Український радіологічний журнал. 2014. Т. Ххіі. Вип. 3 Issn 1027320460
 Скачать 327.58 Kb.
|
|
УКРАЇНСЬКИЙ РАДІОЛОГІЧНИЙ ЖУРНАЛ. 2014. Т. ХХІІ. ВИП. 3 ISSN 1027-3204 [60] Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини УДК 616-073.75:616.711:616-006.311.03 О. Ю. ГАРМАТИНА Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАНГИОМы ПОЗВОНКА RADIOLOGICAL ImAGING OF VERTEBRAL HEmANGIOmA Гемангиома позвонка (вертебральная ангиома) относится к группе распространенных доброкаче- ственных сосудистых опухолей позвоночника. Впер- вые описана Perman в 1926 году, а затем Bailey и Bucy в 1930 году. По данным рентгенографии позвоноч- ника и аутопсии, предполагаемая частота встречае- мости гемангиомы позвонка в популяции составляет 8,9–12,5 %. Из них 66 % определяются как солитар- ные образования, а 34 % — как множественные. Пора- жается преимущественно грудной отдел позвоночни- ка (60 %), затем поясничный (29 %), на другие отделы приходится 11 %. Опухоли имеют тенденцию к лока- лизации в телах нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника и в 2/3 случаев являются оди- ночными. В остальных случаях поражаются от 2 до 5 позвонков, поражение более 5 позвонков встречает- ся крайне редко, наиболее часто — у женщин [1–3]. Гемангиомы, как правило, это бессимптомные об- разования, которые выявляются случайно при радио- логическом обследовании пациента. Симптомная (или агрессивная) гемангиома тела позвонка встречается редко и составляет < 1 % от всех гемангиом, обнару- женных у взрослого населения. Среди детского насе- ления известны только пять случаев гемангиомы по- звонка, описанных в литературе [4, 5]. Агрессивная гемангиома позвонка чаще всего локализуется между Th3 и Th9 позвоночного столба. Как правило, она за- нимает все тело позвонка, проходит в его дуги, расши- ряет костные края и содержит компонент мягких тка- ней [6]. Симптомная гемангиома может вызывать ло- кальную или корешковую боль, симулировать симп- томы грыжи диска и/или неврологический дефицит (около 45 % всех случаев) [7]. Очень редко геманги- ома может распространяться за пределы тела позвон- ка (экстраоссальное распространение), вызывать уве- личение кости в объеме, нарушать кровоток; описа- ны редкие случаи компрессионных переломов [4, 3, 6]. Компрессия спинного мозга и последующая миелопа- тия могут быть результатом распространения процес- са в мягкие ткани, патологического перелома или кро- вотечения [8]. Известны случаи, когда гемангиома по- звонка может стать симптомной во время беременно- сти вследствие увеличения внутрибрюшного давления и перераспределения кровотока в позвоночном веноз- ном сплетении при увеличении матки в размерах [9]. Для диагностики и выбора тактики наблюдения пациента с гемангиомой позвонка применяются как классические (рентгенография), так и современные методы лучевой диагностики (компьютерная томогра- фия (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)). В зависимости от топографии поражения по- звонка выделяют 5 типов гемангиом: 1 — тотальное поражение позвонка; 2 — поражение гемангиомой только тела позвонка; 3 — изолированное поражение зад него полукольца; 4 — поражение тела позвонка и частично — заднего полукольца; 5 — эпидуральное расположение опухоли [10]. В зависимости от морфо- логического типа опухоли (капиллярная, кавернозная, смешанная), ее размеров и распространения рентге- нологическая картина будет меняться. Наиболее рас- пространенным гистологическим типом является ка- вернозная гемангиома. Типичная кавернозная ангио- ма дает на рентгенограмме общеизвестную картину груботрабекулярной, вертикально направленной пе- рестройки структуры пораженного позвонка, опреде- ляемой С.А. Рейнбергом как «картина кулис». Наряду с утолщением отдельных трабекул общий фон струк- туры поротичен: пораженный позвонок более прозра- чен по сравнению с соседними нормальными [2]. При достаточной величине опухоли нередки случаи анало- гичной перестройки структуры дужки пораженного позвонка. Встречаются случаи изолированной ангио- мы дуги позвонка. При капиллярной гемангиоме на рентгенограм- ме отмечается другая, мелкоячеистая структура пора- женного позвонка. Капиллярная гемангиома обладает большей склонностью к экспансивному росту, иногда с прорывом коркового слоя. Позвонок, пораженный капиллярной гемангиомой, представляется несколь- ко «вздутым», что бывает заметно на боковой рентге- нограмме, когда передний или задний контур патоло- гически измененного позвонка имеет меньшую, чем в норме, вогнутость. Болезнь Педжета позвоночника может иметь такой же внешний вид, но, как правило, отличается увеличением размеров тела позвонка с пе- риферическим утолщением коркового слоя, что хоро- шо выявляется на КТ, и соответствует характерной «рамке» тела позвонка на рентгенограмме [11]. Компьютерная томография используется для под- тверждения гемангиомы позвонка, а также для диффе- ренциальной диагностики симптоматической геман- гиомы с другими агрессивными поражениями кост- ной ткани, например, метастатическим поражением позвоночника [12]. Дифференциальная диагностика гемангиомы позвонка с другими заболеваниями по- звоночника представлена в таблице. В неоднозначных © О. Ю. Гарматина, 2014 ISSN 1027-3204 UKRAINIAN JOURNAL OF RADIOLOGy. 2014. VOL. XXII. PUB. 3 materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts [61] случаях КT, как метод, дающий хорошую визуализа- цию костной ткани и имеющий высокую чувствитель- ность к перестройке костной структуры, позволяет выявить морфологию позвонка, в частности наличие огрубевших трабекул [13]. При КТ, выполняемой без контрастного усиления, выявляются следующие при- знаки гемангиомы: утолщение и вертикальная ори- ентация трабекул с расширением межтрабекулярных пространств при мультипланарных реконструкциях («картина кулис» («вельветовой ткани», «частокола»)) и ячеистая структура на аксиальных срезах (симптом «польского горошка»), что характерно для каверноз- ной формы; неравномерность, истончение или прорыв коркового слоя (симптом «вздутия»), которые являют- ся характерными для капиллярной формы [2]. Гемангиомы позвонков наблюдаются часто, при этом клиническое значение имеют те гемангиомы позвонков, которые рентгенологически можно ис- толковать как растущие, прогрессирующие или яв- ляющиеся причиной патологической компрессии по- звонка. Признаками прогрессирования опухоли при- знаны следующие рентгенологические симптомы: 1) наличие патологических изменений структуры тела позвонка и задних его отделов (дужка, отрост- ки); 2) исчезновение на рентгенограммах «талии» пораженного позвонка, то есть развитие симп тома «вздутия»; 3) выявление на томограммах хрящевых грыж с вдавлением верхней или нижней замыкатель- ных пластинок; 4) симптомы прорастания опухоли в головку ребра, то есть обнаружение типичной ан- гиоматозной структуры в ребре; 5) развитие типич- ного компрессионного патологического перелома, при котором пораженный позвонок обычно равно- мерно уплощается в краниальном и каудальном на- правлениях. При компрессии позвонка на почве ка- вернозной гемангиомы диагноз облегчается наличи- ем хорошо различимой картины груботрабекуляр- ной перестройки на фоне сплющивания тела. При капиллярных гемангиомах, обнаруженных в стадии патологической компрессии, дифференциальная ди- агностика с другими видами опухолей, в частности метастатическими, гораздо труднее. Тогда помогают имеющиеся изменения в головках ребер и попереч- ных отростках, дающие картину мелкоячеистых раз- режений [5]. В случае выраженных клинических симптомов и прогрессирующего их ухудшения первоначальным методом диагностики выступает МРТ без и с контраст- ным усилением, которая позволяет с большой точно- стью диагностировать гемангиому позвонка. Особен- ности магнитно-резонансной визуализации верте- бральной ангиомы зависят от патологического подти- па. На МРТ опухоль обычно гиперинтенсивна на Т1- взвешенном изображении (ВИ) и Т2-ВИ. Могут встре- чаться гемангиомы гипоинтенсивные на Т1-ВИ [14, 15]. В спорных случаях диагноз подтверждается гисто- логическим исследованием. Экспериментальное сопо- ставление магнитно-резонансного сигнала (МРС) и ги- стологического строения образцов, взятых при опера- тивных вмешательствах по поводу гемангиом, пока- зало, что высокой интенсивности МРС на Т1-ВИ или Т2-ВИ гемангиомы позвонков определяется соотно- шением жировой ткани и сосудов, локализованных между костными балками, интерстициальным отеком, Дифференциальная диагностика агрессивной гемангиомы позвонка нозологическая форма Рентгенография/кТ МРТ Гемангиома Гиподенсивное поражение, часто центрально расположенное в теле позвонка. Редко экспан- сивный рост Толстые трабекулы, окруженные жировой тканью Ячеистость на аксиальных срезах Вид «кулис» на сагиттальных и корональных проекциях Выраженное неоднородное усиление T1-ВИ — изо-, гипоинтенсивный T2-ВИ — обычно гиперинтенсивный Может быть внекостный мягкотканный компонент Возможны патологические переломы Интенсивное усиление при контрастировании Миеломная болезнь, плазмоцитома Остеолитические очаги деструкции Возможно разрушение замыкательной пластинки «Вздутие», истончение кортикального слоя Возможен мягкотканный компонент Компрессионный патологический перелом T1-ВИ — сниженный МРС по отношению к непо- раженной части позвонка T2-ВИ — гиперинтенсивный МРС Метастазы Могут быть литическими или бластическими Деструкция трабекул Усиление неоднородное T1-ВИ — изо-, гипоинтенсивный МРС T2-ВИ — гиперинтенсивный МРС Может быть внекостный мягкотканный компо- нент Возможны патологические переломы Неоднородное усиление при контрастировании Лимфома Гомогенное, умеренно плотное объемное обра- зование Литическое разрушение кости Гомогенное усиление T1-ВИ — гипоинтенсивный МРС T2-ВИ — гипо-, гиперинтенсивный МРС Диффузное однородное усиление при контра- стировании Болезнь Педжета Экспансивный рост Трабекулы расположены дезорганизовано (хаотично) Кортикальный слой утолщен Значительное усиление костного мозга в актив- ной фазе T1-ВИ — гипоинтенсивный кортекс. Гипоинтен- сивный костный мозг в активной фазе. T2-ВИ — гипоинтенсивный кортекс. Гиперинтен- сивный костный мозг в активной фазе Однородное усиление в активной фазе при кон- трастировании УКРАЇНСЬКИЙ РАДІОЛОГІЧНИЙ ЖУРНАЛ. 2014. Т. ХХІІ. ВИП. 3 ISSN 1027-3204 [62] Матеріали V з’їзду Українського товариства фахівців з ядерної медицини а также различной выраженностью костных трабекул, имеющих низкий сигнал [1, 14, 15]. На T2-ВИ увели- чивается интенсивность МРС из-за высокого содержа- ния воды, интенсивность которой выше, чем у жиро- вой ткани, тем самым дифференцируя гемангиому по- звонка с фокальным отложением жира. Агрессивные гемангиомы обычно содержат меньшее количество жировой ткани в строме опухоли, таким образом, ге- нерируя низкий МРС на Т1-ВИ [4, 16, 17]. Этот сигнал может напоминать метастатическое поражение позво- ночника, однако метастазы, как правило, имеют низ- кий сигнал на Т1-ВИ и высокий сигнал на Т2-ВИ. Кро- ме того, МРТ выявляет распространение опухолевого процесса в позвоночный канал, в параспинальную му- скулатуру, что позволяет выяснить причину компрес- сии грудного или поясничного отделов спинного моз- га на этом уровне [17]. Лимфома может иметь такой же вид, но, как правило, отличается однородным уси- лением сигнала при МРТ с контрастированием [18]. Ангиография рекомендуется с целью подтверж- дения сосудистой природы опухоли, для определения степени васкуляризации образования и выявления со- судов, питающих и дренирующих гемангиому, а также возможной дальнейшей их эмболизации [19]. Таким образом, гемангиома позвонка, как прави- ло, доброкачественное поражение с благоприятным прогнозом, редкие случаи которого носят агрессив- ный характер. Для диагностики типичных случаев до- статочно рентгенологического исследования (рентге- нография, КТ). Поскольку симптоматические геман- гиомы часто имитируют другие агрессивные пораже- ния спинного мозга, необходимо комплексное обсле- дование, которое предполагает применение рентгено- графии, современных методов лучевой диагностики (спиральной компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, ангиографии, остеосцинти- графии), на основании результатов которых, как пра- вило, устанавливают окончательный диагноз. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРы 1. Коновалов А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. — М. : Видар, 1997. — 472 c. 2. Grossman R. I. Nondegenerative diseases of the spine / R. I. Grossman, D. y. yousem // Neuroradiology. — 3d edn. — Philadelphia : mosby, 2003. — P. 827–828. 3. Pastushyn A. Vertebral hemangiomas: diagnosis, management, natural history and clinicopathological correlates in 86 patients / A. Pastushyn, E. I. Slin`ko, G. m. mirzoyeva // Surg. Neurol. — 1998. — Vol. 50. — P. 535–547. 4. Chen H. I. Case report. Lumbar vertebral hamangioma presenting with the acute onset of neurological symptoms / H. I. Chen, G. G. Heuer, K. Zaghloul et al. // J. Neurosurg. Spine. — 2007. — Vol. 7, N 1. — P. 80–85. 5. Cheung N. K. Rapid onset aggressive vertebral haemangioma / N. K. Cheung, X. Doorenbosch, J. G. Christie // Childs. Nerv. Syst. — 2011. — Vol. 27. — Р. 469–472. 6. Schrock W. B. Aggressive hemangioma of the thoracic spine / W. B. Schrock, R. J. Wetzel, S. C. Tanner, m. A. Khan // J. Radiol. Case Rep. — 2011. — Vol. 5, N 10. — P. 7–13. 7. Tan S. CT findings of a thoracic vertebral hemangioma presenting with acute neurological symptoms / S. Tan, A. Kurt, O. Okutan, S. Keskin // Turk. Neurosurg. — 2011. — Vol. 21, N 1. — P. 113–115. 8. Dickerman R. D. Acute spinal cord compression caused by vertebral hemangioma / R. D. Dickerman, m. T. Bennett // Spine J. — 2005. — Vol. 5. — P. 582–584. 9. Guarnieri G. Vertebroplasty as treatment of aggressive and symptomatic vertebral hemangiomas: up to 4 years of follow up / G. Guarnieri, G. Ambrosanio, P. Vassallo // Neuroradiology. — 2009. — Vol. 51. — P. 471–476. 10. Nguyen J. P. Hemangiomes vertebraux avec signes neurologiques. Les resultants therapeutiques. Enquete de la S.N.F. / J. P. Nguyen, m. Djindjian, J. m. Pavlovich // Neuroshirurgie. — 1989. — Vol. 35. — P. 299–233. 11. Smith S. E. From the Archives of the AFIP: Radiologic Spectrum of Paget Disease of Bone and Its Complications with Pathologic Correlation / S. E. Smith, m. D. murphey, K. motamedi et al. // Radiographics. — 2002. — Vol. 22. — P. 1191–1216. 12. Ji Hoon Lee. A Case of Lumbar metastasis of Choriocarcinoma masquerading as an Extraosseous Extension of Vertebral Hemangioma / Ji Hoon Lee, Chan Woo Park, Dong Hae Chung, Woo Kyung Kim // J. Korean Neurosurg. Soc. — 2010. — Vol. 47, N 2. — P. 143. 13. Cross J. J. Imaging of compressive vertebral haemangiomas / J. J. Cross, N. m. Antoun, R. J. Laing, J. Xuereb // Eur. Radiol. — 2000. — Vol. 10. — P. 997–1002. 14. Baudrez V. Benign vertebral hemangioma: mR-histological correlation / V. Baudrez, C. Galant, B. C. Vande Berg // Skeletal. Radiol. — 2001. — Vol. 30, N 8. — P. 442–446. 15. Vilanova J. C. Hemangioma from head to toe: mR imaging with pathologic correlation / J. C. Vilanova, J. Barceló, J. G. Smirniotopoulos et al. // Radiographics. — 2004. — Vol. 24, N 2. — P. 367–385. 16. Fox M. W. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas / m. W. Fox, B. m. Onofrio // J. Neurosurg. — 1993. — Vol. 78. — P. 36–45. 17. Laredo J. D. Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness / J. D. Laredo, E. Assouline, F. Gelbert et al. // Radiology. — 1990. — Vol. 177. — P. 467–472. 18. Boukobza M. Primary vertebral and spinal epidural non-Hodgkin`s lymphoma with spinal cord compression / m. Boukobza, C. mazel, E. Touboul // Neuroradiology. — 1996. — Vol. 38, N 4. — P. 333–337. 19. Alexander J. Vertebral Hemangioma / J. Alexander, A. meir, N. Vrodos, y. yau // Spine. — 2010. — Vol. 35, N 18. — P. E917–E920. ISSN 1027-3204 UKRAINIAN JOURNAL OF RADIOLOGy. 2014. VOL. XXII. PUB. 3 materials of the Fifth conference of the Ukrainian association of nuclear medicine experts [63] Резюме: В обзоре описаны основные методы лучевой диагностики, которые применяются для выявле- ния гемангиомы позвонка. Рассмотрены основные признаки заболевания при традиционной рентгеногра- фии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии; приведены лучевые диагностиче- ские признаки заболеваний, с которыми дифференцируют симптоматическую гемангиому позвонка. Ключевые слова: гемангиома, позвоночник, лучевая диагностика. Резюме:В огляді описані основні методи променевої діагностики, які застосовуються для виявлення гемангіоми хребця. Розглянуто основні ознаки захворювання при традиційній рентгенографії, комп’ютерній томографії, магнітно-резонансній томографії; наведено променеві діагностичні ознаки захворювань, з яки- ми диференціюють симптоматичну гемангіому хребця. Ключові слова: гемангіома, хребет, променева діагностика. Summary:This review describes the basic radiological techniques that are used to detect vertebral hemangio- mas. The main symptoms of the disease at conventional radiography, computed tomography, magnetic resonance imaging were discussed; main radiation diagnostic signs of diseases for differentiation of symptomatic vertebral hemangioma were presented. keywords: hemangioma, vertebral column, radiology. Г. В. ЗЕЛІНСЬКА, Г. М. КУЛІНІЧЕНКО Г. Я. УСТИМЕНКО ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», Київ ОСОбЛИВОСТІ ЦИТОМОРФОЛОГІЧНОГО ТА ІМУНОЦИТОХІМІЧНОГО ПРОФІЛЮ РАДІОЙОДОРЕЗИСТЕНТНИХ МЕТАСТАЗІВ ПАПІЛЯРНОГО РАКУ ЩИТОПОДІбНОЇ ЗАЛОЗИ CyTOmORPHOLOGICAL FEATURES AND ImmUNOСУTOCHEmICAL PROFILE OF RADIOIODINE RESISTANT mETASTASЕS OF PAPILLARy THyROID CARCINOmA Головною проблемою в боротьбі з диференційо- ваним раком щитоподібної залози (ДРЩЗ) визнані ра- діойодорезистентні метастази, які виникають в 2–25 % випадків, навіть після проведення тиреоїдектомії з на- ступною радіойодотерапією [1]. Найбільш раннє про- гнозування та діагностика цих метастазів, які мож- на здійснювати на доопераційному рівні за умови ви- явлення цитологічних особливостей клітин радіойодо- резистентних метастазів, допоможуть вчасно розпоча- ти лікування. Метою роботи було вивчення цитоморфологіч- ного, антигенного та ферментативного профілю клітин радіойодорезистентних метастазів папілярного раку щитоподібної залози та виявлення їх цитоморфологіч- них та імуноцитохімічних особливостей, які можуть бути використані для доопераційного прогнозування радіойодорезистентності папілярних карцином. Матеріали та методи. Використовували матері- ал, отриманий в результаті проведення тонкоголкових аспіраційних пункційних біопсій (ТАПБ) у пацієн- тів чоловічої та жіночої статі віком від 8 до 40 років, що проходили обстеження, хірургічне лікування та ра- діойодотерапію у клініці ДУ «Інститут ендокриноло- гії та обміну речовин НАМН України». Імуноцитохі- мічні дослідження виконували на пунктатах 25 пер- винних пухлин папілярних карцином (ПК) щитопо- дібної залози (ЩЗ), виявлених до проведення тирео- їдектомії, та на пунктатах 52 метастазів папілярного раку ЩЗ, діагностованих після проведення тотальної тиреоїдектомії та радіойодотерапії. З них 37 осіб були резистентними до діагностичної дози радіоактивного йоду, а 17 — накопичували радіойод. Цитоморфологічні дослідження матеріалу пунк- ційних біопсій проводили на мазках‚ фіксованих ме- танолом та забарвлених за стандартним методом Ро- мановського [2]. Імуноцитохімічні дослідження виконували не- прямим імунопероксидазним методом за допомо- гою моноклональних антитіл (МКАТ) миші про- ти тиреоглобуліну (DakoCytomation, Данія) та за © Г. В. Зелінська, Г. М. Кулініченко, Г. Я. Устименко, 2014 |