уз-в уро_нефрологии. РЕФЕРАТ_УЗ уро_нефрологии. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии

• Название: Ультразвуковая диагностика в уронефрологии
• Анкор: уз-в уро_нефрологии
• Дата: 03.08.2019
• Размер: 153.5 Kb.
• Имя файла: РЕФЕРАТ_УЗ уро_нефрологии.doc
• Тип: Реферат; #84754
• страница: 2 из 3

Глава 4. Ультразвуковая анатомия мочевого пузыря и мочеточников и

методика их исследования.

Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой (простатический отдел уретры).

В норме мочевой пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.

Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.

При исследовании области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно видеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.

При установке ультразвукового датчика в проекции тазового отдела мочеточника можно детально изучить состояние пузырно - мочеточникового соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции пузырно-мочеточникового соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.

Определить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.

Мочеточники- парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадцатиперстно - тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.

С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.

Ультразвуковое исследование нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование проводится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточно наполненном мочевом пузыре возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.

Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.

Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.

Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.

Методика проведения исследования.

Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:

- определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,

- поиск врожденных аномалий развития,

- выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,

- обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),

- обнаружение источника гематурии,

- выявление диффузной патологии почек и дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности,

- обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания),

- изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового сегмента,

- оценка уродинамики верхних мочевых путей,

- оценка состояния трансплантированной почки.

Требования к ультразвуковому оборудованию. 

Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В - режиме и укомплектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса.

Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания тубулярных структур и значительно ускоряет исследование.

Особенности исследования органов мочевыделения. 

Ультразвуковое исследование, в экстренных случаях, нередко проводят при поступлении больного в приемное отделение, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и чашечно - лоханочной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии.

Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации.

Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа: вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке.

Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным объемом наполнения мочевого пузыря для осмотра органов мочевыделения является 200-300 мл, для осмотра мочеточников 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.

После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.

Глава 5. Ультразвуковая анатомия предстательной железы и методика ее исследования

Согласно «зональной» концепции McNeal, простата состоит из нескольких анатомических зон: передней, центральной, переходной, периферической, а также зоны периуретралъных желез. Каждая зона контактирует с определенным участком простатического отдела уретры, который является основным анатомическим ориентиром для их определения.
Передняя фибромускулярная строма представляет собой слой соединительной ткани, полностью покрывающий переднюю часть простаты. Этот отдел не имеет железистой ткани. Периферическая зона является крупнейшим анатомическим отделом простаты. Она представляет собой слой секреторной ткани, протоковая система которой впадает в дистальную часть простатической уретры и включает заднюю, нижнюю (апикальную), боковые, заднебоковые и переднебоковые части железы. Эта зона содержит 75% общего количества железистой ткани простаты и, таким образом, основным местом возникновения рака. Эта область простаты является главной зоной интереса для проведения систематических биопсий.

Центральная зона составляет около 20—25 % объема железистой ткани простаты, окружает семявыносящие протоки и может являться источником 10 % раков. Зона имеет клиновидную форму с вершиной в области семенного бугорка и основанием в области основания простаты позади шейки мочевого пузыря.

Переходная (транзиторная) зона представляет собой две отдельные небольшие дольки, располагающиеся латеральнее структур препростатического сфинктера. С клинической точки зрения переходная зона является наиболее частым местом (95 % случаев) возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и 20 % раков простаты. Такая локализация рака приводит к тому, что он чаще обнаруживается после биопсии или ТУР, чем при пальцевом ректальном исследовании.
Зона периуретралъных желез располагается вблизи семенного бугорка и при гиперплазии является источником так называемой «средней» доли (5 % случаев ДГПЖ). «Зональная» концепция была модифицирована Rifkin et al. для достижения лучшей корреляции с ультразвуковыми исследованиями. Согласно этой классификации, выделяется три зоны простаты: центральная, периферическая и передняя.

Центральная (или внутренняя) зона состоит из зоны периуретральных желез, переходной зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера. Эта область имеет объем около 5 % железистой ткани у молодых и может достигать объема 90 % железы при развитии ДГПЖ.

Периферическая (или наружная) область включает в себя центральную и периферическую зоны простаты.

Передняя зона полностью соответствует передней зоне по классификации McNeal.

Нормальную ультразвуковую картину предстательной железы можно видеть у мужчин третьего десятилетия жизни — после полового созревания и перед началом развития доброкачественной гиперплазии простаты очаговой атрофии. Эхогенность периферической области («наружной железы») принимается за стандарт для оценки эхогенности остальных структур простаты. Центральная область (внутренняя железа) изоэхогенна относительно периферической области или имеет чуть сниженную эхогенность. В некоторых случаях в ткани железы на границе периферической и центральной зон могут определяться гиперэхогенные кластеры — амилоидные тельца, которые являются белковыми депозитами, отвердевшими в ацинусах железы. Капсула железы в большинстве случаев дифференцируется плохо и может быть видна частично лишь по задней поверхности простаты. Железу окружает перипростатическая ткань, состоящая преимущественно из жира и имеющая повышенную эхогенность. Переход между краем простаты и перипростатической тканью имеет название «пограничного эхо» (boundary echo), его нарушение наблюдается при инвазии рака простаты за пределы железы. Парные нейроваскулярные пучки, содержащие простатические сосуды и кавернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7 часах при поперечном сканировании железы. Области вхождения нейроваскулярных пучков являются местами наиболее частого экстракапсулярного распространения рака из-за отсутствия там капсулы.
Ультрасонография простаты возможна из трансабдоминального, трансректального, трансперинеального и трансуретрального доступов. Трансабдоминальное исследование производится с помощью датчиков 3,5- 5,0 МГц и требует наполнения мочевого пузыря. При трансабдоминальном исследовании можно определить размеры и объем предстательной железы, выявить изменения, характерные для доброкачественной гиперплазии простаты, и определить особенности роста аденоматозных узлов. Трансабдоминальное исследование не используется для выявления рака простаты. Для трансректального исследования (ТРУЗИ) простаты необходим полостной трансректальный датчик 7,5—10,0 МГц.

При ТРУЗИ возможно точное определение размеров и объема железы, выявление тонких структурных изменений и особенностей кровоснабжения паренхимы, что важно для диагностики рака. В норме размеры предста­тельной железы не должны превышать 3x3x5 см, а объем — 25 мл. (Длина <35 мм, ширина <45 мм. Передне - задний <35 мм, объем <25 мл.). В различных источниках показатели могут варьироваться.

Глава 6. Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний предстательной железы.
6.1. Ультразвуковая диагностика острого простатита.
Острый простатит клинически проявляется болью внизу живота, промежности, общим недомоганием, учащенным и болезненным мочеиспускание, повышение температуры. Следует отметить, что трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), нередко бывает, противопоказано из-за риска бактериемии. На стадии отека и инфильтрации железы, проводимое исследование выявляет: увеличение размеров железы, изменение ее формы (желе­за приобретает шаровидную форму). Происходит изменение структу­ры железы, отмечается значительное снижение ее эхогенности, нечеткая визуализация и дифференцировка железистых и фибромускулярных зон.
6.2. Ультразвуковая диагностика хронического простатита
Хронический простатит — рас­пространенное заболевание, однако патогномоничных эхографических признаков хронического простатита нет. При пальцевом ректально исследовании: пальпаторно в железе могут определяться уча­стки уплотнения, мелкие очаги размягчения, же­леза может иметь тестоватую консистенцию. Размеры железы часто остаются в пределах нор­мы, в период обострения железа может увеличи­ваться, в стадии склерозирования (конечная ста­дия развития простатита) — уменьшаться. Кон­тур железы может быть ровным, может быть пре­рывистым, зазубренным (из-за наличия фиброз­ных спаек, образовавшихся при переходе воспа­ления на парапростатическую клетчатку). Эхоструктура железы может быть практически не изме­нена, может выявляться диффузное повышение эхогенности в результате склеротических изменений. Достаточно час­то отмечается неоднородность железы в виде чередования мелких зон повышенной эхогенно­сти (участки фиброза, кальцинации), пониженной эхогенности (зоны воспалительного отека и инфильтрации, гнойно­го расплавления ткани), анэхогенных зон, соответствующих мелким ретенционным кистам. Кальцинация, в большом проценте случаев встре­чающаяся при хроническом простатите, некото­рыми авторами относится к патогномоничным признакам хронического простатита, однако кальцинация часто встречается и при аденоме, и при раке предстательной железы.
При хроническом простатите структура железы всегда нарушена, может быть неоднородно эхогенной с наличием кальцинатов, которые обычно расположе-ны парауретрально, в транзиторной зоне, по ходу простатической части уретры. Кальцинаты имеют тенденцию к возникновению вокруг уретры при уретрите. На фоне паренхимы могут определяться кисты.
В случае обострения хронического простатита размеры железы увеличены, общая эхогенность снижена, внутренняя структура более однородная, семя - выбрасывающие протоки несколько расширены, а их гиперэхогенная стенка теряет четкость. При пальпации простаты ректальным датчиком отмечается болезненность.

Ультразвуковые проявления хронического простатита:

• 
  очаговые образования разной степени эхогенности
  
• 
  наличие кальцинации
  
• 
  утолщение и неоднородность капсулы
  
• 
  периуретральные неоднородности
  
• 
  расширение околопростатических вен
  
• 
  растяжение семенных пузырьков
  

В настоящее время все чаще находят применение сочетанный комбинированный метод трансректального ультразвукового исследования с ультразвуковой ангиографией при осуществлении мониторинга в лечении пациентов с обострением хронического простатита [3]. Выполнение данных исследований становится необходимым с целью оценки эффективности лечения и определения дальнейшей тактики лечения в осложненных случаях. Отмечается, что восстановление васкуляризации железы возникает раньше, чем восстановление структуры железы, определяемое в серошкальном режиме. На фоне лечения было зарегистрировано, что положительная "сосудистая" динамика (симметричность сосудистого рисунка и снижение степени васкуляризации) происходит быстрее, чем изменения данных В-режима. При неэффективном лечении сохранялись изменения васкуляризации железы, что коррелировало с результатами клинических и лабораторных исследований.

Таким образом, методика трансректальной ультразвуковой исследование в сочетании с ультразвуковой ангиографией является информативным и неинвазивным методом оценки эффективности лечения обострения хронического простатита позволяющее проводить мониторинг и корректировать тактику лечения в зависимости от результатов.

6.3. Ультразвуковая диагностика кист предстательной железы.
Медианные кисты простаты приводят к обструкции при сдавлении семявыносящих протоков и бывают двух типов: содержащие и не содержащие семя. Наиболее часто встречается последний тип кист; их источником являются структуры мюллерова протока и семенного бугорка. Происходящие из семенного бугорка или слегка выше него, мюллеровы кисты часто распространяются выше основания простаты. Кисты семенного бугорка обычно имеют диаметр не более 15 мм, располагаются строго по средней линии железы. Кисты, содержащие семя, возникают из структур, развивающихся из вольфова протока (чаще всего из семявыносящего протока). Ультразвуковая картина обоих типов медианных кист практически одинакова — определятся анэхогенная структура округлой или овоидной, слегка вытянутой, формы.