Ультраструктурные основы патологии клетки
 Скачать 4.14 Mb.
|
|
Глава 26 ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ПРИНЦИПЫ РАСПОЗНАВАНИЯ ПАТОЛОГИИ, СВЯЗАННОЙ С ФАКТОРАМИ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ Мотивационная характеристика темы. Экологическая патология формируется как отдельная значащая проблема, сопутствующая научно-техническому прогрессу. Влияние техногенных загрязнителей окружающей среды на человека приводит не только к изменению адаптационных реакций и патоморфозу известных болезней, но и к появлению новых – собственное экологических (Д.Д. Зербино, 1993). Рациональное обеспечение лечебно- профилактических мероприятий для больших контингентов населения требует всестороннего изучения этих явлений. Человечество испытало многие экологические катастрофы, большинство из них – антропогенные (Д.Д. Зербино, 1991). Часто остаются до конца неопределенными причины таких катаклизмов, как, например, в случае “Черновицкого феномена” 1988 года. Одним из наибольших техногенных инцидентов в истории человечества является авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) 1986 года. Тогда в атмосферу было выброшено около 450 типов разных радионуклидов. Большинство из них – изотопы с короткой продолжительностью жизни. Произошло радиационное загрязнение огромных территорий Украины, Беларуси, России, локальное – многих других европейских государств. Чтобы представить себе масштабы катастрофы, сравните: суммарный выброс из реактора IV блока ЧАЭС в три миллиона раз превышал такой на американской АЭС “Тримайл Айленд” и по радиоактивным загрязнениям эквивалентный взрыву 330-ти двадцати килограмовых атомных бомб. А по оценкам академика А.Сахарова (1988) – суммарное длительное действие радиации от разрушенного реактора адекватное взрыву десятимегатонной водородной бомбы, то есть 500 двадцатикиллограмовых атомных бомб. Директор Национального центра исследований в области атомной энергетики М.Танока (Япония) в 1990 году отмечал, что в результате взрыва атомной бомбы над Хиросимой суммарный выброс радиоактивности составил 0,74 кг, в то время как при аварии в Чернобыле – 63 кг. Такие впечатляющие данные убеждают в необходимости знаний об особенностях течения и диагностики разнообразной патологии для специалистов, которые работают или будут работать в регионах, пострадавших от Чернобыльской катастрофы, будут иметь дело с участниками послеаварийных работ, которые живут в каких-либо местностях нашего государства, их потомками и т.п. Эти проблемы для Украины будут актуальными, к сожалению, еще большой промежуток времени. И вдобавок запланированной ремонтной работы известного объекта “Укрытие” предусматривают привлечение новых больших контингентов физических лиц. На территории Украины расположенные другие АЭС, эксплуатация которых не выключает вероятности инцидентов. К ликвидации их возможных последствий надо быть готовыми. Главная цель обучения – получить представление об экологической патологии как отдельном ответвлении медико-биологических знаний, ознакомиться с особенностями прижизненной и аутопсийной патоморфологической диагностики относительно лиц, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС (ограниченно приемлемых для верификации техногенно индуцированных патологических процессов вообще). Для этого необходимо: – дать определение экологической патологии; – уметь разграничивать понятие экологической патологии, токсикологии и профессиональной патологии; – осознать общие принципы прижизненной патоморфологической диагностики патологии органов и систем в пострадавших от Чернобыльской аварии; – усвоить особенности аутопсийной диагностики относительно участников послеаварийных работ в зоне ЧАЭС. И так, бушующий научно-технический прогресс служит причиной постоянных трансформаций окружающей среды, изменяя условия жизнедеятельности человека. И хотя потенциальная возможность компенсаторно-приспособительных процессов человеческого организма очень мощная, неминуемо возникают соответствующие проблемы в интеграционных системах обеспечения гомеостаза. Собственно, двести последних лет, которые характеризуются интенсивным научно-техническим прогрессом, для эволюции – ничего. В этом находит частичное объяснение учащения онкологических и других недугов, которые характеризуются общими расстройствами в организме, нарушениями иерархии функциональных связей. Возможно, с этим связанные и эпидемия СПИДа ил “прорыв” в свое время видового барьера прионовой инфекцией. Экологическая патология – понятие двоякое, но не эквивалентное понятиям “токсикология” или “профессиональная патология” (В.П.Терещенко, 2003). Так, с одной стороны, экологическая патология (в широком понимании термина) интерпретируется как такова, возникшая вследствие попадания в окружающую среду потенциально агрессивных относительно человеческого организма факторов. Понятно, что частично эффекты от этого будут в измерении действия мощных доз и автоматически “передаются” в компетенцию той же токсикологии, радиационной медицины, профессиональной патологии и т.п. В узком понимании термин “экологическая патология” означает патологические процессы, возникающие в организме человека под влиянием маленьких доз низкой интенсивности агрессивных факторов окружающей среды, которые преимущественно действуют стереотипно и в основном без зависимости “доза-эффект”. Получению информации в представленном измерении оказывало содействие изучение медико- биологических последствий Чернобыльской катастрофы. Профессиональная патология составляет отдельную область медико-социальных знаний, что отражено в профильной литературе (с конкретными клинико-лабораторными и морфологическими патернами). Распознавание патологических процессов, вызванных факторами Чернобыльской катастрофы, принципиально возможное при использовании не одиночных, а соответствующего спектра признаков (табл. 26.1) и предусматривает специальную профессиональную подготовку патолога. Таблица 26.1 Обобщенные диагностические критерии патологии органов дыхания, желудка, двенадцатиперстной кишки, ротовой полости и кожи, информативные относительно лиц, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС (В.П.Терещенко из соавтор., 2003) Интегральные патологические состояния Патоморфологические признаки Топографические особенности заболевания - большее распространение по исследуемому органу; - отличные от известных сочетания локализации патологических процессов. Особенности инфекции - глубокая инвазия микроорганизмов в слизистые оболочки (к собственной пластинке); - свидетельство реализации патогенного действия оппортунистической микрофлоры (вследствие нарушений иммунного ответа). Трансформация кинетики воспалительного процесса - гипореактивность; - преобладание продуктивного компонента над экссудативным; - гиперплазия ассоциированных лимфоидных тканей; - депопуляция отдельных клеток, которые продуцируют медиаторы воспаления; - дефицит воспалительного ответа из-за патологии микрососудов. Особенности дисрегенерационных изменений - гиперплазия камбиальных элементов; - трансформация фенотипа зрелых клеток, характеризующаяся выраженной патологией камбиальных. Системные нарушения микроциркуляции и их особенности - выраженная и распространенная патология эндотелия сосудов; - распространенные изменения перицитов; - морфологические соответствия глубоких нарушений микрогемодинамики. Особенности нарушений местной регуляции в тканях - широкий спектр распространенных изменений апудоцитов; - патология клеточных эффекторов. Интенсификация инволюционных процессов - увеличение сравнительно с возрастными показателями количества клеток с признаками старения; - типичная для старения патология базальных мембран сосудов, эндотелиоцитов; - распространенность гиалиноза, эластоза, амилоидоза; - распространенность метапластических процессов. Интенсификация фибриллогенеза - распространенные фиброз и склероз. Верификация присутствия инкорпорированных радионуклидов - данные гистоавторадиографии. Примечание. При выборе объектов для разработки критериев прижизненной диагностики руководствовались: 1) приоритетностью (распространенностью среди потерпевших) тех или других заболеваний; 2) доступностью объектов для структурных исследований (плановостью их забора во время диагностических процедур). Некоторые особенности аутопсийной диагностики относительно участников послеаварийных работ (по В.П.Терещенко с соавтор., 2003): I. Наиболее демонстративным проявлением влияния на человеческий организм составных “чернобыльского фактора” является патоморфоз (измененное типичное течение) заболеваний, а не какие-то специфические токсичные патерны в измерении “доза- эффект”. В связи с этим возрастает роль подготовленности патолога к аутопсийной диагностики у этого контингента умерших (ознакомление с существующей профильной литературой об индуцированном пато-(нозо-)морфозе болезней) и совершенного изучения клинических данных. Иначе возможна неправильная предварительная оценка измененных симптомов болезни как возможных составных другого заболевания. II. Ликвидаторам последствий аварии на ЧАЭС присущее несоответствие паспортного и биологического возраста в сторону увеличения последнего из-за ускорения инволютивных процессов. Отсюда: – состояние внутренних органов (как и habitus) умершего может экспонировать дополнительные 10-30 лет жизни; – спектр имеющихся заболеваний часто соответствует старшим возрастным группам; – возможное возникновение патологических реакций в гериатрическом измерении при назначении лекарства (или каких-нибудь других лечебных мероприятий) из расчета на паспортный возраст; – учитывая снижение репаративных возможностей тканей из-за их ускоренного старения хуже заживают раны разного происхождения (в т.ч. – хирургические), что следует брать во внимание при оценке адекватности терапевтических мероприятий (как и в судебно-медицинской экспертизе). III. Участникам ликвидации последствий аварии на ЧАЭС преимущественно присуща полиорганная патология, где доминируют хронические сочетанные заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, удостоверяя следствия ингаляционного и алиментарного инкорпорирования техногенных загрязнителей окружающей среды. Привлекает внимание распространенность атрофических и склеротических процессов, гиалиноза и амилоидоза (одновременное свидетельство ускоренного старения). ІV. Разноуровневые поражения сердечно-сосудистой системы преимущественно представлены распространенными патоморфологическими изменениями в сердце, которые можно классифицировать как “миокардиопатию ликвидаторов”, и системными расстройствами микрогемодинамики, которые существенно характеризуют субстрат популярной “вегето-сосудистой дистонии”. V. С течением времени учащаются онкологические заболевания, где сегодня очень возможны: – гемобластозы; – злокачественные новообразования бронхов (чаще – плоскоклеточные раки); – опухоли с мукозоасоциированных тканей. VІ. У ликвидаторов документируются низкий уровень активности воспалительных реакций и выраженные аномалии иммунного ответа, что может оказать при жизни неадекватность лечения, если клиническая тактика была рассчитана на обычного пациента. VІІ. В генезе патологических процессов относительно участников послеаварийных работ возрастает роль оппортунистической микрофлоры. В них присутствует глубокая тканевая инвазия микроорганизмов (как при СПИДе). Указанные обстоятельства следует учитывать при ретроспективной клинико-морфологической оценке лечебно- диагностических мероприятий. VIII. Достоверность ятрогений у ликвидаторов, очевидно, высшая (из-за своеобразного снижения порога чувствительности к экзогенным агентам), как и «вторичных болезней» (из-за существенных нарушений в интеграционных системах обеспечения гомеостаза). ІХ. В структуре патологоанатомического диагноза относительно умерших ликвидаторов большая достоверность (сравнительно с обычными гражданами) конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, что отражает полиорганный характер патологии. Х. Сегодня объективная верификация радиационных и токсичных составных “чернобыльского фактора” в мягких тканях умерших ликвидаторов маловероятна. Методики, информативные для распознавания патологии, индуцированной факторами Чернобыльской катастрофы: окраска гистологических препаратов за методами: Эпштейна, пикро-Маллори III, Ван-Гизон, Вейгерта (эластичные волокна), Селье, Шубича (тучные клетки), Шморля, Гейденгайна, Фьольгена, Браше, Севъе- Мунгера, а также азуром А-еозином, суданом черным В за Беренбаумом, суданом III-IV (нейтральные жиры), конго красным; ШИК(PAS)-реакция за Мак-Манусом; комбинированный метод Моури и Риттера-Олесона; импрегнация ретикулиновых волокон серебром по Гомори; выявление митохондрий по Альтману; выявление кальция по образованию гипса и по методу Косса; лектиновая гистохимия; электронная микроскопия. Для проверки степени усвоения Вами материала раздела "Экологическая патология. Принципы распознавания патологии, связанной с факторами чернобыльской катастрофы" просьба ответить на поставленные вопросы в нижеперечисленных тестовых заданиях. Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно найти в конце книги. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 389 Выберите один правильный ответ. При аутопсии бывшего военнослужащего 50 лет выявлен рак легких, многочисленные кожные геморрагии и множественный фурункулез. Из истории болезни известно о наличии апластической анемии и лейкопении. Эти изменения вероятно свидетельствуют об: 1. острой лучевой болезни; 2. хронической лучевой болезни; 3. проявлении экологической патологии; 4. отравлении ртутью; 5. интоксикации наркотиками. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №390 Выберите один правильный ответ. При аутопсии мужчины 37 лет, принимавшего участие в роботах по ликвидации ядерных вооружений, верифицировано практически полное отсутствие нормальной кроветворной ткани (панмиелофтиз). По данным морфологических исследований констатировано наличие лишь незначительного количества ретикулярных клеток. В лимфатических узлах, селезенке, лимфатическом аппарате желудочно- кишечного тракта отмечен распад лимфоцитов и угнетение их новообразования. Наиболее вероятно в умершего: 1. проявления экологической патологии; 2. острая лучевая болезнь (костномозговая форма); 3. хроническая лучевая болезнь; 4. шумовая болезнь; 5. вибрационная болезнь. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №391 Выберите один правильный ответ. При аутопсии мужчины 43 лет, принимавшего участие в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы в июне 1986 года, выявлены признаки ускоренного старения, в частности распространенные атрофические и склеротические процессы, гиалиноз и амилоидоз в органах. Диагностированы диффузный кардиосклероз, хронический обструктивный бронхит, пептическая язву двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим геликобактерным гастритом. Эти изменения удостоверяют наличие: 1. отравления свинцом; 2. острой лучевой болезни; 3. хронической лучевой болезни; 4. экологической патологии, связанной с факторами Чернобыльской катастрофы; 5. хронической интоксикации ртутью. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №392 Выберите один правильный ответ. Пациенту 45 лет была осуществлена диагностическая гастро- и дуоденобиопсия (по поводу пептической язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим гастритом) и (спустя некоторое время) бронхобиопсия (в связи с хроническим обструктивным бронхитом). Больной не курит, алкоголем не злоупотребляет. При патогистологическом исследовании в желудке диагностирован хронический геликобактерный гастрит с распространенным тотальным поражением (пангастрит) и атрофическими изменениями слизистой оболочки, гипореактивностью хронического воспаления, гиперплазией мукозоассоциированной лимфоидной ткани, признаками интенсификации инволютивных реакций, в двенадцатиперстной кишке имеющийся атрофический хронический дуоденит с однонаправленностью (относительно желудка) патологических процессов. В слизистой оболочке субсегментарного бронха диагностированы сочетания гиперплазии базальных (камбиальных) клеток с участками плоскоклеточной метаплазии, а также микролокусами гиперплазии слизистых и реснитчатых эпителиоцитов. Хроническому воспалению также была присуща гипореактивность; верифицированы выраженные нарушения микроциркуляции и признаки ускоренного старения тканей. Это удостоверяет наличие у пациента: 1. силикоза; 2. антракоза; 3. хронической лучевой болезни; 4. экологической патологии, связанной с факторами Чернобыльской катастрофы; 5. СПИДа. Глава 27 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ (Общее учение) Актуальность проблемы Инфекционные болезни на протяжении многих столетий были и остаются наиболее опасными болезнями человеческого организма из-за их способности вовлечь в процесс большое число здоровых людей в течение короткого периода времени. На протяжении всей обозримой истории наибольшим бичом для человечества были чума, оспа, холера и желтая лихорадка, которые уносили из жизни большое количество людей. Например, эпидемия чумы в 1665 году уменьшила число жителей Лондона на 10%. Во времена первой колонизации европейцами островов Тихого океана корь, туберкулез стали причиной гибели целых племен тихоокеанских островитян, не имевших до этого контакта с подобными заболеваниями. В прошлом столетии беременность и роды представляли собой большую опасность для матери из-за послеродового сепсиса, а оперативная хирургия была очень ограничена из-за высокого уровня развития послеоперационного сепсиса. Основные открытия прошлого и нынешнего столетия, такие как стерилизация (Луи Пастер), иммунизация (Эдвард Дженнер), получение антибиотиков (Александр Флеминг), расширили наше понимание эпидемиологии инфекционных болезней и продемонстрировали возможность управления многими из этих заболеваний. Однако, сражение с возбудителями инфекции все еще продолжается и единственная инфекционная болезнь, успешно ликвидированная в мире, – это натуральная оспа. Уничтожение других болезней, таких как, столбняк, корь, коклюш, дифтерия и полиомиелит, для которых эффективная иммунизация является вполне допустимой в мировом масштабе, достигнуто сегодня более чем на 90%. Совместные усилия врачей многих стран в прошлом десятилетии позволили достичь впечатляющих результатов. Число смертных случаев от кори во всем мире уменьшилось с 2.5 миллионов в 1983 до 1,1 миллиона в 1992, от полиомиелита за тот же период – с 360 000 до 140 000. Ожидалось, что полиомиелит будет уничтожен в большинстве стран к 1995. Однако из-за существенного удорожания иммунизации, целевую дату уничтожения этой инфекции в странах Юго- Восточной Азии пришлось отложить. Малярия по-прежнему наносит ощутимый ущерб человечеству, унося из жизни 1-2 миллиона людей каждый год. Высокая иммиграция населения из стран “третьего мира” привела в промышленно развитых государствах к резкому увеличению числа лиц, страдающих инфекционными болезнями. В США, после периода значительного снижения заболеваемостью туберкулезом, отмечено вновь ее заметное увеличение. Также резко возросло число сексуально передаваемых болезней – сифилиса, гонореи и хламидиоза. Часто стали выявляться случаи устойчивой к пенициллину и тетрациклину гонококковой инфекции. В то время как человечеству удалось научиться управлять старыми эпидемиями, появились новые. Необходимо отметить наличие продолжающейся эпидемии инфекции вируса иммунодефицита человека (HIV), которая сопровождается разрушительными последствиями не только в Африке и Азии, но и в Европе и Северной Америке. Несмотря на улучшение условий жизни в экономически развитых странах, широко распространенную практику прививок и наличие эффективных антибиотиков, инфекционные болезни занимают еще значительное место в структуре заболеваемости и смертности человека и уступают первые места лишь болезням сердечно—сосудистой системы и злокачественным онкологическим заболеваниям. В развивающихся жарких странах из-за плохих санитарных условий жизни, недоедания инфекционные болезни убивают более 10 миллионов людей каждый год. Большинство смертных случаев среди детей — это инфекционные болезни органов дыхания, кишечника, вызванные вирусами и бактериями. |