ВМР_COVID-19_V14_27-12-2021 (1)_211228_080822. Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации О. В. Гриднев временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 14 (27. 12. 2021)оглавление
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
СОСТОЯНИЙ 5.6.1. Показания к переводу в ОРИТ Согласно Приказу №459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 г., пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев: а) нарушение сознания; б) SpO 2 < 92% (на фоне кислородотерапии); в) ЧДД >35 мин -1 5.6.2. Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации У пациентов с COVID-19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно мониторировать SpO 2 , ЧДД, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2 , выражается в долях единицы: 0,21; 0,5 и т.д.), содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) и давление в дыхательных путях. Если определение РaO 2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO 2 /FiO 2 : если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ). У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих технических возможностей комплексно мониторировать параметры гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (ESICM). Для оценки ответа на волемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.), а динамические параметры – изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления (PPV), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания. При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA (таблица 8). 68 Версия 14 (27.12.2021) Таблица 8. Шкала оценки органной дисфункции SOFA Функция Показатель Баллы 0 1 2 3 4 ЦНС Оценка по ШКГ, баллы 15 13-14 10-12 6-9 < 6 Оксигенация PaO 2 /FiO 2 , мм рт.ст. 400 < 400 < 300 < 200* < 100* Гемодинамика Среднее АД, мм рт.ст. или дозы катехоламинов, мкг/кг в мин 70 < 70 Доф < 5 или Доб (любая доза) Доф 5,1-15 или Эпи (Нор) 0,1 Доф >15 или Эпи (Нор) >0,1 Гемостаз Тромбоциты, 10 9 /мкл 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Печень Билирубин, мкмоль/л < 20 20-32 33-101 102-204 > 204 Почки Креатинин, моль/л < 100 110-170 171-299 300-440 > 440 Диурез, мл/сут < 500 < 200 * на фоне респираторной поддержки; обозначения: Доф – дофамин , Доб – добутамин, Эпи – эпинефрин (адреналин), Нор – норэпинефрин (норадреналин). 5.6.3. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких – у 88% пациентов с вероятным COVID-19. Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19 Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO 2 /FiO 2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже. 69 Версия 14 (27.12.2021) При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, являющихся, по сути, стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН: • Очаговое поражение лёгких (вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная или немного сниженная податливость лёгочной ткани, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в большей степени показана кислородотерапия, при неуспехе - неинвазивная ИВЛ (шаги 1-2). • Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3-4 стадиям КТ) (собственно ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение соотношения вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована, возможно ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных отделах. Показаны неинвазивная и инвазивная ИВЛ в прон-позиции. При диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной дыхательной объема при неинвазивной ИВЛ) и следует использовать минимальный или умеренный РЕЕР (как правило, до 8-10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания - меньше). Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, а индекс PaO 2 /FiO 2 – 136 (103-234) мм рт.ст. При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО 2 в артериальной крови и в конце выдоха. Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС: • PaO 2 90-105 мм рт.ст или SpO 2 95-98%; • PaCO 2 35-50 мм рт.ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт.ст. при невозможности достижения нормокапнии при дыхатальном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин. Алгоритм оказания помощи при ОДН Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (схема 1): 1 шаг – при SpO 2 <92% начать обычную О 2 -терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO 2 96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2. 70 Версия 14 (27.12.2021) 2 шаг (при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (ВПО) потоком 30-60 л/мин, при этом рекомендуется надеть на пациента защитную маску,или НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод.ст., а при сохранении видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц - НИВЛ в режимах c заданным уровнем инспираторного давления (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и минимальной инспираторной фракцией кислорода (как правило, 0,6–1,0) для поддержания целевого значения SpO 2 (как правило, 60-100%) (см. клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»); 3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO 2 <92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро. Оксигенотерапия Рекомендации по обеспечению безопасности оксигенотерапии, дополнительной оксигенации пациентов и снижению потребления кислорода: 1. Не применять дополнительную оксигенацию пациентов с целью профилактики гипоксемии. 2. Дозировать расход кислорода с помощью кислородного резервуара. 3. Целевое значение SpO 2 92-94%, а у пациентов с ХОБЛ - 88-92%. 4. Увеличение SpO 2 выше целевых значений сопровождается риском гипероксии, которая отрицательно влияет на исходы заболевания и приводит к перерасходу кислорода. 5. Не следует применять высокопоточную дополнительную оксигенацию пациентов при возможности обеспечения целевой SpO 2 при помощи низкопоточной или других методов неинвазивной респираторной поддержки, так как высокопоточная оксигенация пациентов не имеет в указанных случаях дополнительных преимуществ и приводит к значительному перерасходу кислорода. 6. При ограниченном ресурсе кислорода неинвазивная респираторная поддержка имеет преимущество перед высокопоточной респираторной поддержкой, так как потребление кислорода при ее применении в несколько раз ниже. 71 Версия 14 (27.12.2021) 7. При применении высокопоточной оксигенотерапии следует устанавливать стартовую величину потока 30 л/мин и увеличивать ее при неэффективности стартового потока до достижения минимального потока и минимальной фракции вдыхаемого кислорода, при которых пациенту комфортно и SpO 2 достигает целевых значений, превышение потока приводит к перерасходу кислорода и увеличивает риск гипероксии. 8. Системы высокопоточной респираторной поддержки следует использовать только в сочетании со специальными назальными канюлями, которые обеспечивают оптимальный поток и оптимальную инспираторую фракцию кислорода. 9. Не следует использовать системы для высокопоточной респираторной поддержки в комбинации с кислородными масками, так как это снижает инспираторную фракцию кислорода и значительно повышает расход кислорода. 10. Ингаляцию 100% кислорода применять кратковременно (3 – 5 минут) с целью преоксигенации перед апнойными процедурами и прекращать сразу после прекращения процедуры и достижения целевого уровня SpO 2 11. Необходимо ограничить использование высокопоточной оксигенотерапии и НИВЛ с высокой концентрацией кислорода сроками 1-3 суток. При отсутствии положительной динамики показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ в протективных режимах. Затягивание с переводом на ИВЛ приводит к ухудшению прогноза болезни. Основные технологии дополнительной оксигенации пациентов: 1. Инсуфляционные. Не превышают 30 – 40% спонтанного МОД (50 – 60% на вдохе). 2. Вспомогательные. Создание РЕЕР в дополнение к пп.№1 при его неэффективности. 3. Поддерживающие. СРАР. Уменьшают цену дыхания при неэффективности пп.№2. Основные требования к качеству кислорода: 1. С целью обеспечения оксигенации при проведении ИВЛ в палатах интенсивной терапии и во время анестезии следует применять медицинский чистый кислород (лекарственное средство) не менее 99,5% концентрации. 2. С целью дополнительной оксигенации пациента может применяться кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода не менее 95%, полученная сорбционным или мембранным методом концентрации из воздуха. Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента делят на низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком) и высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин). Результирующая величина FiO 2 зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы, 72 Версия 14 (27.12.2021) как минутная вентиляция и инспираторы поток пациента - чем они больше, тем меньшая FiO 2 получается в итоге). Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени тяжести гипоксемической ОДН – с индексом PaO 2 /FiO 2 300-150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1). Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода: носовые канюли → простые ороназальные маски → маски Вентури → ороназальные маски с резервуарным мешком. Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л/мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO 2 до 1,0. Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при тяжелой степени гипоксемической ОДН – с индексом PaO 2 /FiO 2 менее 150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2). Одним из важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что приводит к улучшению элиминации углекислого газа и уменьшению работы дыхания пациента. С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или его модификации представлены в большом разнообразии). Неинвазивная ИВЛ Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствии выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19 неинвазивная ИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя инвазивную ИВЛ. Неинвазивная ИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2). Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: • Сохранность сознания, стабильная гемодинамика; • Возможность сотрудничать с персоналом; • Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов); • Сохранность механизма откашливания мокроты. НИВЛ не рекомендуется при: • Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ); 73 Версия 14 (27.12.2021) • Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия); • Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации; • Избыточной бронхиальной секреции; • Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству; • Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски; • Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты; • Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта; • Обструкции верхних дыхательных путей; • Дискомфорте от маски. Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше. Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ (ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата). При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить внимание на следующие моменты: - если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски); - если применен специализированной аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а отсутствии такого порта - маски с вентилируемым «коленом»; - оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин - плотно прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин – сменить маску; - следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М; - при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип (ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и специальные гелевые адгезивные пластыри (протекторы). 74 Версия 14 (27.12.2021) При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и типом аппарата ИВЛ. Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см вод.ст. и инспираторной фракцией кислорода 0,6. При сохранении на этом фоне выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14-22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO 2 следует подбирать на основе целевого значения оксигенации. При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше ввиду высокой податливости и большого объёма мёртвого пространства шлема. При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких, снижения потребности в кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO 2 , затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень СРАР (ЕРАР). |