Акушерский ФАНТОМ. Учреждение высшего профессионального образования
 Скачать 5.4 Mb.
|
Классический комбинированный поворот плода на ножку – это операция, исправляющая неправильное (косое, поперечное) положение плода в родах.Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов. Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода. Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано. Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Операция состоит из трех моментов: 1 момент – выбор и введение руки; 2 момент – отыскивание и захват ножки; 3 момент – собственно поворот. Операция проводится двумя руками – наружной и внутренней. 1 момент. Выбор и введение руки. В матку может быть введена любая рука акушера, однако чаще выбирают руку, одноименную позиции плода. Техника. Наружной рукой разводят половые губы, внутреннюю – в виде конуса(рука акушера) вводят во влагалище.
2 момент. Отыскивание и захват ножки. После введения внутренней руки, наружная перемещается на дно матки, ближе к тазовому концу его (при поперечном положении) и приближает его к внутренней руке.
Внутренней рукой вскрывают плодный пузырь, если он цел и вводят ее в полость матки. Захватывают нижележащую ножку при переднем виде, вышележащую – при заднем. Тогда поворот завершится в переднем виде плода. Формула Леопольда при выборе ножки плода во время проведения наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном раскрытии шейки матки: Р/А, где Р – задний вид (dorsoposterior), А – передний вид (dorsoanterior). При заднем виде выбирают верхнюю ножку в связи с тем, что Р в формуле размещено сверху; при переднем виде – нижнюю ножку, поскольку А в формуле располагается снизу.
Два способа для отыскивания ножки: длинный путь и короткий. При длинном – внутренняя рука по боковой стенке туловища плода продвигается к тазовому концу и захватывает переднюю ножку, всегда правильно. При коротком – рука продвигается к ножкам и захватывает в зависимости от вида нижележащую или вышележащую ножки. Чтобы не совершить ошибки, нужно помнить, что у передней ножки плода большой палец обращен кзади. Захват ножки может быть проведен либо всей кистью в области голени (большой палец вдоль икроножной мышцы), либо двумя (II и III) пальцами внутренней руки в области голеностопного сустава. Это зависит от пространственных взаимоотношений в полости матки.
3 момент. Собственно поворот. После захватывания ножки наружная рука перемещается на область головки и отталкивает ее к дну, внутренняя проводит тракции вниз. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена до подколенной ямки. Дальнейшее извлечение плода завершается операцией экстракцией за тазовый конец. Возможные осложнения: 1. Выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря; 2. Спазм внутреннего зева во время осуществления поворота; 3. Выведение ножки вместо ручки плода; 4. Гипоксия плода; 5. Невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода; 6. Разрыв матки. Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно. С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева с позиций современного перинатального акушерства утратил свою актуальность. В настоящее время он имеет только историческое значение. Изложение его техники в настоящем пособии преследует цель создания полной картины возможностей классического оперативного акушерства. Показанием к операции считали предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде. Условия: 1. Открытие маточного зева на 2,5-3 пальца; 2. Полная подвижность плода. Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Техника операции. Всю кисть руки вводят во влагалище, после чего указательный и средний пальцы проникают в полость матки. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают корнцангом в пределах маточного зева. Если просвет последнего покрыт изнутри тканью предлежащей плаценты (при центральном ее предлежании), последнюю также пробуравливают корнцангом. После чего в полость матки через это искусственно созданное отверстие вводят два пальца. Наружная рука сильно надавливает на тазовый конец плода по направлению к входу в таз. Ягодицы плода приближают к находящимся в матке пальцам. Любую ножку захватывают пальцами и низводят книзу. Захватывают ножку в области голеностопного сустава. В это время наружную руку перемещают на головку и оттесняют ее кверху - к дну матки. Выведя ножку из половой щели, на нее надевают петлю из марлевого бинта, к которому подвешивают груз в 200 г; этот груз снимают после прорезывания ягодиц. Цель операции - прижать предлежащую плаценту низведенной ножкой и ягодицами и остановить этим кровотечение. Поэтому извлечение плода после произведенного поворота строго противопоказано, так как оно, обычно, влечет за собой разрыв нижнего сегмента матки и обильное кровотечение из находящейся здесь плохо сокращающейся плацентарной площадки. Возможные осложнения. Не всегда удается захватить ножку, а захваченная ножка не всегда выводится через зев. В таком случае под контролем пальца подводят к ножке марлевую петлю, а при мертвом плоде пулевыми щипцами захватывают стопу, которую и низводят. Исходы. Матери угрожает кровотечение и инфекция, а иногда и разрыв нижнего сегмента. Жизнеспособные плоды погибают в родах. Поэтому при жизнеспособном плоде прибегают к операции кесарево сечение. В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения. Контрольные вопросы по теме: «Операции, исправляющие положение плода»
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫApplicatio forcipes Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку. Акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов. Операция наложения акушерских щипцов относится к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время для быстрого окончания второго периода родов операция наложения акушерских щипцов является операцией выбора. Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой. В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка. Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей. Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючкамиБуша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Типы акушерских щипцов: 1. а) русские (Лазаревича) – оснащены очень подвижным замком, длинными ложками и не имеют тазовой кривизны; б) английские (Smellie) – оснащены достаточно подвижным замком, ложки имеют тазовую кривизну; в) немецкие (Naegele) – имеют ограниченно подвижный замок; г) французские (Levret) – очень длинные, с неподвижным замком. 2. а) щипцы Симпсона в модификации Феноменова применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина используют для поворота из заднего вида затылочного в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона – при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании. В России чаще пользуются щипцами Симпсона-Феноменова. Феноменов Н.Н. внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет около 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см. Показания к наложению акушерских щипцов со стороны плода Внутриутробная гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Показания к наложению акушерских щипцов со стороны матери А. Тяжелая патология беременности
Б. Тяжелая экстрагенитальная патология
Противоказания к наложению акушерских щипцов
Условия для наложения акушерских щипцов
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов
ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛОДА ПО ОТНОШЕНИЮ К ПЛОСКОСТЯМ ТАЗА ПРИ ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Наружное определение расположения сагиттального шва в полости таза (по М.С.Малиновскому): пневмотехнический прием – сложив тупым углом кисти рук ладонями кверху, приближают кончики пальцев к выходу из малого таза. После того как направление плоскости той или иной руки совпадает с сагиттальным швом, определяют направление последнего. Внутреннее определение расположения сагиттального шва в полости таза (по Н.А.Цовьянову): за горизонтальную линию принимается поперечное расположение стреловидного шва и в зависимости от того, к какому бедру роженицы наклонена эта линия, определяется соответствующий (правый или левый) косой размер размещения сагиттального шва головки.
Трудности при наложении акушерских щипцов и методы их устранения 1. Невозможность ввести полруки во влагалище. Связано с напряжением мышц тазового дна и проходит после углубления стадии наркоза. 2. Невозможность ввести пальцы рук достаточно глубоко во влагалище женщины. Это может быть обусловлено тем, что масса плода превышает 3600 г. В таком случае пальцы руки нужно вводить со стороны крестцового углубления и только после этого поднимать кверху. 3. Невозможность ввести ложки акушерских щипцов достаточно глубоко. Это может возникать, когда ложка попала в складку влагалища, на её пути оказался выступ седалищной кости, экзостоз в области крестца или свода. В таких случаях пальцы находящейся во влагалище руки необходимо продвинуть дальше, найти препятствие, обойти его и только после этого продвигать ложку щипцов под контролем пальцев. 4. Затруднено замыкание щипцов: - одна ветвь щипцов введена во влагалище глубже другой. Расположенную дальше ложку необходимо потянуть назад, чтобы крючки Буша располагались на одном уровне. Не допускается введение другой ветви глубже без контроля пальцев, поскольку это может привести к повреждению стенок или свода влагалища; - ложки расположены в разных плоскостях. Необходимо выяснить, какая ветвь лежит правильно, ввести в противоположную часть влагалища полруки и под её контролем изменить положение другой ложки; - неправильное (обратное) размещение ложек щипцов на головке плода. Необходимо их снять и снова правильно наложить. 5. Щипцы замкнулись, однако рукоятки расходятся: - при массе плода более 3600 г. во избежание патологического сжатия головки плода ложками и возможности регулировать пружинящее действие щипцов необходимо между рукоятками положить салфетку или мизинец левой руки и передвигать их к замку в зависимости от размеров головки; - при расположении ложек на головке не бипариетально, а косо или поперечно в переднезаднем размере необходимо щипцы разомкнуть, вытянуть сначала правую, а затем левую ветви и под контролем рук снова ввести обе ложки щипцов; - ложки наложены недостаточно глубоко. Необходимо снять, снова ввести и разместить ветви щипцов на необходимую глубину. 6. Отсутствие или затрудненное продвижение головки по родовому каналу: - неправильное направление тракций. Необходимо изменить направление извлечения головки; - ветви щипцов введены во влагалище таким образом, что верхушки ложек обернуты не кверху, а к крестцовому углублению. Необходимо их снять и снова правильно наложить; - отсутствие соответствия между размерами головки плода и таза роженицы. Щипцы необходимо снять и выполнить иной способ родоразрешения.
- причины: очень маленькие или очень большие размеры головки, неправильное наложение ложек. Причину выясняют при влагалищном исследовании; - диагностика: подвижность ложек при неподвижной головке, при проведении пробной тракции расстояние между замком щипцов и головкой плода увеличивается; - тактика: более сильное сжатие рукояток запрещено, так как приводит к серьезной травме плода и не предотвращает соскальзывания ложек. Необходимо прекратить тракции, выяснить причину соскальзывания и наложить щипцы правильно.
Осложнения при наложении акушерских щипцов 1. Повреждение родовых путей роженицы 2. Разрыв матки и образование влагалищно-пузырного свища 3. Травма корешков седалищного нерва, приводящая к невозможности тыльного сгибания стопы (конская стопа), при форсированном введении щипцов и извлечении 4. Разрыв лонного сочленения 5. Повреждение кожи, нервов, костей, мозга плода 5.1. Выходные (типичные) щипцы. (Forceps minor) Выходные (типичные) щипцы – это операция наложения акушерских щипцов на головку, стоящую стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, головка совершила внутренний поворот. Щипцы накладываются бипариетально, то есть в поперечном размере выхода таза.
При выполнении операции применяются 3 тройных правила: 1. Первое тройное правило (правило трёх «Л», трёх «П»): первой вводится левая ветвь щипцов левой рукой акушера в левую половину таза, второй вводится правая ветвь щипцов правой рукой акушера в правую половину таза. 2. Второе тройное правило (правило трёх «О»): ось щипцов, ось головки и ось таза должны совпадать. 3. Третье тройное правило (три направления тракций): вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера). Операция состоит из 4 моментов: 1 момент. Выбор и введение ложек. Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище (по Дедерлейну), по боковой ее стенке отгораживая мягкие ткани матери. В соответствии с первым тройным правилом первой вводится левая ложка акушерских щипцов.
Левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка левой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, нижнее ребро ее у I пальца правой руки. Ложка вводится за счет направления её одним I пальцем без насилия.
О правильном положении ложки можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере таза. Рукоятка левой ложки передается помощнику. Точно так же вводится правая ложка и располагается выше левой.
2 момент. Замыкание ложек и пробная тракция. Каждая из рукояток берется одноименной рукой, большие пальцы располагаются на крючках Буша. Рукоятки сближаются и щипцы замыкаются. В соответствии со вторым тройным правилом при правильно наложенных щипцах совпадают три оси: ось щипцов, ось головки и проводная ось таза. Линия рукояток обращена к проводной точке на головке.
Пробная тракция проводится с целью определения правильности наложения щипцов. Техника пробной тракции: Правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобы средний (3) палец размещался между ложками, указательный (2) и безымянный (4) легли на крючки Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кладут сверху на тыльную поверхность правой руки таким образом, чтобы большой палец охватывал её с одной стороны, средний, безымянный и мизинец – с другой стороны, а вытянутый указательный палец касался головки плода. Правой рукой осторожно проводится тракция (направление пробной тракции соответствует направлению первой основной тракции: при выходных щипцах – горизонтально). При проведении пробной тракции указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка.
Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично. 3 момент. Извлечение головки (собственно тракции) Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой.
Направление тракций зависит от высоты стояния головки в тазу. В соответствии с третьим тройным правилом существуют три направления тракций: вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера). При выходных щипцах первые тракции направляются горизонтально, до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (образуется точка фиксации). Затем акушер направляет тракции вверх.
При этом акушер встает сбоку от женщины, левая рука захватывает рукоятки щипцов поперек, а правая проводит защиту промежности.
Можно провести фиксацию ветвей щипцов двумя руками акушера (по Н.А.Цовьянову). Для этого указательный и средний пальцами обеих рук захватывают боковые поверхности обеих рукояток таким образом, чтобы между ними размещались крючки Буша. Пальцы переплетаются между собой и сгибаются в виде крючков вокруг рукояток. При этом основные фаланги 2 и 3 пальцев размещаются на наружных поверхностях рукояток, средние фаланги тех же пальцев – на верхних поверхностях, а ногтевые фаланги – на наружных поверхностях противоположной стороны рукояток щипцов. Безымянные пальцы, согнутые в виде крючков, захватывают боковые, верхние и внутренние поверхности параллельных ветвей щипцов, отходящих от замка. Мякоть ногтевых фаланг разогнутых 5 пальцев продвигают по верхней поверхности ложек как можно дальше и ближе к головке. Лучше, если кончики 5 пальцев касаются головки. Большие пальцы, находящиеся под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, оставляя свободной её наружную треть.
4 момент. Размыкание ложек и снятие щипцов. Щипцы снимают, после того как головка находится вне половой щели. Для этого 2-ой палец левой руки вводят между рукоятками ложек, щипцы размыкаются. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к левому паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Рождение туловища проводится ручными приемами. 5.2. Полостные (атипичные ) щипцы. (Forceps major) Полостные (атипичные) щипцы – это операция наложения акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в полости малого таза и еще не завершившую внутренний поворот. Сагиттальный шов расположен в одном из косых размеров таза. При первой позиции переднем виде он находится в правом косом размере полости таза. Щипцы должны быть наложены в противоположном косом размере, чтобы разместиться бипариетально.
Операция состоит из 4 моментов. При выполнении операции применяются 4 тройных правила: 1. Первое тройное правило (правило трёх «Л», трёх «П»): первой вводится левая ветвь щипцов левой рукой акушера в левую половину таза, второй вводится правая ветвь щипцов правой рукой акушера в правую половину таза. 2. Второе тройное правило (правило трёх «О»): ось щипцов, ось головки и ось таза должны совпадать. 3. Третье тройное правило (три направления тракций): вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера). 4. Четвертое тройное правило (три «слева», три «справа»): если малый родничок расположен слева, то щипцы накладывают в левом косом размере и левая ложка является фиксированной; если малый родничок расположен справа, то щипцы накладывают в правом косом размере и правая ложка является фиксированной. Техника наложения состоит из 4 моментов: 1 момент. Выбор и введение ложек. Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище (по Дедерлейну), по боковой ее стенке отгораживая мягкие ткани матери. В соответствии с первым тройным правилом первой вводится левая ложка акушерских щипцов. Левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка левой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, нижнее ребро ее у I пальца правой руки. Ложка вводится за счет направления одним I пальцем без насилия. Левая ложка вводится в заднебоковой отдел таза и в соответствии с четвертым тройным правилом, она является «фиксированной». При правильном наложении крючок Буша направлен вправо кпереди под углом 45º. Рукоятка левой ложки передается помощнику. Точно так же вводится правая ложка, но в соответствии с четвертым тройным правилом, она является «блуждающей».
Поэтому левой рукой, введенной во влагалище, правую ложку осторожно перемещают кпереди, пока она не установится в области теменного бугра, а крючок Буша будет обращён влево кзади. Все движения «блуждающей» («подвижной», «мигрирующей») ложки происходят постепенно, без какого-либо усилия.
2 момент. Замыкание ложек и пробная тракция. Каждая из рукояток берется одноименной рукой, большие пальцы располагаются на крючках Буша. Рукоятки сближаются и щипцы замыкаются. В соответствии со вторым тройным правилом при правильно наложенных щипцах совпадают три оси: ось щипцов, ось головки и проводная ось таза. Линия рукояток обращена к проводной точке на головке.
Пробная тракция проводится с целью определения правильности наложения щипцов. Техника пробной тракции: Правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобы средний (3) палец размещался между ложками, указательный (2) и безымянный (4) легли на крючки Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кладут сверху на тыльную поверхность правой руки таким образом, чтобы большой палец охватывал её с одной стороны, средний, безымянный и мизинец – с другой стороны, а вытянутый указательный палец касался головки плода. Правой рукой осторожно проводится тракция (направление пробной тракции соответствует направлению первой основной тракции: при полостных щипцах – вниз). При проведении пробной тракции указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка. Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично.
3 момент. Извлечение головки (собственно тракции) Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой.
Направление тракций зависит от высоты стояния головки в тазу. В соответствии с третьим тройным правилом существуют три направления тракций: вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера). При полостных щипцах первые тракции направляются вниз, при этом головка заканчивает свой внутренний поворот и стреловидный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза. После чего проводят тракции горизонтально до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (образуется точка фиксации). Затем акушер направляет тракции вверх. При этом акушер встает сбоку от женщины, левая рука захватывает рукоятки щипцов поперек, а правая проводит защиту промежности.
Можно провести фиксацию ветвей щипцов двумя руками акушера (по Н.А.Цовьянову). Для этого указательный и средний пальцами обеих рук захватывают боковые поверхности обеих рукояток таким образом, чтобы между ними размещались крючки Буша. Пальцы переплетаются между собой и сгибаются в виде крючков вокруг рукояток. При этом основные фаланги 2 и 3 пальцев размещаются на наружных поверхностях рукояток, средние фаланги тех же пальцев – на верхних поверхностях, а ногтевые фаланги – на наружных поверхностях противоположной стороны рукояток щипцов. Безымянные пальцы, согнутые в виде крючков, захватывают боковые, верхние и внутренние поверхности параллельных ветвей щипцов, отходящих от замка. Мякоть ногтевых фаланг разогнутых 5 пальцев продвигают по верхней поверхности ложек как можно дальше и ближе к головке. Лучше, если кончики 5 пальцев касаются головки. Большие пальцы, находящиеся под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, оставляя свободной её наружную треть.
|
