Акушерский ФАНТОМ. Учреждение высшего профессионального образования
 Скачать 5.4 Mb.
|
|
Рис. 44. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). 4 момент – rotatiotrunciinternaetcapitisexterna – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. 3.4. Поперечносуженный таз Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Для поперечносуженного таза характерны крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных остей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Данные наружного измерения таза малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника пояснично-крестцового ромба. Для уточнения диагноза необходима рентгенопельвиометрия. Поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.
Биомеханизм родов состоит из 4 моментов и имеет 4 особенности: 1 момент –вставление головки. Происходит асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза (1 особенность) или при увеличении прямых размеров в прямом размере (высокое прямое стояние стреловидного шва – 2 особенность).
2 момент – опускание головки. Если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит все плоскости таза без ротации (3 особенность) и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180может произойти в полости тазаи роды закончатся самопроизвольно. 3 момент deflexio (extensio) capitis– разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntumfixumseuhypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica- 9,5 см, circumferentiasuboccipitobregmatica– 32 см.. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки.
Рис. 46. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). 4 момент – rotatiotrunciinternaetcapitisexterna – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Контрольные вопросы «Биомеханизм родов при узких тазах»: 1. Определение понятия анатомически узкого таза. 2. Указать причины формирования узкого таза. 3. Классификация анатомически узких тазов. 4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза. 5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах. 6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. 7. Особенности строения и биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе. 8. Осложнения родов при аномалиях костного таза. 9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе. . 4. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА 4.1. Тазовое предлежание Prаesentatio pelvis
Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов, обеспечивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей (ягодицы, плечики, головка). 1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц. Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка – передняя ягодица.
2 момент – рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода.
3 момент – рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной: внутренний и наружный поворот туловища). Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.
4 момент – рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя ручка. 5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза. 6 момент – рождение головки (сгибание головки). За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит вокруг третей точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – малый косой размер – diameter suboccipitobregmatica– 9,5 см, circumferentiasuboccipitobregmatica– 32 см.
Конфигурации головки нет. Родовая опухоль расположена на передней ягодице.
4.2. Ручная помощь по методу Н.А.Цовьянова при чисто ягодичном (неполном) вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №1.) Цель этого пособия: 1. Сохранение до конца родов физиологического членорасположения, присущего для плода при чисто ягодичном предлежании: ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки прижаты к грудной клетке, головка согнута. 2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки. Техника пособия: Пособие оказывается сидя. Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между Вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. При прорезывании ягодичек в прямом размере выхода из малого таза приступают к оказанию ручной помощи по методу Н.А.Цовьянова. Акушер большими пальцами обеих рук охватывает бедра плода, прижимая ножки к передней брюшной стенке, а остальные пальцы размещает на поверхности крестца и направляет ягодички кверху (4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода). В это момент плод совершает свой двойной внутренний и наружный поворот (что обеспечивает вставление плечиков плода в поперечном размере плоскости входа в малый таз). По мере рождения ягодичек пальцы обеих рук постепенно соскальзывают по плоду по направлению к задней спайке вульвы, тем самым, сохраняя его нормальное членорасположение.  Рис. 54. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании – Захватывание туловища (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986) В то время, когда мизинец акушера коснется нижнего угла передней лопатки, необходимо изменить направление рождения плода вниз и в сторону спинки плода с тем, чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери и не произошло запрокидывание ручек. После образования точки фиксации между верхней третью плеча и нижним краем лонного сочленения туловище плода направляют вверх, и тогда над промежностью рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. Для дальнейшего выведения головки акушеру достаточно направить ягодички на себя и кверху (туловище плода направляется вверх, на живот матери), а ассистенту осторожно нажать на нее над лобком через переднюю брюшную стенку.  Рис. 55. Ручное пособие по Н.А.Цовьянову при чистом ягодичном предлежании – по мере рождения туловища руки передвигаются к половой щели (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986) Чаще всего после этого головка рождается самостоятельно. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Если после этого головка не рождается, то её выводят одним из следующих методов – Морисо-Левре, Смелли-Мейерс или Смелли-Фейта. При неэффективности пособия по Н.А.Цовьянову переходят на ручное классическое пособие. 4.3. Ведение родов по методу Н.А.Цовьянова при ножном вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №2, «заслонка» по Н.А.Цовьянову). Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании.
Цель этого пособия: 1. Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода. 2. Удержать ножки плода во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное вставление. 3. Усиление родовой деятельности и полное раскрытие зева шейки матки. 4. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении. Техника пособия: Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище. Для этого акушер садится лицом к промежности (справа или непосредственно перед), кладет локоть и предплечье правой руки на кровать между разведенными бедрами. Продезинфицированная половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой. Пеленка плотно прижимается ладонной поверхностью этой же руки во время схваток, противодействуя тем самым преждевременному рождению не согнутых в коленных суставах ножек плода. Р  ис. 58. Противодействие, оказываемое акушером преждевременному рождению ножек плода (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 1– «Патология беременности»; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)Ножки плода, продвигаясь по родовому каналу и встретив противодействие со стороны промежности, постепенно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а ягодички спускаются книзу и образуют смешанное (полное) ягодичное предлежание. Обе ножки вместе с ягодичками сильно давят на крестцово-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейку матки. Противодействие рождению ребенка вызывает выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, болезненного реагирования женщины на каждую схватку, подъем контракционного кольца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10-12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. С этого момента противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается (пеленка снимается) и плод, не встречая преграды, быстро продвигается по родовым путям и за одну – две потуги рождается до нижнего угла впереди расположенной лопатки. После этого приступают к оказанию классического ручного пособия. 4.4. Ручное классическое пособие. Цель этого пособия: Помочь рождению плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода. Пособие оказывается при: 1. Ножном предлежании. 2. Смешанном ягодично–ножном предлежании. 3.При неудавшемся пособии по Н.А.Цовьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки). Техника пособия: Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки. 1 момент. Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила:
2 момент. Поворот плода на 180необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом.
3 момент. Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её. 4 момент. Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1)Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3) Смелли-Мейерс (при рождении недоношенных плодов). Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы.
Способ Смелли-Файта. Для сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера, таким образом, чтобы по обе стороны ручки и ножки свисали. Указательным и безымянным пальцами этой руки осторожно нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свободную руку кладут на спинку плода, указательный и безымянный пальцы крючкообразно размещают по бокам шеи, а средним пальцем нажимают на затылок, способствуя дополнительному сгибанию головки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер переходит ко второму этапу – рождению головки. Для этого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером. Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты. 4.5. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец. Extraktio foetus Извлечение (экстракция) плода при тазовом вставлении – это акушерская операция, во время которой искусственно воспроизводятся моменты биомеханизма родов, и плод по строгим показаниям со стороны матери и плода извлекается от пяток до затылка. Показания к операции извлечения плода 1 Тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного завершения родов (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, отслоение сетчатки, острая сердечная, сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, пневмония, отек легких, гипертонический криз и др.). 2. Тяжелая патология беременности (преэклампсия, эклампсия, эмболия околоплодными водами). 3. Гипоксия внутриутробного плода (выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины и др.).
Условия к проведению операции извлечения плода
Разновидности извлечения плода А. За одну ножку. Б. За обе ножки. В. С помощью петли пальца, крючка.
Операция состоит из четырех этапов. I этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца. А) Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, а указательный палец более сильной руки вводится снаружи со стороны спинки плода в паховый сгиб впереди расположенной ножки (по Дедерлейну).
Другой рукой захватывают запястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя. Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра.
При опускании ягодиц на тазовое дно, когда под симфиз роженицы подходит передний гребень подвздошной кости плода, акушер вставляет со стороны спинки плода в паховый сгиб задней ягодицы указательный палец другой руки, делает тракции на себя и кверху. Вследствие этого происходит боковое сгибание туловища, рождается сначала сзади расположенная ягодичка, а затем передняя.
После рождения ягодичек большие пальцы обеих рук размещают на крестце плода и тракции проводят книзу. Это направление вытягивания продолжают до рождения туловища плода до уровня пупка.
Б) При неполном ножном предлежании (выпала ножка) или после комбинированного поворота проводится извлечение плода за ножку. Ножку захватывают в области голени так, чтобы большой палец акушера лежал вдоль берцовых мышц голени плода (конец пальца размещается в подколенной ямке), а ладони и остальные пальцы охватывали ее сбоку и спереди. Таким образом, вся голень лежит, словно в «шине», что в значительной степени предотвращает перелом нижней конечности в этом месте. Извлечение или тракции за одну ножку проводятся книзу и на себя. В случае необходимости другая рука охватывает кисть первой руки, держащей ножку, и помогает извлечению конечности. После того, как нижняя конечность вытянута еще больше наружу, другая рука охватывает голень параллельно первой, а затем обе руки захватывают бедро выше подколенной ямки.
Ягодицы рождаются в прямом размере выхода таза. После прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится указательный палец второй руки, и тракции осуществляют вверх.
Когда родилась вторая ягодица и выпала ножка, тазовый конец плода захватывается двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались вдоль крестца, а четыре пальца обхватывали верхнюю треть бедра. При извлечении плода до пупка, туловище плода поворачивается так, чтобы межвертельная линия располагалась в поперечном или в одном из косых размеров плоскости выхода малого таза. II этап. Извлечение плода до нижнего угла передней лопатки После рождения туловища плода до уровня пупка проверяют пульсацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают извлечение с интенсивностью различной степени. Извлечение проводится тракциями на себя с поворотом туловища в прямой размер плоскости выхода малого таза (по биомеханизму родов). Руки акушера находятся в прежнем положении. После рождения плода до нижнего угла впереди расположенной лопатки нижние конечности выпадают из половой щели. III этап. Извлечение плечиков и ручек плода Выполняют приемами классического ручного пособия: А) Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила:
Б) Поворот плода на 180необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом.
В) Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её. IV этап. Освобождение головки плода Также выполняют приемами классического ручного пособия: Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы.
Контрольные вопросы по теме: «Тазовое предлежание плода»
ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное.
Показанием к операции является тазовое предлежание плода. Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией. Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан. Порот производится под контролем УЗИ.
Общее правило наружного профилактического поворота при ягодичном предлежании плода по методу Б.А.Архангельского: ягодицы смещают в сторону спинки, спинку – в сторону головки, головку – по направлению к плоскости входа в малый таз.
Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки.
По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении. Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется. В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.).
(Классический поворот плода на ножку) Versio foetus in pedem |
