Главная страница
Навигация по странице:

  • Антитромботическая терапия у пациентов, поступивших в стационар

  • Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА

  • Фактор риска Балл

  • Особенности использования антикоагулянтов

  • Противопоказания для использования антикоагулянтов

  • Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные

  • Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре.

  • Возможные замены лекарственных препаратов

  • 5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Лечение беременных, рожениц и родильниц

  • Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста

  • ВМР_COVID-19_V14_27-12-2021 (1)_211228_080822. Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации О. В. Гриднев временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 14 (27. 12. 2021)оглавление


    Скачать 3.63 Mb.
    НазваниеУтверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации О. В. Гриднев временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 14 (27. 12. 2021)оглавление
    Дата16.02.2022
    Размер3.63 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаВМР_COVID-19_V14_27-12-2021 (1)_211228_080822.pdf
    ТипМетодические рекомендации
    #363538
    страница7 из 27
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   27
    Антитромботическая терапия
    Антитромботическая терапия у пациентов, которые лечатся дома
    Профилактика ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ)/фондапаринукса натрия рекомендуется пациентам со среднетяжёлой формой COVID-19, которые в условиях карантина лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям.
    Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной подвижностью,
    ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий
    (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор
    V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска
    ТГВ/ТЭЛА
    (возраст старше
    70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевания

    52
    Версия 14 (27.12.2021) соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/приём оральных контрацептивов).
    При отсутствии НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия можно рассмотреть вопрос о применении профилактических доз прямых пероральных антикоагулянтов: ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки, апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки (для больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин – 75 мг 2 раза в сутки). Предложенная доза дабигатрана этексилата основана на опыте его применения для профилактики ТГВ/ТЭЛА в ортопедической хирургии, а также для профилактики сосудистых осложнений после несердечных хирургических вмешательств у больных с синусовым ритмом и повышенным уровнем тропонина.
    При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна, и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности.
    В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включившем 243 амбулаторных пациента в первые 3 дня после клинического начала COVID-19, применение сулодeксида в дозе 500 ЛЕ 2 два раза в день в течение 21 дня ассоциировалось со снижением риска госпитализаций, а также потребности в кислородной поддержке. Полагают, что положительные эффекты сулодексида при
    COVID-19 связаны преимущественно с его воздействием на эндотелий.
    Антитромботическая терапия у пациентов, поступивших в стационар.
    Назначение НМГ/
    ф ондапаринукса натрия, как минимум, в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться до выписки.
    Нет доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ по сравнению с другими.
    При недоступности НМГ/
    ф ондапаринукса натрия или противопоказаниях к ним возможно использование НФГ.
    У больных с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м
    2
    ) следует рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.
    По опубликованным результатам рандомизированных контролируемых исследований у больных, находящихся в ОРИТ, рутинное увеличение дозы НМГ/НФГ

    53
    Версия 14 (27.12.2021)
    до промежуточной или лечебной не улучшает клинических исходов заболевания.
    Данные трех рандомизированных контролируемых исследований указывают на преимущество применения лечебных доз НМГ/НФГ только у госпитализированных больных, не нуждающихся в пребывании в ОРИТ.
    Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Продленная профилактика у больных с COVID-19 после выписки рекомендуется при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений
    1
    в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям. В качестве антикоагулянта для продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА у терапевтических больных имеется доказательная база для профилактической дозы эноксапарина (40 мг 1 раз в сутки) и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Тенденция к преимуществу продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА отмечалась также при использовании апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.
    Продленная профилактика ТГВ (вплоть до 30-45 дней после выписки) может назначаться пациентам при наличии одного из слеудующих признаков: возраст старше
    60 лет, госпитализация в ОРИТ, активное злокачественное новообразование,
    ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, сохраняющееся выраженное ограничение подвижности, концентрация D-димера в крови, в 2 и более раза превышающая верхнюю границу нормы.
    В единственном к настоящему времени рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирована возможность продления профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных с COVID-19 при применении ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 35 дней после выписки. Для отбора больных для продленного использования профилактических доз антикоагулянтов разумно использовать модифицированную шкалу IMPROVE VTE с учетом уровня D-димера во время госпитализации (таблица 3).
    Таблица 3. Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных с COVID-19 после выписки из стационара.
    1
    Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана. Согласно шкале IMPROVE наиболее значимыми факторами риска крупных и клинически значимых некрупных кровотечений в первые 2 недели госпитализации у терапевтических больных являются: активная язва желудка или 12-перстной кишки, кровотечение в предшествующие 3 месяца, возраст старше 85 лет, уровень тромбоцитов в крови ниже 50х10 9
    /л, тяжелая печеночная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м
    2
    . Следует также учитывать наличие противопоказаний к антикоагулянтам, изложенные в инструкциях к препаратам

    54
    Версия 14 (27.12.2021)
    Фактор риска
    Балл
    ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
    3
    Известная врожденная или приобретенная тромбофилия, приводящая к повышению риска венозных тромбозов
    (дефицит протеина С или S, фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт)
    2
    Парез или паралич нижних конечностей
    2
    Злокачественное новообразование (кроме карциномы кожи – не меланомы) в любое время последние 5 лет в состоянии ремиссии более 6 месяцев, не требующее активной химиотерапии или дополнительного лечения
    2
    Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии
    1
    Полная иммобилизация ≥1 дня (нахождение в кровати или на стуле с выходом в туалет или без него)
    1
    Возраст старше 60 лет
    1
    Примечание: продленная профилактика после выписки может быть рассмотрена у пациентов с суммой баллов 4 или при сочетании суммы баллов 2-3 с концентрацией D-димера в крови во время госпитализации выше верхней референсной границы.
    Лечение ТГВ/ТЭЛА.
    В случае развития ТГВ/ТЭЛА у пациента с COVID-19 следует использовать лечебные дозы НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия. Применение лечебных доз
    НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия может рассматриваться также у больных с клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет возможности верифицировать диагноз. Лечение ТГВ/ТЭЛА, ассоциированных с COVID-19, антикоагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев; после выписки предпочтительно использовать прямые пероральные антикоагулянты в общепринятых дозах, если к ним нет противопоказаний.
    Особенности использования антикоагулянтов.
    Список возможных к назначению антикоагулянтов и их дозы представлены в
    Приложении 7-1
    . Алгоритмы применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях представлены в Приложениях 7-2 и 7-3 соответственно. У пациентов с иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, а также при исходно низком количестве тромбоцитов, для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов НМГ/НФГ, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой стороны, он не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

    55
    Версия 14 (27.12.2021)
    НМГ/фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек.
    Противопоказания для использования антикоагулянтов – продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*10 9
    /л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность (для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.
    Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно перемежающуюся пневматическую компрессию). Применение механических способов профилактики
    ТГВ нижних конечностей в дополнение к антикоагулянтам можно рассмотреть также у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
    Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные
    антикоагулянты по другим показаниями.
    Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить.
    При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения
    COVID‑19 (Приложение 4), а также при тяжелой форме COVID‑19 рекомендуется переход на лечебные дозы препаратов гепарина
    (предпочтительно
    НМГ/фондапаринукс натрия).
    Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре.
    Кратность определения D-димера (см. также
    Приложение 2-2
    ), протромбинового времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести COVID‑19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и понижения показателей.
    У госпитализированных больных при средней тяжести 1 раз в два дня, при тяжелом – ежедневно. Внеочередной анализ вышеперечисленных показателей берется при усугублении тяжести по COVID‑19.
    Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать критерии
    Международного общества тромбоза и гемостаза (таблица 4). Диагноз ДВС‑синдрома устанавливается при наличии 5 баллов по этим критериям.
    Таблица 4. Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.
    Показатель
    Балл
    Значения показателя
    Количество тромбоцитов
    (на 10 9
    /л)
    2
    < 50 1
    ≥ 50, < 100

    56
    Версия 14 (27.12.2021)
    Продукты деградации фибрина/D-димер
    3
    Сильно повышен
    2
    Умеренно повышен
    Протромбиновое время
    2
    ≥ 6 сек
    1
    ≥ 3 сек, < 6 сек
    Фибриноген (мг/мл)
    1
    < 100
    У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует поддерживать количество тромбоцитов выше 20*10 9
    /л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать количество тромбоцитов выше 50*10 9
    /л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.
    У пациентов с очень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, а также при беременности подбор дозы гепарина целесообразно осуществлять под контролем анти-Ха активности в крови
    (целевые диапазоны представлены в
    Приложении 7-1
    ). У больных в критическом состоянии, а также при использовании методов экстракорпоральной поддержки кровообращения, при отсутствии возможности мониторировать состояние системы гемостаза традиционными методами допустимо использовать глобальные тесты
    (тромбоэластография/тромбоэластометрия) при наличии опыта их применения и интерпретации.
    Инфузионная терапия
    При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам следует ограничить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты
    (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
    Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей ИВЛ, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.

    57
    Версия 14 (27.12.2021)
    При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.
    В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 35%). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.
    Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания.
    Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.
    С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты
    (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).
    Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств
    (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.
    Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС происходит повреждение альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению синтеза легочного сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование сурфактанта.
    В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных исследований, применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки. Препарат рекомендовано назначать при SpO
    2
    ≤ 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера
    (преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение
    3-5 суток.
    Возможные замены лекарственных препаратов
    Лекарственные препараты барицитиниб и тофацитиниб в случае отсутствия могут быть заменены на упадацитиниб. Надропарин кальция, парнапарин натрия

    58
    Версия 14 (27.12.2021) и фондапаринукс натрия могут быть заменены любым доступным препаратом гепарина для парентерального введения. Фавипиравир на этапе стационарного лечения может быть заменен препаратом ремдесивир. В случае отсутсивя лекарственного препарата тоцилизумаб может быть использован препарат сарилумаб или двойная дозировка лекарственного препарата олокизумаб или левилимаб.
    5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
    Симптоматическое лечение включает:
    • Купирование лихорадки
    (жаропонижающие препараты, например, парацетамол или ибупрофен);
    • Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита
    (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
    • Комплексную терапию бронхита
    (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
    Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5 ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.
    Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды
    (изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием. С целью купирования кашля при COVID-19 используются противокашлевые препараты: бутамират, леводропропизин.
    Лечение беременных, рожениц и родильниц
    Информация о профилактике и лечении беременных, рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава
    России
    «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19»
    Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста
    У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования.
    Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной формы, может представлять собой дополнительные трудности лечения пациентов.

    59
    Версия 14 (27.12.2021)
    Рекомендации:
    1. Регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных инструментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19.
    2. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19, путем коррекции его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию пациента в его личности, во времени и пространстве, профилактику запоров, лечение боли, лечение бактериальной пневмонии (высока вероятность ее присоединение у пациентов с COVID-19), адекватную оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр сопутствующей терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих риск делирия.
    3. При появлении поведенческих нарушений необходимо прежде всего оценить и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При неэффективности этих мер и/или необходимости более быстрого контроля ситуации для снижения риска для пациента или окружающих может потребоваться более ранний, чем обычно, переход к фармакологическому лечению.
    4. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо мониторировать развитие побочных эффектов, состояние жизненно важных показателей (ЧДД, SрO
    2
    , АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание, а также не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2 мг/сутки независимо от пути введения), рисперидона (1 мг/сутки в несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо от пути введения).
    У пациентов пожилого и старческого возраста COVID-19 повышает риск развития недостаточности питания.
    Повышение этого риска связано как с клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами
    (самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют предсуществующие риски.
    Пациенты старческого возраста с полиморбидностью в большей степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней саркопении, именно у этой группы прогноз при COVID-19 наиболее неблагоприятен. ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо документированной причиной недостаточности питания с потерей мышечной массы и функции, что, в свою очередь, ассоциировано в дальнейшем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают клинические исходы.

    60
    Версия 14 (27.12.2021)
    Рекомендуется:
    1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированным с COVID-19, проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием валидированных инструментов.
    2. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям
    «риск недостаточности питания» или «недостаточность питания», необходимо проводить коррекцию с использованием продуктов перорального энтерального питания (ПЭП).
    3. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять не менее 1,0-1,2 г на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении заболевания и диагностированной недостаточностью питания – до 2,0 г/кг массы тела в сутки).
    4. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут.
    При отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального функционирования желудочно-кишечного тракта предпочтительны продукты ПЭП, содержащие пищевые волокна.
    5. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).
    6. При выписке из стационара пациентам с недостаточность питания или риском ее развития рекомендуется применять ПЭП с целью оптимизации уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   27


    написать администратору сайта