин — среднего срока действия.

Сульфадиметоксин — длительного действия.

Сулъфален — сверхдлительного действия.

Бисептол (бактрим) — комбинированный препарат, в состав которого входят сульфаниламид, сульфаметоксазол и производное диаминопири-мидина — триметоприм. Является весьма распространенным лекарствен­ным средством при лечении различных воспалительных процессов в орга­низме.

Биологическая антисептика. Виды биологической антисептики. Основные фармакологические пре­параты и методы их применения. Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.

Виды биологической антисептики:

• биологическая антисептика прямого действия — использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы;

• биологическая антисептика опосредованного действия — использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микро­организмами.

Основные фармакологические препараты и методы.

Фармакологические препараты прямого действия на микроорганизмы:

• 
  Антибиотики.
  
• 
  Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, ируксол.
  
• 
  Препараты для пассивной иммуниза­ции: лечебные сыворотки, антитоксины, Y-глобулины, бактериофаги, гиперим­мунная плазма.
  

Фармакологические препараты и методы для опосредованного действия на микроорганизмы:

• 
  Методы, стимулирующие неспецифическую резистентность: кварцевание, витаминоте­рапия, УФО крови, лазерное облучение крови, использование перфузата и клеток ксеноселезенки, переливание крови и ее компонентов.
  
• 
  Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет: препараты вилочковой железы (тималин, Т-активин), продигиозан, левамизол, лизоцим, интерфероны, интерлейкины.
  
• 
  Препараты, стимулирующие специфический иммунитет: вакцины, анатоксины.
  

Антибиотики — вещества, являющиеся продуктом, жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп дру­гих микроорганизмов.

Основные группы антибиотиков.

Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО); в основном — широкий спектр действия):

• 
  пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина);
  
• 
  полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин;
  
• 
  пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5;
  
• 
  комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кислоты), уназин (ампициллин + сульбактам).
  

Клавулонат калия и сульбактам — ингибиторы пенициллиназы, выраба­тываемой микроорганизмами.

Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО; широкий спектр; ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.

Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО; широкий спектр) тетрациклин;

Макролиды (нарушают синтез белка в МО; гепатотоксичны, возможно нарушение функции желудочно-кишечного тракта): эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной синтез МО; широкий спектр; ото- и нефротоксичны): канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин; полусинтетические: амикацин, нетромицин.

Левомицетины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; угнета­ют гемопоэз): левомицетин.

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; вызы­вают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.

Полипептиды: нарушают функции клеточных мембран, нефротоксичны

Полимиксин В (воздействует на грамотрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).

Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин,клиндамицин.

Цефалоспорины(нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр; нефротоксичны в высоких дозах).

1-е поколение: цефалексин, цефазолин

2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин

3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим

4-е поколение: цефпиром (кейтен), цефеним

Фторхинолоны(подавляют ДНК-гидразу МО; широкий спектр).

1-е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин;

2-е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.

Карбапенемы(нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр): имипенем, меропенем.

Комбинированный препарат тиенам (имипенем + циластатин); циластатин — ингибитор фермента, влияющего на метаболизм антибиотика в поч­ках.

Гликопептиды (изменяют проницаемость и нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны): ванкомицин, эримомицин.

Кроме представленной классификации по группам антибиотики разде­ляются на препараты широкого и узкого спектра действия.

Осложнения антибиотикотерапии.

— аллергические реакции;

— токсическое действие на внутренние органы;

— дисбактериоз;

— формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.

Принципы рациональной антибиотикотерапии.

• 
  Применение антибиотиков по строгим показаниям с учетом выявленной чувствительности микрофлоры.
  
• 
  Использовать оптимальный путь введения (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический, пероральный).
  
• 
  Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной концентрации препарата в крови, и продолжительность курса.
  
• 
  Производить смену антибиотика при его неэффективности.
  
• 
  Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков.
  
• 
  Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез и, при необходимости, проводить кожную аллергическую пробу.
  
• 
  При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.
  

Протеолитические ферменты -лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, ока­зывают противовоспалительное действие.

Трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхожде­ния, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola.

Ируксол — мазь для ферментативного очищения — комбинированный препарат, в состав которого входит фермент клостридилпептидаза и антиби­отик левомицетин.

Препараты для пассивной иммунизации.

Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный γ-глобулин для профилактики и лечения столбняка.

Противогангренозная сыворотка применяется для профилактики и лече­ния клостридиальной анаэробной инфекции.

Бактериофаги: антистафилококковый, антистрептококковый, антиколи-, поливалентный используются местно для про­мывания гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя.

Антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доно­ров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при заболеваниях, вызванных стафилококком. Ис­пользуют также антисинегнойную гипериммунную плазму.

Методы стимуляции неспецифической резистентности.

Кварцевание, витаминотерапия, полноценное питание.

Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Методы приводят к активации фагоцитоза'и системы комплемента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови.

В ряде клиник применяются препараты ксеноселезенки (селезенка свиньи). При этом используются свойства содержащихся в ней лимфоцитов и цитокинов. Возможна перфузия через цельную или фрагментированную селезенку.

Важными методами стимуляции иммунной системы является перелива­ние крови и ее компонентов, прежде всего плазмы и взвеси лимфоцитов. Однако эти способы небезразличны для организма больного и используют­ся только при тяжелых инфекционных процессах (сепсис, перитонит и пр.).

Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет.

К лекарственным веществам, стимулирующим неспецифический имму­нитет, относятся препараты вилочковой железы: тималин и Т-активин. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулиру­ют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз.

Продигиозан и левамизол в основном стимулируют функцию лимфо­цитов, лизоцим усиливает бактерицидную активность крови. Но в последнее время вместо них стали использоваться интерфероны и интерлейкины, обладающие более целенаправленным и сильным воздействием на им­мунную систему. Особенно эффективны новые препараты реаферон, роферон, ронколейкин и беталейкин, полученные методом генной инженерии.

Препараты, стимулирующие специфический иммунитет

Из препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета в хирургии наиболее часто используют стафилококковый и столбнячный ана­токсин.
Местная анестезия. История местной анестезии. Виды местного обезболивания. Препараты для местной анестезии. Техника отдельных видов местной анестезии. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад. Возможные осложнения и их профилактика.

1880г. - В.К.Анреп - открыл местно-анестезирующее действие кокаина.

1886 г. - А.И.Лукашевич – предложил проводниковую анестезию.

1899 г. - А. Bier (А. Бир) предложил спинномозговую анестезию.

1905 г - А. Einhorn (А. Эйнгорн) открыл новокаин.

1922 г.- А.В.Вишневский предложил свой метод анестезии - «ползучим инфильтратом».

Достоинства:

• 
  эффективность и быстрота наступления анальгетического эффекта;
  
• 
  простота выполнения, не требующая специальной аппаратуры;
  
• 
  доступность метода для врачей любой специальности; (исключая некоторые варианты регионарной анестезии которые требуют специаль­ной подготовки);
  
• 
  возможность применения в военно-полевых условиях;
  
• 
  возможность применения при от­сутствии врачей-анестезиологов;
  
• 
  возможность использовать у больных с тяжелыми дыхательными или сердечно-сосудистыми за­болеваниями, которым противопоказано применение общей анесте­зии;
  
• 
  сохранение сознания.
  

Недостатки:

• 
  возможные гемодинамические осложнения в условиях гиповолемии и при нестабильной гемодинамике;
  
• 
  сохранение отрицательного эмоционального фона у пациента.
  

Механизм действия.

Эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействием препарата со специфическими рецепторами ионных каналов нервных клеток. Путем обратимого блока натриевых кана­лов местные анестетики угнетают образование электрических импульсов и их проведение по мембране аксона.

Характеристика препаратов для местной анестезии.

По химической структуре местные анестетики делят на:

• 
  сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, прокаин, дикаин);
  
• 
  амиды преимущественно ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин).
  

Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизуются в крови и выводятся с мочой. Могут вызывать аллергические реакции.

Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, не подверга­ются гидролизу, их биотрансформация происходит в печени, редко вызывают аллергические реакции.

Сложные эфиры ароматических кислот.

Новокаин (прокаин) является «эталонным» местным анестетиком – его токсичность и сила действия приняты за еди­ницу. Быстро разрушается в тканях, продолжительность действия - до 30 мин.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5%, для проводниковой ане­стезии - 1-2 % раствор. Возможные побочные явления - головокружение, тошнота, общая слабость, коллапс, аллергические реак­ции. Высшая разовая доза новокаина 7 мг/кг.

Дикаин (тетракаин, пантокаин) хорошо всасывается через слизистые оболочки и поэтому применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек (1-3% растворы).

Дикаин применяют также для проведения эпидуральной анестезии. Для инфильтрацион­ной анестезии он непригоден, так как в 10 раз токсичнее новокаина. Высшая доза для взрослых - не более 0,09 г.

Производные амидной группы

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) в 1,5 раза токсичнее новокаина, но обладает в 3-4 раза большей силой действия. Длительность анестезии в 4 раза превышает таковую при обезболивании новокаином, а эффект обез­боливания наступает в 5 раз быстрее.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5 % растворы; для анестезии проводниковой – 1 - 2 % растворы; эпидуральной - 1-2 % и спинальной - 2 % растворы. Высшая доза для взрослых – 4,5 мг/кг.

Тримекаин (мезокаин) по силе действия в 1,8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1,4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Максимальная доза 2 г. Побочные эффекты - как и у но­вокаина.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % (до 800 мл) - 0,5 % (до 400 мл) раствор,

Бупивакаин (маркаин, анекаин) по силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 8-12 раз. Продолжительность действия 8-12 ч (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной ин­фильтрационной анестезии (0,25 % раствор), проводниковой (0,25-0,5% раствор - однократная доза 150-170 мг), эпидуральной (0,75 % раствор).

Осложнения.

Неспецифические (возникают вследст­вие применения метода местной анестезии как таковой): аллергические реакции; развитие артериальной гипотензии; общие токсические реакции; прокол сосуда; механическое и химическое повреждение нервов.

Специфические (связанны с особенностями и техническими погрешностями конкретных методик): прокол полостей и органов; травма нервного ствола и образование гематомы; ошибочное введение анестетика в спинномозговой канал, эпидуральное пространство, просвет сосуда; стойкая артериальная гипотензия.

У детей, нецелесообразно использовать местную анестезию, так как при немотивированных криках и движениях эффективность хи­рургического вмешательства снижается или оно даже становится невозможным.

Виды местной анестезии.

Местную анестезию подразделяют на 3 вида: поверхностную (терми­нальную), инфильтрационную, регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений, спинномозговая, эпидуральная, внутрикостная).

Поверхностная анестезиядостигается нанесением анестетика (смазыва­ние, орошение, апликация) на слизистые оболочки. Используют высокие концентрации анестезирующих растворов - дикаин 1-3 %, новокаин 5-10 %. Разновидностью является анестезия охлаждением. Применяется при небольших амбулаторных манипуляциях (вскрытие гнойников).

Инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому применяется при небольших по объему и длительности опе­ративных вмешательствах. Используют 0,25 % раствор новокаина. После анестезии кожи («лимонная корочка») и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в соответствующие фасциальные простран­ства. По ходу предполагаемого разреза фор­мируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления распространяется по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды.

Преимущество метода - низкая концентрация рас­твора анестетика и вытекание части его в ходе операции через рану исключает опасность интоксикации, несмотря на введение боль­ших объемов препарата.

Внутрикостная регионарная анестезияприменяется при операциях на конечностях.

Используют 0,5-1% раствор новокаина или 0,5-1,0% раствор лидокаина.

На высоко поднятую конечность (для обескровливания) накладывается жгут выше места предполагаемо­го хирургического вмешательства. Мягкие ткани над местом вве­дения иглы в кость инфильтрируются раствором анестетика до надкостницы. Толстая игла с мандреном вводится в губча­тое вещество кости, мандрен удаляется и через иглу в вводится анестетик. Количество вводимого раствора анестетика зависит от места его введения: при операции на стопе - 100-150 мл, на кисти - 60­-100 мл.

Обезболивание, наступает через 10-15 мин. При этом обезболивается весь периферический отдел конечности до уровня наложения жгута.

Проводниковая анестезия осуществляется введением раствора анестетика непосредственно к нервному ство­лу в различных местах его прохождения - от места выхода из спинного мозга до периферии.

В зависимости от локализации мес­та перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), анестезию нервных узлов (паравертебральную), спинномозговую и эпидуральую.

Стволовая анестезия.

Раствор анестетика вводится по ходу нерва иннервирующего данную область.

Анестезия по А.И.Лукашевичу-Oберсту: Показания - операции на пальце.

У основания пальца накладывают резиновый жгутик. Дистальнее с тыльно-боковой стороны через тонкую иглу медленно вводят по 2 мл 1-2 % раствора новокаина с обеих сторон в зоне основной фаланги.

Плексуснаяи паравертебральная анестезия.

Раствор анестетика вводят в зону нервных сплетений или в зону расположения нервных узлов.

Спинномозговая анестезия.

Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала.

Показания - оператив­ные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы.

Абсолютные противопоказания: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некорригированная гиповолемия, тяжелая анемия, психические заболевания, искривления позво­ночника, увеличенное внутричерепное давление.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, гиповолемия, септическое состояние, кахексия, повышенная нервная возбудимость, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца.

Премедикация: а) психологическая подго­товка больного, б) назначение седативных средств накануне операции, в) внутримышечное введение за 30-40 мин до операции стан­дартных доз наркотических и антигистаминных препаратов.

Техника анестезии. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым по­звоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой.

Метод требует соблюдения строгой асептики и антисептики, однако йод не исполь­зуют из-за опасности асептического арахноидита.

Вначале инфильтрируют анестетиком ткани в области пункции. Толстую иглу проводят строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим уг­лом в соответствии с их наклоном. Глубина, введения иглы 4,5-6,0 см.

При медленном прове­дении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола желтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку. Признаком точной локализации иглы является истечение ликвора из неё.

Растворы местных анестетиков в зависи­мости от их относительной плотности подразделяют на гипербарические, изобарические и гипобарические. При поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор распростра­няется краниально, а гипербарический – каудально, и наоборот.

Гипербарические растворы: Лидокаин 5 % раствор на 7,5 % растворе глюкозы, Бупивакаин 0,75 % на 8,25% рас­творе глюкозы.

Возможные осложнения:

• 
  кровотечение (повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства);
  
• 
  повреждение нервных образований;
  
• 
  утечка ликвора с последующими головными болями;
  
• 
  резкое снижение артериального давления (гипотензия);
  
• 
  рвота;
  
• 
  нарушения дыхания.
  

Эпидуральная анестезия. Местный анестетик вводится в эпидуральное пространство, где он блокирует передние и задние корешки спинного моз­га на ограниченном пространстве.

Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

• 
  оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной по­лости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях;
  
• 
  оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей па­тологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхатель­ных путей), у лиц пожилого и старческого возраста;
  
• 
  тяжелые комбинированные скелетные травмы (множественные пере­ломы ребер, костей таза, нижних конечностей);
  
• 
  послеоперационное обезболивание;
  
• 
  в качестве компонента терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса;
  
• 
  для облегчения хронического болевого синдрома.
  

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

• 
  нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии;
  
• 
  воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпиду­ральной пункции;
  
• 
  тяжелый шок;
  
• 
  сепсис и септические состояния;
  
• 
  нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы);
  
• 
  повышенное внутричерепное давление;
  
• 
  повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотиче­ским анальгетикам.
  

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

• 
  деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.);
  
• 
  заболевания нервной системы;
  
• 
  гиповолемия;
  
• 
  артериальная гипотензия.
  

Премедикация: а) психологическая подготовка больного, б) назначение седативных средств накануне операции, в) внутримышечное введение за 30-40 мин до операции стан­дартных доз наркотических и антигистаминных препаратов.

Техника эпидуральной анестезии. Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении больного сидя или лежа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конеч­ности согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лежа на боку: нижние конечности максимально согнуты в та­зобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбо­родок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вер­тикальной оси.

Уровень пункции избирают с учетом сегментарной иннервации органов и тканей.

Соблюдая все правила асептики и антисептики, 0,5 % раствором новокаина анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку.

Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, соответственно направлению остистых отрост­ков. Игла прохо­дит кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связ­ки. При прохождении последней ощущается значительное сопротивление. Утрата сопротивления введению жидкости при свободном движении поршня шприца свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное пространство. Об этом свидетельствует также втягивание капли в про­свет иглы при глубоком вдохе и отсутствие поступления ликвора из павиль­она иглы.

Убедившись в правильном расположении иглы, через ее просвет вводят катетер, после чего иглу удаляют, а катетер фик­сируют лейкопластырем.

После катетеризации эпидурального пространства вводят тест-дозу мест­ного анестетика в объеме 2-3 мл. Наблюдают за больным в течение 5 мин, и при от­сутствии данных за развитие спиномозговой анестезии вводят основную дозу местного анестетика для достижения эпидуральной анестезии. Фрак­ционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 2-3 ч.

Используют: Лидокаин 2 % Тримекаин 2,5% Бупивакаин 0,5 %

Осложнения эпидуральной анестезии могут быть обусловлены техниче­скими факторами (повреждение твердой мозговой оболочки, венозного ствола), попаданием анестетика в спинномозговой канал, инфицированием мягких тканей и мозговых оболочек (менингит, арахноидит), передозиров­кой анестетика (сонливость, тошнота, рвота, судороги, угнетение дыхания).

При повышенной чувствительности к местным анестетикам возможны ана­филактические реакции, вплоть до шока.

Новокаиновые блокады.

Один из методов неспецифической терапии, при котором низко-концентрированный раствор новокаина вводится в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Цель этого мероприятия - посредством местной анестезии подавить болевые ощущения, улучшить нарушенный кровоток, улучшить трофику тканей; блокировать вегетативные нервные стволы .

Показания к применению:

1) лечение различных неспецифических воспалительных про­цессов, особенно в начальной стадии воспалительной реакции;

2) лечение заболеваний нейрогенной этиологии;

3) лечение патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.).

Футлярная анестезия (блокада) по А. В. Вишневскому.

Показания: переломы, сдавление конечностей, оперативные вмешатель­ства на конечностях.

Техника выполнения. В стороне от проекции сосудисто-нервного пучка вводят внутрикожно 2-3 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой, предпосылая раствор анестетика, доходят до кости (на бедре инъекции делают по наружной, передней и задней поверхности, а на плече - по задней и передней поверхности), на 1-2 мм иглу оттягивают на себя и вводят соответственно 100-130 мл и 150-200 мл 0,25 % раствора новокаина. Максимальный анестетиче­ский эффект наступает через 10-15 мин.

Шейная вагосимпатическая блокада.

Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.

Техника. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

Межреберная блокада.

Показания. Переломы ребер.

Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осу­ществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем со­скальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Воз­можно использование 0,5 % раствора новокаина, тогда вводят 5 мл.

Паравертебральная блокада.

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром, Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно к коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина.

Паранефральная блокада.

Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника. Больной лежит на боку, под поясницей - валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища.

Находят место пересечения XII ребра и длин­ных мышц спины. От вершины угла по биссектрисе отступают 1-2 см и вводят иглу. Направляют её перпендикулярно поверхности кожи. Игла находится в паранефральной клетчатке, если при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании капля втягивается внутрь. Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина.

Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову).

Показания. Перелом костей таза.

Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней ости подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводят 200-250 мл 0,25 % раствора новокаина.

Блокада корня брыжейки.

Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хи­рургических вмешательств на органах брюшной полости для профилакти­ки послеоперационного пареза кишечника.

Техника. В корень брыжейки под листок брюшины вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.

Блокада круглой связки печени.

Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (ос­трый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).

Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апо­невроза. После этого вводят 30-40 мл 0,25 % раствора новокаина.