Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение.В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии. Последовательность проведения. Премедикация. Осуществляется в соответствии с изложенными выше общими принципами. Вводный наркоз. Проводится с помощью барбитуратов (внутривенно). В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (дитилин). При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 с (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию. Основной наркоз. Осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан и пр.). Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп: — миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса), — нейролептики (для обеспечения нервно-вегетативной блокады). Преимущества комбинированного интубационного наркоза. 1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения. 2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность четкого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надежная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева. 3. Снижение токсичности наркоза. Достигается за счет использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на III1 стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и соответственно риск осложнений. Указанные преимущества делают комбинированный интубационный наркоз методом выбора при обширных травматичных операциях. Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, термометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.Общий осмотр больного позволяет получить представление о состоянии больного — тяжелом, средней тяжести, удовлетворительном. Положение больного может быть активным (самостоятельно передвигается) и пассивным (не в состоянии ходить). При активном положении возможно возбужденное состояние больного как следствие перенесенной травмы. Неспокойное поведение больного является следствием болевого синдрома («больной мечется от боли»). При пассивном положении больного оно может быть вынужденным, когда больной занимает определенную позу и боится ее поменять из-за возможного усиления болей. Для характеристики общего состояния больного важно оценить состояние сознания — оно может быть сохранено, спутано, утрачено. Спутанное сознание характеризуется тем, что больной плохо ориентируется в окружающей среде, с трудом вступает в контакт, безучастен к окружающему. При утраченном сознании у больного отсутствуют рефлексы, чувствительность. При общем осмотре отмечают рост больного (высокий, низкий, средний), тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормостеник), степень упитанности (повышенная, умеренная, сниженная), наличие резкого истощения (кахексия). Сбор анамнеза. Важным моментом в обследовании больного является выяснение жалоб и тщательный сбор анамнеза заболевания и жизни. Если больной находится в бессознательном состоянии, опрашивают родственников или лиц, которые сопровождают больного. При выяснении жалоб важно выделить основную жалобу, которая заставила обратиться больного к врачу в данный конкретный момент, учитывая, что могут быть и сопутствующие заболевания, по поводу которых больной также может предъявлять жалобы. Определение характера и локализации боли. В первую очередь важно установить точную локализацию боли и попросить больного указать ее пальцем. Очень важно выяснить иррадиацию болей. Важным обстоятельством для диагностики заболевания является время появления болей. Важно также определить характер болей, которые могут быть постоянными, схваткообразными, постепенно усиливающимися. Постоянная боль более характерна для воспалительных процессов. Схваткообразные боли встречаются при заболеваниях, связанных с непроходимостью кишечника или желчевыводящих и мочевыводящих путей. Постепенно усиливающиеся боли больше характерны при обострении хронических воспалительных процессов. Важной характеристикой болей является их интенсивность. При ущемленной грыже, почечной колике боль высокоинтенсивна, при воспалительных заболеваниях степень интенсивности ее меньше. Важно отметить сочетание болей. Например, связь боли с физическим напряжением более характерна для грыж. Выяснение истории настоящего заболевания имеет немаловажное значение при обследовании больного. При выяснении анамнеза заболевания важно установить время начала заболевания и сколько часов прошло от его начала, что влияет на характер оперативного вмешательства. При сборе анамнеза заболевания следует выяснить, повышалась ли температура в течение заболевания, каковы были ее колебания в течение суток, сопровождалась ли она ознобами, проливным потом. Очень важно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию, из которой врач может почерпнуть информацию о предшествующих заболеваниях. Помимо анамнеза заболевания, выясняют анамнез жизни больного, в который входят личный и семейный анамнез. При выяснении личного анамнеза выясняют, как рос и развивался больной, каковы санитарно-гигиенические условия его жизни, материальная обеспеченность семьи, характер и условия питания, чем болел пациент, начиная с детского возраста; в том числе перенес ли острозаразные, венерические, нервные и психические заболевания, туберкулез, гепатит. Обязательно выясняют, не страдает ли больной сахарным диабетом, так как это влияет на процесс заживления послеоперационной раны. В истории болезни отмечают перенесенные травмы и ранения, оперативные вмешательства — по поводу какого заболевания, в каком году, под каким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде и какие, как проходил период реабилитации после операции. Личный анамнез касается профессиональной деятельности больного, характера его работы. Обязательной составляющей сбора анамнеза является выяснение вредных привычек у больного (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков). Необходимо также выяснить, какие лекарства и как долго принимает больной, нет ли привыкания больного к препаратам — в этом случае для достижения лечебного эффекта требуются большие дозы лекарств. При сборе семейного анамнеза выясняют условия жизни больного в настоящее время, здоровье и взаимоотношения членов семьи. Семейный анамнез также может повлиять на характер оперативного вмешательства. Исследование органов и систем Для исследования органов и систем больного используют осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Помимо общего осмотра, обязательно проводят местный — в месте локализации очага заболевания. При местном осмотре целесообразно использовать сравнительный метод: область поражения сравнивают с другой половиной тела или другим парным органом. Исследование больного проводят в определенной последовательности: сначала кожный покров и видимые слизистые оболочки, затем лимфатическую систему, периферические сосуды, мышечную и костную, нервную, мочевую, сердечно-сосудистую, дыхательную системы, брюшную полость и ее органы. При осмотре можно получить очень большой объем информации, который значительно приближает врача к правильному диагнозу Большую информацию можно получить при осмотре наружных поверхностей тела. Изменение цвета кожных покровов сразу позволит думать об определенном заболевании: желтушное окрашивание кожных покровов и склер глазных яблок позволят заподозрить заболевание печени и желчевыводящих путей. Осмотр области глаз позволяет выявить анизокорию и заподозрить объемный процесс в головном мозге. Наличие локального покраснения кожных тканей, их отечность с большой долей вероятности позволяет говорить о наличии воспалительного процесса. Больного желательно осматривать при естественном освещении, последовательно в горизонтальном и вертикальном положении. В ряде случаев уже при осмотре определяется изменение нормальной конфигурации области тела в соответствии с локализацией патологического процесса. Патологические процессы в суставах при осмотре также проявляются деформацией. При наличии опухоли определяется образование, которое не меняет положения при изменении положении тела. При осмотре раны определяют ее характер (огнестрельная, резаная, ушибленная, укушенная и др.). Осмотр позволяет локализовать рану, определить степень ее загрязнения. Состояние краев раны дает представление о наличии гнойного процесса, а в некоторых случаях — и характере микрофлоры (газовая гангрена). Важную информацию дает осмотр рубцов. Обычно рубцы являются следствием перенесенных травм или операций. Локализация рубца дает представление о характере перенесенной ранее больным операции. Пальпация является одним из ведущих методов обследования больного. С помощью пальпации можно обнаружить различные патологические образования и оценить состояние тканей (температура, эластичность, плотность, подвижность), выявить болезненные участки. Следует отметить, что пальпация является достаточно болезненным методом исследования, поэтому проводить ее следует осторожно, учитывая характер болезни и общее состояние больного. Пальпацию осуществляют одной рукой. В зависимости от движения пальцев выделяют поверхностную пальпацию, когда пальцы как бы скользят по тканям или исследуемому органу. При глубокой пальпации пальцы, сдавливая кожный покров, проникают в ткани или орган (например, при исследовании молочной железы, кишечника). При обследовании хирургических больных используют бимануальную пальпацию, когда руки движутся навстречу друг другу. С помощью пальпации исследуют отверстия тела организма: полость рта, прямую кишку, влагалище, паховые кольца. Исследуют также раны, дефекты в тканях (послеоперационные и посттравматические грыжи, свищи). В хирургии применяют также метод инструментальной пальпации — при гнойных заболеваниях пальцев кисти для определения болезненности используют пуговчатый зонд. С помощью пальпации можно определить локальную температуру путем сравнения с температурой на симметричных участках; возможно определить степень влажности кожных покровов. Методом пальпации определяют такой диагностически важный симптом, как крепитация — похрустывание при надавливании пальцев в области патологического процесса. Крепитация определяется при наличии воздуха в подкожной клетчатке, при переломах костей; внутрисуставная крепитация характерна для заболеваний суставов воспалительного характера на фоне их дегенеративных изменений. При заболевании сухожилий пальпаторно можно определять крепитацию в месте их проекции. Для определения подкожной эмфиземы достаточно просто произвести пальпацию, обычно кончиками рядом расположенных пальцев, попеременно надавливая на кожу. Для определения других видов крепитации лучше определять ее при возможности в процессе движения пораженной области. Пальпация позволяет получить большой объем информации при наличии опухоли. Если при пальпации такого образования определяется пульсация, то это, скорее всего, аневризма. При изменении конфигурации образования в горизонтальном и вертикальном положении тела больного и при наличии кашлевого толчка можно думать о грыже. Пальпаторно определяют характер поверхности и консистенцию опухоли; гладкая, мягкая — чаще характерны для доброкачественной; тугоэластичная — для кистозных образований (при этом определяется и флюктуация); опухоль с твердой консистенцией свидетельствует о наличии соединительной ткани, присущей фибромам. Злокачественные опухоли также твердые, но в отличие от доброкачественных их поверхность бугристая, а границы нечеткие. С помощью пальпации оценивают состояние периферических сосудов: определяют пульс на артериях (сонных, лучевых, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых и артериях стопы) в типичных точках. Слабое наполнение пульса свидетельствует о сужении сосуда, отсутствие пульса — о полном его закрытии и грозном нарушении регионарного кровообращения. Пальпацию при обследовании больного проводят в определенной последовательности. Начинают с кожи и подкожной клетчатки; затем исследуют лимфатические узлы, мышечную систему, кости, грудную клетку, живот и др. Пальпация живота позволяет выявить болевые точки на передней брюшной стенке при различных заболеваниях; исследовать органы брюшной полости, обнаружить в ней патологические образования (опухоль, наличие жидкости). А также для определения «шума плеска», свидетельствующего о скоплении жидкости в желудке или петлях кишечника. При исследовании мочеполовой системы используют как обычную пальпацию поясничной области и нижних отделов живота, так и бимануальную и специальную пальпацию (ректальное исследование, влагалищное исследование). Например, при исследовании внутренних женских половых органов одну руку располагают на передней брюшной стенке, а пальцы другой руки — во влагалище. Исследование нервной системы с помощью пальпации позволяет выявить болезненные точки в местах выхода нервных стволов и по их ходу. Перкуссия — метод обследования, основанный на оценке звуков, возникающих при выстукивании тела пациента. В зависимости от плотности исследуемых тканей звуки, возникающие при перкуссии, различаются по высоте и громкости. Короткий тихий и высокий звук отмечается при перкуссии над плотными тканями; его называют тупым. Продолжительный громкий и низкий звук определяется при перкуссии над воздушными полостями; его называют тимпаническим, или тимпанитом. Между этими двумя характеристиками перкуторного звука имеются промежуточные типы, характеризующие различную плотность или воздушность тканей. Коробочный звук определяется над легочной тканью с повышенной воздушностью (эмфизема). При нормальной воздушности легких над ними определяется ясный перкуторный звук; при снижении воздушности — притуплённый звук. При наличии воздуха в полостях определяется громкий ясный перкуторный звук, при наличии жидкости — тупой перкуторный звук. Различают два вида перкуссии. При прямой перкуссии кончиками пальцев производят удары непосредственно по телу больного: удар наносят указательным пальцем, который соскальзывает со среднего пальца, за который он был предварительно заведен. При опосредованной перкуссии удары наносят молоточком на пластинку (плессиметр), приставленную к телу пациента. К опосредованной перкуссии относится также и пальцепальцевая перкуссия. Различают также топографическую, сравнительную и диагностическую перкуссии. Топографическую перкуссию применяют для определения границ органов — легких, сердца, печени, селезенки и др. Сравнительную перкуссию выполняют над симметричными участками тела для выявления патологических изменений. Диагностическая перкуссия позволяет выявить наличие воздуха или жидкости в грудной или брюшной полости. Воздух в грудной полости определяется ясным тимпаническим звуком, при этом имеется смещение органов средостения. О наличии воздуха в брюшной полости свидетельствует симптом отсутствия «печеночной тупости». Это имеет принципиальное значение, так как выраженный тимпанит над брюшной полостью сопровождает метеоризм (раздутые петли кишечника), что отмечается при перитоните и других воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Наличие жидкости в грудной полости характеризуется притуплением в нижних отделах грудной полости. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует о наличии воздуха и жидкости в плевральной полости (гемопневмоторакс или пиопневмоторакс). Если в плевральной полости находится жидкость без воздуха, то она располагается по косой линии с верхней точкой по заднеподмышечной линии (линия Дамуазо). Скопление жидкости в брюшной полости проявляется притуплением в латеральных каналах при горизонтальном положении больного. Для определения жидкости в брюшной полости перкуссию начинают от средней линии по направлению к боковым отделам живота. При появлении притупления палец фиксируют и просят больного повернуться на противоположный бок. В этом положении жидкость перемещается в противоположный латеральный карман, и при перкуссии определяется тимпанит. Делается это с той целью, чтобы при выявлении тупости в латеральном канале за наличие жидкости не были приняты каловые массы, которые располагаются в толстой кишке. При наличии жидкости и повороте больного перкуторный звук изменяется, при каловых массах в толстой кишке — не меняется. Очень важно правильно перкутировать окружающие рану ткани при подозрении на анаэробную инфекцию: в этих случаях определяется тимпанит. Перкуссию в хирургической практике применяют не только для выявления характера перкуторного звука, но и болевых точек. Перкуссия в правой подвздошной области при остром аппендиците дает болевой симптом Раздольского; поколачивание по реберной дуге справа при остром холецистите — симптом Ортнера; по поясничной области — болезненность в области почек. При гематогенном остеомиелите производят нагрузку на кость по оси, путем поколачивания по пяточной кости — оно оказывается болезненным. Аускультация — метод обследования больного, основанный на выслушивании звуков человеческого тела. Аускультация может быть прямой и непрямой. При прямой аускулыпации оценивают звуки, слышные на расстоянии, например, шум при вхождении и выхождении воздуха через рану в грудной клетке при открытом пневмотораксе, усиленную перистальтику кишечника. К прямой аускультации относится и выслушивание звуков непосредственно ухом, приложенным к телу человека. Непрямая аускультация осуществляется с помощью специальных приборов — стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа — для выслушивания органов грудной клетки (легких, сердца). При заболевании плевры (сухой плеврит) выслушивается шум трения плевры; при патологии в ткани легких — хрипы или ослабленное дыхание. Ослабленное дыхание или полное его отсутствие свидетельствует о наличии жидкости или воздуха в плевральной полости; такая же картина отмечается при обструкции дыхательных путей. При патологии клапанов сердца выслушиваются различные шумы. Жидкость в полости перикарда приводит к ослаблению сердечных тонов, и аускультативно они выслушиваются приглушенными. Выслушивание патологических шумов в плевральной полости, совпадающих с перистальтикой кишечника, свидетельствует о повреждении диафрагмы и перемещении органов брюшной полости в плевральную. Аускультация брюшной полости применяется для выслушивания кишечных шумов. Отсутствие их свидетельствует о парезе кишечника, характерном для перитонита. При кишечной непроходимости в начале заболевания выслушивается усиленная перистальтика, которая при прогрессировании непроходимости стихает; в этот момент иногда выслушивается шум «падающей капли» с раздутых стенок кишечника в скопившуюся в нижних отделах кишечника жидкость. С помощью аускультации определяют границы желудка. Аускультация сосудов в хирургической практике имеет большое значение. При сужении артериальных сосудов выслушивается грубый систолический шум; над аневризматическим расширением сосуда — «шум волчка», при наличии артериовенозных фистул, когда имеется сброс крови из артериального русла в венозное, — грубый систолодиастолический шум. Измерение органов и частей тела. Для получения более достоверных данных о патологическом процессе производят измерение различных отделов человеческого тела. Измерение помогает в динамике наблюдать за изменениями в организме человека в ходе проводимого лечения. Для измерения обычно используют сантиметровую ленту. В обязательном порядке подлежат измерению раны (особенно при ожогах, так как это позволяет оценить их степень и прогнозировать течение заболевания и его исход), послеоперационные рубцы, грыжи и грыжевые ворота, гематомы, опухоли, увеличенные лимфатические узлы. Важное значение имеет измерение длины конечностей по костным выступам, которые являются точками отсчета. При измерении длины одного из отделов конечности костные «выступы» выбирают на двух соседних костях. Сравнительное измерение парных костей позволяет судить о разнице в их длине. Помимо измерения длины, важно знать и окружность конечностей, и не только больной, но и здоровой, на одном уровне. Обязательно следует измерить амплитуду движения в суставах с помощью угломера. Угломер представляет из себя две скрепленные планки, на одной из которых имеется дуга, разделенная на градусы (от 0 до 180°); другая планка свободно перемещается по отношению планки с градуированной дугой. Для измерения подвижности в суставе бранши угломера устанавливают на костях, образующих сустав. Отсчет углов производят от исходного положения конечности при вертикальном положении тела больного. Полное отсутствие движений в суставе называется анкилозом. Термометрия. Термометрия — совокупность методов и способов измерения температуры, в том числе температуры тела человека. Все методы измерения температуры делят на контактные, основанные на передаче тепла прибору, измеряющему температуру путем непосредственного контакта, и бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путем излучения через промежуточную среду, обычно через воздух. Соответственно приборы для измерения температуры (термометры) подразделяются на контактные и бесконтактные. Главное место в медицинской практике занимает контактная термометрия. Для получения термотопографической картины отдельных областей тела применяют бесконтактную термографию (радиационную термометрию, или тепловидение), основанную на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела, или контактную жидкокристаллическую термографию, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды. Локальные измерения температуры осуществляются с помощью электротермометров, термочувствительным звеном которых является терморезистор. Термометрия тела является одним из обязательных компонентов обследования больного. Чаще всего используют ртутный медицинский термометр. Температуру измеряют в подмышечной впадине, реже в паховой складке, полости рта, прямой кишке или во влагалище. При измерении температуры в подмышечной впадине или в паховой складке кожу следует предварительно вытереть досуха. Чтобы термометр плотно прилегал к коже, плечо прижимают к груди. У тяжелобольных, находящихся в бессознательном состоянии, а также у детей термометр удерживают в подмышечной впадине определенным положением руки больного. Перед введением в прямую кишку термометр смызывают вазелином. Продолжительность измерения температуры в подмышечной впадине составляет примерно 10 мин. Температуру, как правило, измеряют 2 раза в день (в 7-8 ч утра и в 17-19 ч вечера), при необходимости измерение проводят чаще — каждые 2 или 4 часа. После измерения температуры термометр следует протереть дезинфицирующим раствором или поместить его в сосуд с таким раствором. При измерении в подмышечной впадине нормальной считают температуру 36,4—36,8°. Наиболее высокая температура в течение дня наблюдается между 17 и 21 часами, а наиболее низкая — между 3 и 6 часами утра; разница температур при этом у здоровых лиц, как правило, не превышает 0,6°. После еды, больших физических и эмоциональных напряжений, в жарком помещении температура тела несколько повышается. Зависит температура и от возраста; у детей она выше в среднем, чем у взрослых на 0,3—0,4°, в преклонном возрасте может быть несколько ниже. Асимметрия аксиллярной температуры встречается весьма часто (54%), при этом слева она несколько выше. Сегментарную и локальную термометрию кожи осуществляют с помощью электротермометров после 10—15 мин адаптации обследуемого к температуре помещения, в котором проводится обследование. Изменения кожной температуры косвенно отражают изменения степени кровоснабжения подлежащих тканей, например при локальном воспалении (кровоток и температура повышаются), облитерации артерии (кровоток и температура снижаются). С помощью термографии можно изучать характер распределения температуры кожи в пределах всего тела или отдельных его областей. Успешно применяют ее, например, для выявления злокачественных опухолей молочной железы. Лабораторные методы наиболее просты и легки для пациента и в то же время позволяют получить дополнительную информацию о течении патологического процесса. В лаборатории можно исследовать различные материалы: кровь, мочу биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и пр.) и кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться различные методы исследования:
Наиболее распространенными лабораторными методами, применяющимися рутинно, и достаточно информативными при самой разнообразной патологии являются клинический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи. В клинический анализ крови входят следующие показатели: уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов. Количество эритроцитов, гематокрит и уровень гемоглобина имеют огромное значение в диагностике кровотечения, динамическом наблюдении за больным, решении вопроса о срочной операции, необходимости переливания крови. Величина гематокрита свидетельствует также о состоянии водного баланса, что необходимо учитывать у послеоперационных больных, при проведении инфузнойной терапии. Знание количества тромбоцитов важно для оценки состояния свертывающей системы, что необходимо для лечения кровотечения и при подготовке к хирургической операции. Исследование «белой крови» (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) имеет огромное значение при диагностике воспалительных заболеваний. В некоторых случаях именно изменение «белой крови» в динамике оказывает существенное влияние на тактику лечения. Так, если у больного с острым холециститом, например, исследование крови в динамике показывает прогрессирование лейкоцитоза (увеличение количества лейкоцитов) и усиление сдвига формулы влево (увеличение общего числа нейтрофилов, а среди них палочкоядерных или юных) — это свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и является дополнительным аргументом в пользу экстренной операции. Увеличение скорости оседания эритроцитов также свидетельствует о наличии в организме больного очага инфекции, но на этот показатель обращают внимание при обследовании пациента перед плановой операцией. Подобные примеры можно привести и в отношении других лабораторных методов. Инструментальные методы обследования в хирургии. Их виды и последовательность применения. Роль и место инструментальных методов обследования в постановке диагноза. Подготовка больного к проведению инструментальных методов обследования. Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация. На основании данных, полученных после основного обследования больного, ставят предварительный диагноз. Для окончательного диагноза довольно часто необходимо провести дополнительные исследования, к которым относятся лабораторные, инструментальные, специальные методы. Также выделяют инвазивные и неинвазивные методы. К инструментальным методам исследования относятся следующие: Функциональные методы позволяют исследовать функциональные параметры различных органов. К ним относятся электрокардиография, электроэнцефалография, реовазография, спирометрия и пневмотахометрия, фонокардиография и др. Рентгенологические методы дают возможность увидеть размеры, конфигурацию практически всех органов и систем, исследовать моторную и эвакуаторную деятельность, выявить патологические признаки. Для проведения рентгенологического исследования контрастное вещество вводят в желудочно-кишечный тракт путем приема через рот или с помощью клизмы, а также в сосуды, полости, бронхиальное дерево. Самыми совершенными рентгенологическим методом исследования является компьютерная томография, которая обладает большой разрешающей способностью и позволяет выявить минимальные патологические изменения. Единственным недостатком рентгенологических методов исследования является облучение больного. Более предпочтительным является метод ядерной магнитной резонансной томографии (ЯМРТ), основанный на способности тканей в различной степени поглощать электромагнитное излучение. Метод обладает хорошей разрешающей способностью и, что особенно важно, безвреден, так как используется низкая энергия излучений. Эндоскопические методы исследования позволяют не только визуально оценить состояние любого органа, но и провести щадящее (малоинвазивное) хирургическое вмешательство. Ультразвуковые методы исследования применяют во всех сферах медицины, в том числе в хирургии. Метод основан на способности тканей в различной степени поглощать и отражать ультразвуковые волны. В связи с тем, что метод совершенно безвреден, легко переносится больными, позволяет определить структуру различных тканей и органов, ультразвуковое исследование (УЗИ) получило широчайшее распространение и позволяет в большинстве случаев отказаться от рентгенологического исследования. Ультразвуковые методы диагностики позволяют избежать необходимого при рентгенологическом исследовании введения контрастных веществ; освоены методы УЗИ, позволяющие оценивать моторно-эвакуаторную функцию органов, в том числе сердца. УЗИ находит все большее применение при выполнении лечебных манипуляций: под контролем ультразвука производят диагностические пункции, дренируют полости и органы (холецистостома), ультразвук используют для санации полостей при плевритах и перитонитах. Не утратили своего значения в настоящее время и радиоизотопные методы исследования, основанные на введении веществ, которые избирательно фиксируются тканями и накапливаются в них. Радиоизотопные методы позволяют определить размер, форму, структуру и даже функцию исследуемого объекта. В настоящее время радиоизотопные методы, как и рентгенологические, применяют по строгим показаниям. К специальным методам исследования относятся также диагностическая пункция, биопсия, диагностическая операция. Диагностическую пункцию предпринимают для установления окончательного диагноза и забора материала с целью морфологического исследования. Биопсия предусматривает также забор материала для морфологического исследования с использованием хирургической техники и приемов; нередко биопсию проводят во время операции. Благодаря развитию современных технологий во многих случаях биопсию проводят, не прибегая к хирургической манипуляции. Диагностическая операцияпредпринимается, когда использованы все возможные методы диагностики, а окончательный диагноз не поставлен. В зависимости от используемого метода иногда требуется специальная подготовка больного к исследованию – очистительная клизма, прием рентгенконтрастных препаратов, премедикация и т.д. В настоящее время в арсенале врача имеется большой выбор лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Большинство из них дорогостоящи и у некоторых, особенно пожилых и ослабленных больных, могут вызвать ухудшение состояния. Прежде чем назначать дополнительные методы исследования, врач должен выработать четкий алгоритм диагностического поиска и ограничиться таким количеством исследований, которые действительно необходимы, не дублируют друг друга и не ухудшат состояния больного. |