ВМР_COVID-19_V14_27-12-2021 (1)_211228_080822. Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации О. В. Гриднев временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 14 (27. 12. 2021)оглавление
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
Олокизумаб Гуманизированные моноклональные антитела изотипа иммуноглобулина G4/каппа, разработанные в качестве антагониста ИЛ-6 Раствор для подкожного введения 64 мг (один флакон 160 мг/мл 0,4 мл) подкожно или внутривенно. При недостаточном эффекте повторить введение внутривенно через 24 часа. Суммарно вводить не более 256 мг. • Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; • Гиперчувствительность к любому компоненту препарата; • Вирусный гепатит В; 199 Версия 14 (27.12.2021) 128 мг (два флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Суммарно вводить не более 256 мг. 256 мг (четыре флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят однократно внутривенно капельно в течение 60 минут. • Сопутствующие заболевания, связанные с неблагоприятным прогнозом; • Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; • Нейтропения составляет <0,5*10 9 /л; • Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз ; • Тромбоцитопения <50*10 9 /л. При беременности и лактации нежелательны. Левилимаб Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-6. Раствор для подкожного введения 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно или внутривенно однократно (при среднетяжелом течении заболевания). При недостаточном эффекте повторить введение через 24 часа. 648 мг (четыре преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут в сочетании с ГКС (при тяжелом течении заболевания). Тоцилизумаб Концентрат для приготовления раствора для инфузий 4-8 мг/кг/введение в сочетании с ГКС. 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. Вводить не более 800 мг. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч*. 200 Версия 14 (27.12.2021) Сарилумаб Раствор в шприц-ручке 200 мг или 400 мг (при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания соответственно) в сочетании с ГКС. Предварительно заполненную шприц- ручку в дозировке 200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от дозы)) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят в/в капельно в течение 60 минут. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Канакинумаб Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-1β. Лиофилизат Канакинумаб 4-8 мг/кг в/в в сочетании с ГКС. Назначается при невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или сарилумаба. 150 мг лиофилизата растворяют в 1 мл воды для инъекций. Приготовленный концентрат вводят во флакон с 250 мл 5% раствора глюкозы. Не встряхивают. Доза канакинумаба (объем концентрата для приготовления раствора (150 мг/мл) 300 мг – 2 мл 150 мг – 1 мл Анакинра Ингибиторы интерлейкина, является ключевым провоспалительным цитокином Раствор для подкожного введения 200 – 400 мг/сут, в течение 10 дней Метилпреднизолон Относятся к глюкокортикостероидам, обладают иммуновоспалительным, иммунодеспрессивным, противошоковым фармакологическим действием. Влияют на все фазы воспаления. Раствор При среднетяжелом течении: - без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6 - в дозе 125 мг/введение внутривенно каждые 12 ч. ИЛИ - 250 мг/введение внутривенно один раз в сутки. При среднетяжелом течении с дыхательной недостаточностью, в сочетании с блокаторами рецептора ИЛ-6 или ИЛ-6 – в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 8 ч. При тяжелом течении: Применять с осторожностью при: • Cахарном диабете, • Гипертонической болезни, • Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, • Ожирении, • Признаках активной бактериальной инфекции, • Тромботических нарушениях. 201 Версия 14 (27.12.2021) - без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6, или ИЛ-1β - в дозе 125 мг/введение внутривенно каждые 6-8 ч. ИЛИ ИЛИ - 250 мг/введение внутривенно однократно. При тяжелом течении: - в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6, или ИЛ-1β – в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 6-8 ч. Таблетки 6-12 мг – однократно утром, после приема пищи, за 12 ч до начала снижения дозы метилпреднизолона для в/в введения Дексаметазон Раствор При среднетяжелом течении: - без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6 – в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. При среднетяжелом течении с дыхательной недостаточностью: - в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 – в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. При тяжелом течении: - в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 или ИЛ-1β – в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. - без блокаторов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6, или ИЛ-1β – в дозе 20 мг/сутки/внутривенно за 2 введения. Максимальная доза дексаметазона применяется в течение 3-4 суток. Доза 202 Версия 14 (27.12.2021) * - Дополнительное назначение ингибиторов ИЛ-6 в той же дозе через 12 ч при отсутствии или недостаточном клиническом эффекте (не купировалась лихорадка) ** - Пациентам с бронхиальной астмой дозировку будесонида доводить до 1600 мкг в сутки Дексаметазона снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. Снижение дозы начинается при условии стабильного (в течение 3-4 суток) купирования лихорадки, снижения уровня СРБ и уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15%. Гидрокортизон Раствор Внутривенное (болюсное) введение в дозе 50-100 мг, с последующим медленным, внутривенным введением в течение часа в дозе 200 мг в сутки только при развитии надпочечниковой недостаточности Будесонид Относится к глюкокортикостероидам, обладает противовоспалительным действием. Влияет на все фазы воспаления. Порошок для ингаляций дозированный По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток** • Детский возраст до 6 лет; • Повышенная чувствительность к будесониду. С осторожностью: (требуется более тщательное наблюдение за больными) следует назначать препарат пациентам с активной формой туберкулеза легких, грибковыми, бактериальными инфекциями органов дыхания, циррозом печени. При назначении следует принимать во внимание возможное проявление системного действия ГКС. 203 Версия 14 (27.12.2021) Приложение 7-1 Антикоагулянты для лечения COVID-19 у взрослых Препарат Профилактическая доза Промежуточная доза 2 Лечебная доза Антикоагулянты для парентерального введения Нефракционированный гепарин Нефракционированный гепарин Подкожно 5000 ЕД 2-3 раза/сут Подкожно 7500 ЕД 2-3 раза/сут В/в инфузия оптимально под контролем анти-Ха активности (АЧТВ может повышаться при COVID-19, поэтому может быть ненадежным). Начальная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях – внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч. Низкомолекулярные гепарины Далтепарин натрия 1 Подкожно 5000 анти-Ха МЕ 1 раз/сут. Подкожно 5000 анти-Ха МЕ 2 раза/сут Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут Надропарин кальция 1 Подкожно 3800 анти-Ха МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут при массе тела ≤70 кг или 5700 анти-Ха МЕ (0,6 мл) 1 раз/сут при массе тела >70 кг Подкожно 5700 анти-Ха МЕ (0,6 мл) 2 раза/сут Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут Эноксапарин натрия 1 Подкожно 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) 1 раз/сут Подкожно 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) 2 раза/сут; возможно увеличение до 50 МЕ (0,5 мг)/кг 2 раза/сут Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут, при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 1 раз/сут Парнапарин натрия 1 Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти-Ха МЕ) 1 раз/сут Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) 2 раза/сут Подкожно 0,6 мл (6400 анти-Ха МЕ) 2 раза/сут Бемипарин натрия 1 Подкожно 2500 анти-Ха МЕ 1 раз/сут Подкожно 3500 анти-Ха МЕ 1 раз/сут Синтетические антикоагулянты Фондапаринукс натрия 1 Подкожно 2,5 мг 1 раз/сут. При клиренсе креатинина 20-50 мл/мин – 1,5 мг 1раз/сут Лечение ТГВ/ТЭЛА: 5 мг 1 раз/сут при массе тела до 50 кг; 7,5 мг 1 раз/сут при массе тела 50-100 кг; 10 мг 1 раз/сут при массе тела выше 100 кг 204 Версия 14 (27.12.2021) Пероральные антикоагулянты 3 Ривароксабан 10 мг 1 раз /сут Лечение ТГВ/ТЭЛА: 15 мг 2 раза/сут 21 сутки, затем 20 мг 1 раз/сут не менее 3 месяцев Апиксабан 2,5 мг 2 раза/сут Лечение ТГВ/ТЭЛА: 10 мг 2 раза/сут 7 суток, затем 5 мг 2 раза/сут как минимум 3 месяца Дабигатрана этексилат 4 110 мг 2 раза/сут; 75 мг 2 раза/сут у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин Лечение ТГВ/ТЭЛА: после как минимум 5 суток введения лечебных доз парентеральных антикоагулянтов 150 мг 2 раза/сут не менее 3 месяцев Примечания: 1 ─ при выраженной почечной недостаточности противопоказаны (см. инструкцию к препаратам); 2 ─ единого определения промежуточных доз антикоагулянтов нет; 3 ─ при отсутствии антикоагулянтов для парентерального введения; 4 ─ эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах. Рутинное мониторирование анти-Ха активности в крови при подкожном введении антикоагулянтов не требуется. Однако, если возможно, его целесообразно использовать для подбора дозы у больных с очень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, при беременности. Целевые значения для профилактического применения 0,2-0,6 анти-Ха ЕД/мл, для лечебных доз 0,6-1,0 анти-Ха ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Ха активности берется через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после 3-4-х инъекций), при подкожном введении промежуточных доз НФГ – посередине между инъекциями, при внутривенной инфузии НФГ – через 6 часов после каждого изменения дозы. При измерении анти-Ха активности для каждой группы препаратов (НФГ или НМГ) используются специфические и взаимозаменяемые тест-системы 205 Версия 14 (27.12.2021) Приложение 7-2 Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара 206 Версия 14 (27.12.2021) Приложение 7-3 Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в амбулаторных условиях 207 Версия 14 (27.12.2021) Приложение 8-1 Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях № Препарат Режим дозирования Легкое течение Схема 1 1, 4 1 3 Фавипиравир 5 Для пациентов с массой тела ˂75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день (таблетки). 2 ИФН-α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 ºС) Схема 2 1, 4 1 3 Умифеновир 5 200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней 2 ИФН-α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 ºС) Схема 3 2, 4 1 3 Фавипиравир 5 Для пациентов с массой тела ˂75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день (таблетки). 2 ИФН-α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Будесонид (порошок для ингаляций дозированный) По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток 4 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 ºС) Схема 4 2, 4 1 3 Умифеновир 5 200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней 2 ИФН-α, интраназальные формы 5 В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 208 Версия 14 (27.12.2021) 3 Будесонид (порошок для ингаляций дозированный) По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток 4 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 ºС) Среднетяжелое течение Схема 1 1 Фавипиравир Для пациентов с массой тела ˂75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день (таблетки). 2 ИФН-α, интраназальные формы В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, л иофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) 3 Парацетамол 1-2 табл. (500-1000 мг) 2-3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 ºС) 4 Ривароксабан 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней или Апиксабан 2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней или Дабигатрана этексилат 6 110 мг 2 раза/сут; 75 мг 2 раза/сут у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин вплоть до 30 дней 1 – схема назначается при повышении температуре теле <38 °C в течение менее 3 дней; 2 – схема назначается при повышении температуры тела <38 °C более 3 дней; 3 ─ при возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным; 4 ─ рекомендуется назначение перорального антикоагулянта при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием оральных контрацептивов); 5 – в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 МАНК 6 ─ эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах. Антибактериальная терапия длительностью 3-7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12x10 9 /л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикостероидов), палочкоядерный сдвиг ≥ 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина ≤0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ≥0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой) 209 Версия 14 (27.12.2021) Приложение 8-2 Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара № Препарат Режим дозирования Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) Схема 1 1 Фавипиравир 3 Таблетки: для пациентов с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день; для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день. Раствор лдя инфузий: внутривенно капельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 800 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии или Ремдесивир 3 1-й день: 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в. Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не более 10 дней или Иммуноглобулин человека против COVID-19 3 1 мл на кг массы тела однократно внутривенно капельно без разведения или Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] Два приема с перерывом 7-8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная – 3,7 мг. Курс лечения – 14 дней (28 ингаляций). 2 Барицитиниб 4 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней или Тофацитиниб 10 мг 2 р/сут в течение 7-14 дней или Нетакимаб 120 мг подкожно однократно в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая или |