Шаблоны протоколов исследования по специальности 'Рентгенология'. Учреждениеразработчик Департамент здравоохранения города Москвы, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Научнопрактический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
2 Учреждение-разработчик: Департамент здравоохранения города Москвы, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы» Составители: к.м.н. Гомболевский В.А., Харламов К.А., Пятницкий И.А., к.м.н. Ким С.Ю., проф. д.м.н. Морозов С.П. Предназначение: для врачей-рентгенологов с целью улучшения качества описательных протоколов и унификации структуры описания. Описательный протокол и заключение врача-рентгенолога являются венцом большой цепочки действий, начиная от направления клиницистом пациента на конкретное исследование и заканчивая длительной и дорогостоящей работой персонала диагностического кабинета и оборудования. Поэтому важно подготовить качественный документ, отвечающий определённым требованиям и несущий в себе упорядоченный максимум значимой диагностической информации в сжатой, но простой для восприятия форме. Данное пособие создано с целью создания единых шаблонов описаний, позволяющих рентгенологам давать качественные, структурированные и унифицированные протоколы, понятные и воспроизводимые, при необходимости, коллегами. Настоящие рекомендации являются Учебно-методическим пособием. Учебно-методическое пособие разработано в соответствии с системой стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Согласовано на заседании Ученого совета ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы» от 19.07.2016г. 3 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера, либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ Методических рекомендаций «Шаблоны протоколов описаний в отделениях лучевой диагностики. Том 2. Компьютерная томография» № п/п Фамилия, имя, отчество Ученая степень, звание Занимаемая должность Место работы 1. Гомболевский В.А. к.м.н. Научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» 2. Харламов К.А. Научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» 3. Пятницкий И.А. Научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» 4. Ким С.Ю. к.м.н. Зам. директора по науке ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» 5. Морозов С.П. д.м.н., профессор Директор ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» 4 Содержание I. СОКРАЩЕНИЯ ................................................................................................................................................... 6 II. ВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................................................... 7 III. ГОЛОВА ....................................................................................................................................................... 8 a. ГОЛОВНОЙ МОЗГ ......................................................................................................................................... 8 b. ВИСОЧНЫЕ КОСТИ ....................................................................................................................................... 8 c. ОКЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ (ВЗРОСЛЫЕ) ........................................................................................................ 9 d. ОКЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ (ДЕТИ) ................................................................................................................. 9 e. ОРБИТЫ ..................................................................................................................................................... 10 IV. ШЕЯ ............................................................................................................................................................ 12 a. МЯГКИЕ ТКАНИ ШЕИ ................................................................................................................................. 12 V. ГРУДНАЯ КЛЕТКА .......................................................................................................................................... 13 a. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ...................................................................................................................................... 13 b. ГРУДНАЯ КЛЕТКА (ДЕТИ) .......................................................................................................................... 13 c. ИСКЛЮЧЕНИЕ ТЭЛА .................................................................................................................................. 13 d. НИЗКОДОЗНОЕ КТ ЛЕГКИХ ....................................................................................................................... 13 VI. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ................................................................................................................................ 15 a. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И МАЛЫЙ ТАЗ ....................................................................................................... 15 b. ГРУДНАЯ КЛЕТКА + БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ + МАЛЫЙ ТАЗ ....................................................................... 15 c. КТ-КОЛОНОСКОПИЯ ................................................................................................................................. 16 d. КТ-ЭНТЕРОГРАФИЯ (с контрастом) .......................................................................................................... 16 e. КТ-БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ОБЗОРНАЯ) .................................................................................................... 17 VII. МАЛЫЙ ТАЗ ............................................................................................................................................... 18 a. КТ малого таза (мужского) ....................................................................................................................... 18 b. КТ малого таза (женского) ....................................................................................................................... 18 VIII. ПОЗВОНОЧНИК ......................................................................................................................................... 19 a. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ....................................................................................................................................... 19 b. ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ....................................................................................................................................... 19 c. ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ............................................................................................................................... 19 d. КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ ........................................................................................... 20 IX. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ И «АНГИО» ............................................................................................... 21 a. БИОПСИЯ ................................................................................................................................................... 21 b. ДЕНСИТОМЕТРИЯ С ФАНТОМОМ ............................................................................................................ 21 c. ОЦЕНКА КОРОНАРНОГО КАЛЬЦИЯ .......................................................................................................... 21 d. ОЦЕНКА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ............................................................................................................. 22 e. КТ-АНГИОГРАФИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ВЕТВЕЙ .................................................................................... 22 5 f. КТ-ПЕРФУЗИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА .......................................................................................................... 23 g. КТ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ......................................................................................................... 24 h. КТ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ........................................................................................................ 24 X. КОНЕЧНОСТИ ................................................................................................................................................. 26 a. КИСТЬ ......................................................................................................................................................... 26 b. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ .................................................................................................................................... 26 c. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ .................................................................................................................................... 26 d. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ ....................................................................................................................... 27 e. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ .................................................................................................................................. 27 f. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ ........................................................................................................................ 27 XI. ЧЕЛЮСТИ ................................................................................................................................................... 28 a. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ................................................................................................................................... 28 b. НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ................................................................................................................................... 28 c. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ 3D КТ .................................................................................................................. 29 Планируемые результаты внедрения ................................................................................................................. 30 Требования к оснащению учреждений, внедряющих предлагаемые методические рекомендации ......... 31 6 I. СОКРАЩЕНИЯ ВКК вентрикуло-краниальный коэффициент КТ компьютерная томография мм миллиметры ТЭЛА тромбоэмболия лёгочной артерии мл миллилитры ед.Х единицы Хаунсфилда С_ шейный позвонок Th_ грудной позвонок L_ поясничный позвонок __G размерность иглы, например, 18G BMD (bone mineral density) - минеральная плотность кости Total hip денситометрическая плотность тазобедренного сустава Femoral neck денситометрическая плотность шейки бедренной кости ЭКГ электрокардиография ЧСС частота сердечных сокращений уд/мин ударов в минуту КИ "коронарный индекс", индекс коронарного кальция ед. единиц, единицы ПМА передняя мозговая артерия СМА средняя мозговая артерия ЗМА задняя мозговая артерия CBV cerebral blood volume - церебральный объём крови MTT mean time transition - среднее время транзита CBF cerebral blood flow - церебральный поток крови 1'1 обозначение зуба согласно Международной двухцифровой системе Виола 7 II. ВВЕДЕНИЕ Протокол описания выполненного исследования является важнейшим медицинским и юридическим документом. С одной стороны, протокол воплощает в себе результаты цепочки большого количества действия разных участников диагностического процесса, начиная с пациента и заканчивая страховой компанией. С другой, протокол является лицом врача-рентгенолога и всей бригады специалистов, работавших над получением результатов исследования, будь то рентгенолаборант или процедурная медицинская сестра. По этой причине крайне важно качество протокола, его полнота, диагностическая значимость. Зачастую высококвалифицированные врачи- рентгенологи, работая в медицинском учреждении, где утверждены некачественные протоколы описания исследований, не могут реализовать свой потенциал, не раскрывают всей понимаемой ими диагностической картины. И наоборот, качественные протоколы описания сразу формируют у молодого врача систему, позволяющую быстро и качественно ответить на вопрос клинициста. В данном руководстве, являющимся частью серии руководств по формированию протоколов описаний, представлены структурированные и ёмкие протоколы, хорошо зарекомендовавшие себя на протяжении длительного времени. В самих протоколах описаний прописными буквами обозначены основные позиции, которые должны быть отображены в протоколе того или иного исследования. Во многих протоколах, даже при нормальных показателях оцениваемых структур, необходимо прописывать точные показатели в миллиметрах, что соответствующим образом обозначено в шаблоне. Некоторые протоколы также содержат стандартную формулировку заключения, однако в большинстве случаев, заключение может без труда сформировать сам врач-рентгенолог на основании протокола. 8 III. ГОЛОВА a. ГОЛОВНОЙ МОЗГ Смещения срединных структур не выявлено. ВЕЩЕСТВО ГОЛОВНОГО МОЗГА: Серое и белое вещество мозга дифференцируется. Очагов патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено. ЛИКВОРОСОДЕРЖАЩИЕ ПРОСТРАНСТВА: Cубарахноидальные пространства и цистерны мозга не расширены. Желудочки мозга не расширены. Боковые желудочки симметричны. СЕЛЛЯРНАЯ ОБЛАСТЬ: не изменена. КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ПЕРЕХОД обычно сформирован. Миндалины мозжечка расположены выше края большого затылочного отверстия. КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ И ПОЛОСТИ: Внутренние и наружные слуховые проходы – без особенностей. Воздушность клеток сосцевидных отростков не изменена. Остальные кости основания и свода черепа не изменены. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (указывать при картине гидроцефалии различной природы, опухолях головного мозга, травмах, подозрении на отек мозгового вещества) - Отверстия Монро прослеживаются. ВКК2 - ... b. ВИСОЧНЫЕ КОСТИ СПРАВА: НАРУЖНОЕ УХО: Наружный слуховой проход не сужен, с четкими контурами, просвет свободен, без пристеночных утолщений слизистой, жидкостного содержимого. СРЕДНЕЕ УХО: Структуры среднего уха дифференцированы, без пристеночных утолщений слизистой, жидкостного содержимого. Слуховые косточки правильно развиты, патологически не изменены. Аттико-антральное соустье прослеживается, не расширено. ВНУТРЕННЕЕ УХО: Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Улитка и полукружные каналы - без особенностей. У ДЕТЕЙ – костное устье слуховой трубы пневматизировано. СЛЕВА: НАРУЖНОЕ УХО: Наружный слуховой проход не сужен, с четкими контурами, просвет свободен, без пристеночных утолщений слизистой, жидкостного содержимого. СРЕДНЕЕ УХО: Структуры среднего уха дифференцированы, без пристеночных утолщений слизистой, жидкостного содержимого. Слуховые косточки правильно развиты, патологически не изменены. Аттико-антральное соустье прослеживается, не расширено. 9 ВНУТРЕННЕЕ УХО: Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Улитка и полукружные каналы - без особенностей. У ДЕТЕЙ – костное устье слуховой трубы пневматизировано. ОКРУЖАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ: Мостомозжечковые углы не изменены. Видимые структуры головного мозга не изменены. Костно-деструктивных изменений не выявлено. СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИ: Ячейки сосцевидных отростков нормально развиты, их пневматизация не нарушена. Прилежащие мягкие ткани не изменены (не утолщены). Отверстия внутренней сонной артерии и яремной вены – без особенностей. c. ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ (ВЗРОСЛЫЕ) ПАЗУХИ: Лобные пазухи воздушны, без утолщения слизистой, уровней жидкости, фронтоназальные соустья прослеживаются. Клетки решетчатой пазухи воздушны, без утолщения слизистой, уровней жидкости. Основная пазуха воздушна, без утолщения слизистой, уровней жидкости, сфено- назальные соустья прослеживаются. Верхнечелюстные пазухи: • правая - без утолщения слизистой, уровней жидкости, гайморо-назальное соустье прослеживается. • левая - без утолщения слизистой, уровней жидкости, гайморо-назальное соустье прослеживается. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА дугообразно искривлена влево. Имеется костный гребень, ориентированный влево. НОСОВЫЕ ХОДЫ сужены вследствие утолщения слизистой. Носовые раковины обычной формы. КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ И ПРОЧИЕ ОБЛАСТИ: Костно-деструктивных изменений на исследованном уровне не выявлено. Структуры видимых отделов орбит – не изменены. Структуры основания черепа – без патологических изменений. Внутренние и наружные слуховые проходы без особенностей. Воздушность ячеек сосцевидных отростков, барабанных полостей не изменена, слуховые косточки дифференцируются. Улитка и полукружные каналы без особенностей. МЯГКИЕ ТКАНИ: патологических образований не выявлено. d. ОКЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ (ДЕТИ) ПАЗУХИ: 10 Лобные пазухи не развиты/в стадии формирования. Клетки решетчатой пазухи воздушны, без утолщения слизистой, уровней жидкости. Основная пазуха воздушна, без утолщения слизистой, уровней жидкости, сфено- назальные соустья прослеживаются. Верхнечелюстные пазухи: • правая - без утолщения слизистой, уровней жидкости, гайморо-назальное соустье прослеживается. • левая - без утолщения слизистой, уровней жидкости, гайморо-назальное соустье прослеживается. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА дугообразно искривлена влево. Имеется костный гребень, ориентированный влево. НОСОВЫЕ ХОДЫ сужены вследствие утолщения слизистой. Носовые раковины обычной формы. Нижние носовые раковины (могут быть только задние отрезки) гипертрофированы. Аденоидные вегетации занимают ___ просвета носоглотки. КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ И ПРОЧИЕ ОБЛАСТИ: Костно-деструктивных изменений на исследованном уровне не выявлено. Структуры видимых отделов орбит - не изменены. Структуры основания черепа – без патологических изменений. Внутренние и наружные слуховые проходы без особенностей. Воздушность ячеек сосцевидных отростков, барабанных полостей не изменена, слуховые косточки дифференцируются. Улитка и полукружные каналы без особенностей. МЯГКИЕ ТКАНИ: патологических образований не выявлено e. ОРБИТЫ КОСТНЫЕ СТЕНКИ: не изменены, верхняя и нижняя глазничная щели без особенностей. ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ симметричные. Стекловидное тело равномерной плотности. МЫШЦЫ И СОСУДЫ ГЛАЗ: Нижняя, верхняя, латеральная и медиальная прямые и косая мышцы глаз не изменены. Глазничные артерия и вена не изменены при нативном исследовании. РЕТРОБУЛЬБАРНАЯ КЛЕТЧАТКА не изменена. Плотность ретробульбарной клетчатки: справа - ___, слева - ___. СЛЕЗНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ - без патологии. f. НОСОСЛЕЗНЫЕ КАНАЛЫ Раствором контрастного препарата ([название препарата] с физиологическим раствором в соотношении 3:1) проведено капельное орошение роговиц обоих глазных яблок. Через 10 минут выполнено КТ-сканирование. 11 СПРАВА: Верхний и нижний слезные канальцы проходимы. Слезный мешочек заполнен раствором контрастного вещества. Носослезный канал заполнен содержимым, в канале контраста не определяется (проходимость нарушена). СЛЕВА: Верхний и нижний слезные канальцы проходимы. Слезный мешочек заполнен раствором контрастного вещества. Носослезный канал проходим на всем протяжении - отрывается в нижний носовой ход, где также определяется контрастное вещество. Признаков нарушения проходимости носослезной системы слева не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки нарушения проходимости правого носослезного канала. g. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ КТ-ИССЛЕДОВАНИЕ ЕВСТАХИЕВЫХ ТРУБ Выполнено функциональное исследование для оценки проходимости слуховых (евстахиевых) труб во время выполнения пробы Вальсальвы. Глоточные отверстия слуховых труб симметричны по размерам и временному циклу открывания-схлопывания. СПРАВА: Хрящевая часть слуховой трубы пневматизирована частично – на ___ мм по протяженности меньше по сравнению с контралатеральной. Узкий перешеек перехода хрящевой части слуховой трубы в костную без особенностей. Протяженность безвоздушного фрагмента составляет около ___ мм. Костная часть слуховой трубы пневматизирована, без утолщения слизистых и костной деструкции. Структуры среднего уха дифференцированы, без пристеночных утолщений слизистой оболочки, жидкого содержимого. СЛЕВА: Хрящевая часть слуховой трубы пневматизирована на всем протяжении до перешейка. Узкий перешеек перехода хрящевой части слуховой трубы в костную без особенностей. Костная часть слуховой трубы пневматизирована, без утолщения слизистых и костной деструкции. Структуры среднего уха дифференцированы, без пристеночных утолщений слизистой оболочки, жидкостного содержимого. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки нарушения проходимости хрящевой части правой слуховой трубы. (или норма: КТ-признаков нарушения проходимости слуховых труб не выявлено) 12 |