Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т. З. Биктимирова Кафедра инфекционных и кожновенерических болезней
 Скачать 74.44 Kb.
|
|
Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Борисов Александр Евгеньевич Возраст:31 лет Клинический диагноз:А 69.2.Иксодовый клещевой боррелиоз,эритематозная форма,острое течение,средней степени тяжести Название заболевания на латинском: inquietudo Borrelia burgdorferi Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: не имеет Куратор-студент: Шакирджанова Зилола, ЛД-о-17/21 Ульяновск, 2022 г ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ: ФИО: Борисов Александр Евгеньевич Возраст: 31 лет (26.06.1991) Место работы: Инженер Место проживания: г. Ульяновск, ул. Врача Михайлова , д. 5, кв. 50. Дата заболевания: 18.05.2022. Дата первичного обращения: 22.05.2022. Дата госпитализации: 22.05.2022. Диагноз (при направлении): Клещевой боррелиоз Диагноз (при госпитализации):Острый клещевой боррелиоз,средней степени тяжести Диагноз(клинический): Острый клещевой боррелиоз, среднетяжелое течение Осложнения:нет Сопутствующие заболевания -отсутствуют Каким транспортом больной доставлен в клинику- станцией скорой медицинской помощи Дата и время курации: 22.05.22 14:50 ЖАЛОБЫ: (на момент курации) Поступил в экстренном порядке с жалобами зуд, припухлость в области левой лопатки, головной болью, ознобами, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры тела до 37,6 ANAMNESIS MORBI: Больным себя считает с 18.05.22, когда после прогулки по лесу с товарищем был обнаружен клещ в области левой лопатки. Клещ был извлечен. В больницу не обращался. Начал беспокоить зуд и умеренная болезненность в области укуса. Через 4 дня отметил зуд, припухлость в области левой лопатки, головную боль, озноб, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрая утомляемость повышение температуры тела до 37.6. В связи повышением температуры вызвал бригаду СМП. Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, контузии и операцииДетская инфекция: ветряная оспа. 1-2 раза в год болеет ОРВИ в осеннезимний период. Болезни ближайших родственников Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. История жизни Родился 26.06.91 г. в г. Петрозаводск, в семье первым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные. Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школу пошел с 7 лет, учился удовлетворительно, окончил 11 класс. В армии служил. В настоящее время работает инженером .Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, характер пищи смешанный. Тифы, малярию, туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает. Наркотические вещества, алкоголь не употребляет. Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает. Наследственность не отягощена. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее специальное. Женат, имеет детей. Условия работы удовлетворительные. Аллергологический анамнез Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает На пищевые продукты не отмечал. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: 1.Выявление источника инфекции: 1 Пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период -да 2 Факт присасывания или наползания клеща- да 3 Употребление сырого молока коз и коров -нет 2.Выявление путей и факторов передачи: а) Материально обеспечен, проживает в 2-х комнатной квартире один. б) соблюдение правил личной гигиены: руки моет после и перед каждым приемом пищи. пользуется антисептиком. Дома имеет личные предметы гигиены (станок, зубная щетка, полотенце) в) место работы заболевшего : не работает г) сроки посещения культурно-общественных мест. В 18.05.22 был в лесу д) условия питания: питается домашней пищей , которую готовит сам. е) условия водопользования: пациент употребляет только кипяченую или воду из бутыли. Из крана воду не потребляет, если только после очистки фильтром и отстаивания. ж) выезд за пределы данной местности отрицает и) сроки пребывания в эндемичных регионах по геморрагической лихорадке с почечным синдромом, клещевому энцефалиту, туляремии, малярии и др.; укусы комаров, слепней, присасывание клещей; все перечисленное с 15.05.22-18.05.22 к) сроки купания в открытых водоемах и употребление воды; купается только в специализированных бассейнах л)переливание крови, плазмы, кровезаменителей; операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов, маникюр и другие манипуляции за последние 6 месяцев до заболевания отрицает 3.Каким профилактическим прививкам подвергался за последний год? Не прививался Эпидемиологический анализ: Источник инфекции- иксодовый клещ. Путь передачи-трансмиссивый. Боррелии попадают в организм человека со слюной клеща во время присасывания (инокуляция). STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации) Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Кожные покровы розового цвета, влажные, в области левой лопатки по L.Scapullaris в 5 межреберном промежутке имеется овальная эритема диаметром 5 см. Ее наружный край более гиперемирован и возвышается над уровнем кожи. Центральная часть более бледная. Имеется увеличение и незначительная болезненность подмышечных и затылочных лимфоузлов. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермогрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Ротовая полость санирована. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание затруднено.Лимфоузлы подмышечные, шейные, затылочные болезненны при пальпации, увеличены размером 2см.Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 180 см, вес 82 кг ИМТ=25,3 Система органов дыхания: Голос сохранен, дыхание через нос не затрудненою При осмотре грудная клетка нормостенической формы. Эпигастральный угол 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, межреберные промежутки не расширены, ход ребер косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 23 раз в минуту. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными отделами грудной клетки, ослаблено. Эластичность грудной клетки не нарушена. Топографическая перкуссия легких Нижняя граница
Верхняя граница
Экскурсия легких
Сравнительная перкуссия легких
При аускультации
Дополнительных шумов, шум трения плевры и крепитации при аускультации не выявлено Сердечно-сосудистая система: Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 86 уд/мин, Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 /70 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от средино-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости:правая граница-4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,левая-на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии,верхняя-нижний край 3 ребра Границы абсолютной сердечной тупости:правая граница-по левому краю грудины на уровне 4 межреберья,левая-на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости,верхняя-4 межреберье. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. Пищеварительная система: Зубы: санированы. Глотание затруднено. Язык влажный, обложен белым налетом до дистальной трети языка. Миндалины не увеличены. При осмотре живот правильной формы,учавствует в акте дыхания, увеличен за счет подкожной жировой клечатки, Пальпация Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре. Перкуссия селезенки: 76 см. Прямая кишка Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе, ампула прямой кишки пуста. Аускультация Патологических шумов не выявлено Мочеполовая система: При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: Телосложения нормостеник; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой мужчины - оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа пальпируется, мягкая, подвижная. Симптомы Грефе -, Мебиуса -, Кохера, Дальримпля, Жоффруа-, Штельвага - . Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острый клещевой боррелиоз,эритемная форма,средней степени тяжести Осложнения:нет Сопутствующие заболевания:отсутствуют Подпись куратора ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. Клинический анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови на: • Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций. • Активность аминотрансферраз . • Электролиты. 4.Коагулограмма 5.Выявление ДНК Borrelia burgdorferi методом ПЦР в крови План лечения 1.Постельный режим 2.Стол №15 Режим питания: 4 раза в день. Исключаемые продукты и блюда: жирные сорта мяса, утка, гусь; тугоплавкие животные жиры; перец, горчица. Рекомендуемые блюда: хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия; борщи, щи, свекольник, рассольник, молочные, овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые супы; мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления; сосиски, сардельки, вареные колбасы; молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков; яйца в отварном виде и в блюдах; блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых; овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки, зелень; фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей; чай, кофе, какао; масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно – маргарины. 3.Этиотропное лечение с целью эрадикации Borrelia Burgdorferi Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутривенно струйно медленно в течении 2–4 мин 1 раз в сутки 4.Патогенетическое лечение: Дезинтоксикационная терапия с целью уменьшения интоксикации и коррекции кислотно-щелочного состояния: Rp. Sol. Glucosae 5% -200,0 Sterilisetur D.S. В/в капельно,1 раз в сутки Rp.: Sol. «Trisolum» 600,0 D.S. В/в капельно, 1 раз в сутки 5.Симптоматическое лечение: Нестероидные противовоспалительные препараты для снижения температуры тела, уменьшения миальгии,артралгии Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 D.S. по 1 др. 3 р/д. 6.Десенсибилизирующая терапия с целью профилактики аллергических реакций : Rp.: Tab. Suprastini 0,025 №10 D.S. По I таб. 2 р/д во вр/еды. Дневник
Результаты лабораторных исследований: Клинический анализ крови от 22.05.22
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево,резко ускоренный СОЭ Показатели исследования мочи от 22.05.22
Заключение:анализ мочи в норме Показатели биохимических исследований сыворотки крови от 22.05.22
Заключение:норма Коагулограмма от 22.05.22 г Фибрин 420 МНО 1,01 ачтв 33.1 Тромбоциты 270 Протромбиновое время 10.3 Заключение: повышен фибрин Выявление ДНК Borrelia burgdorferi методом ПЦР в крови от 22.05.2022 Положительно ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Дифференциальная диагностика проводиться с эритемной формой рожи, аллергической эритемой на укус насекомых, клещевым энцефалитом.Эритемная форма рожи в отличие от классической мигрирующей эритемы характеризуется определенными клиническими признаками воспаления: отек, выраженная гиперемия с четкими краями, болезненность, местная гипертермия и локализация (чаще всего дистальные отделы нижних конечностей, реже лицо). При этом более выражены симптомы общей интоксикации, регионального лимфаденита и лимфангоита. При Лайм-боррелиозе мигрирующая эритема имеет связь с местом укуса клеща, не имеет выраженной болезненности, более тусклого цвета, в классическом своем проявлении при росте имеет тенденцию к просветлению в центре, не сопровождается выраженным лимфангитом и лимфаденитом, проходит бесследно и без лечения. Появление аллергической эритемы на укус насекомых, как правило, возникает достаточно быстро после их нападения. Гиперемия кожи возникает практически сразу после укуса, развивается волдырь или папула диаметром до 1 см, сопровождающиеся выраженным зудом и отеком. Они быстро разрешаются на фоне адекватной десенсибилизирующей терапии. А при клещевой боррелиозе мигрирующая эритема появляется не сразу, а в среднем через 10 дней (инкубационный период до 40 дней). В некоторых случаях может остаться незамеченной пациентом, нет выраженного отека. Учитывая схожесть эпидемиологических факторов, а в ряде случаев, и начальных клинических проявлений Лайм-боррелиоза(ЛБ) и клещевого энцефалита(КЭ), наибольшие трудности дифференциальной диагностики возникают именно при этих двух заболеваниях. При этом необходимо помнить, что для ЛБ характерно появление в месте укуса клеща патогномоничной мигрирующей эритемы, более поздние сроки возникновения неврологических нарушений, отсутствие характерных для КЭ двух волновой лихорадки, вялых (периферических) парезов шейно-плечевой локализации и очаговых пирамидных знаков, возникающих на фоне второй лихорадочной волны. При КЭ наблюдается в ОАК лейкопения, относительный лимфоцитоз, а при ЛБ - нормоцитоз, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При ЛБ поражаются преимущественно нижние конечности, парестезии и снижение сухожильных рефлексов.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Иксодовый клещевой боррелиоз,эритематозная форма,острое течение,средней степени тяжести Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: не имеет На основании: - жалоб больного на момент госпитализации (зуд, припухлость в области левой лопатки, головной болью, ознобами, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры тела до 37,6); - данных анамнеза заболевания (после прогулки по лесу был обнаружен клещ в области левой лопатки. Клещ был извлечен. Начал беспокоить зуд и умеренная болезненность в области укуса. Через 4 дня отметил зуд, припухлость в области левой лопатки, головную боль, озноб, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрая утомляемость повышение температуры тела до 37.6) - данных эпиданамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период , факт присасывания или наползания клеща) -данных лабораторного обследования: 1. Клинический анализ крови: - Выраженный лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, вплоть до юных форм. Резко ускоренное СОЭ Признаки бактериальной инфекции. - Снижение гематокрита - Умеренная тромбоцитопения. Коагулопатия потребления - Увеличение времени свертывания крови. 2. Выявлено ДНК Bоrrelia burgdorferi методом ПЦР в крови Острое течение на основании: короткого инкубационного периода ,острое начало клинических проявлений после укуса(зуд,болезненность,припухлость в области укуса, общая слабость ,головная боль, озноб, повышение температуры тела до 37,6) Средней степени тяжести на основании: жалоб( на повышение температуры тела до 37,6, артралгии,миалгии);данных физикального обследования (положение пассивное,эритема диаметром 5см в левой лопатки по L.Scapularis в 5м межреберном промежутке,болезненные и увеличенные с размером 2см подмышечные,затылочные ,шейные лимфатические узлы) Подпись куратора Эпикриз Больной Борисов Александр Евгеньевич, возраст 31, поступил в клинику инфекционных болезней (22.05.2022) на 4 день болезни с жалобами зуд, припухлость в области левой лопатки, головной болью, ознобами, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры до 37,6 Направительный диагноз: клещевой боррелиоз Предварительный диагноз: Клещевой боррелиоз. Эритемная форма. Острое течение.Средней степени тяжести Осложнения. нет Основания для его постановки (жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, объективные данные и лабораторные, если они проводились до госпитализации). С какими заболеваниями проводилась дифференциальная диагностика :клещевой энцефалит,эритемная форма рожи и аллергическая эритема на укусы насекомых Клинический диагноз: Клещевой боррелиоз. Эритемная форма. Острое течение.Средней степени тяжести На основании: - жалоб больного на момент госпитализации (зуд, припухлость в области левой лопатки, головной болью, ознобами, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры тела до 37,6); - данных анамнеза заболевания (после прогулки по лесу был обнаружен клещ в области левой лопатки. Клещ был извлечен. Начал беспокоить зуд и умеренная болезненность в области укуса. Через 4 дня отметил зуд, припухлость в области левой лопатки, головную боль, озноб, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрая утомляемость повышение температуры тела до 37.6) - данных эпиданамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период , факт присасывания или наползания клеща) -данных лабораторного обследования: 1. Клинический анализ крови: - Выраженный лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, вплоть до юных форм. Резко ускоренное СОЭ Признаки бактериальной инфекции. - Снижение гематокрита - Умеренная тромбоцитопения. Коагулопатия потребления - Увеличение времени свертывания крови. 2.Выявлено ДНК Borrelia burgdorferi методом ПЦР в крови Постельный режим Стол №15 Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутривенно струйно медленно в течении 2–4 мин 1 раз в сутки Rp. Sol. Glucosae 5% -200,0 Sterilisetur D.S. В/в капельно,1 раз в сутки Rp.: Sol. «Trisolum» 600,0 D.S. В/в капельно, 1 раз в сутки Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 D.S. по 1 др. 3 р/д. Rp.: Tab. Suprastini 0,025 №10 D.S. По I таб. 2 р/д во вр/еды Состояние больного на момент окончания курации или выписки удовлетворительное Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни, трудоспособности. ВВЭ (для кураторов ВМФ). благоприятный Правила выписки согласно приказам МинЗдрава России. Критерии выздоровления/улучшения: стойкая нормализация температуры, уменьшение симптома интоксикации Врачебные рекомендации на момент выписки. Диспансеризация. Все перенѐсшие ЛБ, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-3 лет после перенесенного заболевания. При отсутствии органных поражений диспансеризация осуществляется через 1 месяц после окончания лечения, затем через 3, 6, 12 и 24 месяца; при наличии органных поражений диспансерное наблюдение осуществляется 1 раз в 3 месяца в течении первого года, 1 раз в 4 месяца в течение второго года, и 1 раз в 6 месяцев течение третьего года. По клиническим показаниям осуществляются консультации узких специалистов,методы обследования больных. Основание для снятия с диспансерного учѐта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие очаговой симптоматики. Дата и подпись куратора Приложение 1 Учетная форма 58 Экстренное извещение об инфекционном заболевании 1.Диагноз: Клещевой боррелиоз. Эритемная форма. Острое течение.Средней степени тяжести 2.ФИО: Борисов Александр Евгеньевич 3.Возраст: 31лет (26.06.1991) 4.Место работы: Инженер 5.Место проживания: г. Ульяновск, ул. Врача Михайлова , д. 5, кв. 50. 6.Дата заболевания: 18.05.2022. 7.Дата первичного обращения: 22.05.2022. 8.Дата госпитализации: 22.05.2022. 9.Диагноз (при направлении): Клещевой боррелиоз. Эритемная форма. Острое течение.Средней степени тяжести 10.Диагноз (при госпитализации): Клещевой боррелиоз. Эритемная форма. Острое течение.Средней степени тяжести Диагноз(клинический): Клещевой боррелиоз. Эритемная форма. Острое течение.Средней степени тяжести 11.Место и дата госпитализации: 22.05.22 , ЦГКБ, г. Ульяновск 12.Если отравление – указать, где произошло и чем _____________________________ 13.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14.Дата и час первичной сигнализации о заболевании в СЭС 15.Фамилия сообщившего _______________ Кто принял сообщение _______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||