Рекомендации по БА декабрь2016. Утверждены Российским респираторным обществом Клинические рекомендации Бронхиальная астма
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
2.5 Обострения БА Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ 1 Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней. Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения. К этой группе относятся такие факторы, как: Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА; Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения БА; Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума; Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года; Психологические проблемы (отрицание заболевания); Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов); Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема ГКС; Низкий комплаенс к терапии; Снижение перцепции (восприятия) одышки. Причины обострения БА К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего − риновирусы) аллергены, аэрополлютанты,), физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у больных с «аспириновой БА» - НПВС), эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия. 22 К факторам риска развития обострений относятся: • симптомы неконтролируемой БА • ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии • чрезмерное использование коротко действующих 2 -агонистов (КДБА) • низкий ОФВ 1, особенно <60 % от должного • значительные психологические или социально-экономические проблемы • внешние воздействия: курение, воздействие аллергена при сенсибилизации • сопутствующие заболевания: риносинусит, ГЭРБ, подтвержденная пищевая аллергия, ожирение • эозинофилия мокроты или крови • беременность • эпизоды интубации или интенсивной терапии из-за обострения БА • > 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев Клиническая оценка пациента при обострении БА Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при этом сохраняя достаточную тщательность. Оценка пациента должна включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальные провоцирующие факторы, оценка осложнений и ответ на терапию (табл. 5). Таблица 5. Диагностические критерии тяжести обострения БА Клинические признаки Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое"), цианоз или снижение уровня сознания. Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА ПСВ или ОФВ 1 Показатели ПСВ или ОФВ 1 являются полезными и ценными показателями состояния функции легких. ПСВ, выраженная в % от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем. Пульсоксиметрия Насыщение кислородом (SpO ₂) определяемое при пульсоксиметрии, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови 23 Газы артериальной крови Пациентам, у которых показатель SpO ₂≤92% или присутствуют другие признаки угрожающей жизни БА, оптимально, провести исследование газов артериальной крови Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки не является стандартным назначением для исключения: медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса; подозрения на пневмонию; БА, угрожающей жизни; необходимости механической вентиляции легких. От степени тяжести обострения (табл. 5) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии. Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной". Таблица 5. Уровень тяжести обострений БА. Умеренно тяжелое обострение БА Один из следующих критериев: Усиление симптомов ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи Тяжелое обострение БА Один из следующих критериев: ПСВ 33-50% от лучших значений Частота дыхания 25 мин -1 Пульс 110 мин -1 Невозможность произнести фразу на одном выдохе Жизнеугрожающая астма Один из следующих критериев: 24 ПСВ < 33% от лучших значений SрO2 < 92% PaO2 < 60 мм рт.ст. Нормокапния (РаСО 2 35-45 мм рт.ст.) "Немое" легкое Цианоз Слабые дыхательные усилия Брадикардия Гипотензия Утомление Оглушение Кома Астма, близкая к фатальной Гиперкапния (РаСО 2 > 45 мм рт.ст.) и/или Потребность в проведении механической вентиляции легких 3. Лечение 3.1 Лечение стабильной БА Цели терапии БА Современные цели терапии БА: 1. Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени 2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии. При оценке контроля БА могут использоваться вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)). Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (табл. 6). Наличие у пациента одного или более из неблагоприятных факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии. 25 Необходимо увеличить объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. Таблица 6. Уровни контроля БА А. Контроль симптомов БА Уровень контроля За последние 4-е недели у пациента отмечались: Хорошо контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю ДА☐ НЕТ☐ Ничего из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного Ночные пробуждения из-за БА ДА☐ НЕТ☐ Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю ДА☐ НЕТ ☐ Любое ограничение активности из-за БА ДА☐ НЕТ☐ В. Факторы риска для неблагоприятных исходов Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ 1 26 учитывается как фактор риска обострений). Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска. Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА*: Неконтролируемые симптомы Чрезмерное использование КДБА (>1ингалятора 200 доз/месяц) Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного Существенные психологические или социально-экономические проблемы Контакт с триггерами: курение, аллергены Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия Эозинофилия мокроты или крови Беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей Отсутствие или недостаточная ИГКС терапия Экспозиция с: табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; также применение Р450- ингибиторов Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляции * Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются. При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности. 27 Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от в выраженности клинических проявлений БА (рис. 1). Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх). Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%. Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 1. 28 Рис. 1. Ступенчатая терапия БА Ступень 5 Ступень 4 Ступень 2 Ступень 3 3 Ступень 1 По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол*** Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль Предпочтительная терапия: β2-агонист короткого действия по потребности Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида Другие варианты: низкие дозы ИГКС Предпочтительная терапия: Низкие дозы ИГКС/ДДБА Другие варианты: Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + тиотропий** Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Предпочтительная терапия: Низкие дозы ИГКС Предпочтительная терапия: Средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА Другие варианты: Добавить тиотропий** Высокие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Рассмотрите дополнительную терапию: Тиотропий Омализумаб Другие варианты: Добавить низкие дозы оральных ГКС Другие варианты: Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Низкие дозы теофиллина Короткодействующие β2-агонисты по потребности* * Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС. ** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА. *** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора (только для пациентов старше 18 лет). ****Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС 29 Ступень 1 [А] (взрослые и подростки), [B] (дети в возрасте от 5 до 12 лет),[D] (дети до 5 лет) ингаляционные β2 агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами БА на всех ступенях терапии. [B] Регулярная терапия низкими дозами ИГКС (табл. 7, 8) в дополнение к КДБА по потребности должна быть рассмотрена для пациентов с риском обострений. У детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет – монотерапия антигонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонов. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также беклометазона дипропионат), с 1года – флутиказона пропионат со спейсером. Ступень 2 [A] Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз ИГКС плюс КДБА по потребности [A] Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА. Антилейкотриеновые препараты или кромоны A. (дети с двух лет) – рекомендуются как предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия. [A] Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ИГКС. ИГКС [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения. Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств. По достижении и поддержании контроля БА, по крайней мере на протяжении 3-х месяцев, дозы ИГКС титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль БА. Частота дозирования ИГКС 30 [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А ](дети до 5 лет) - ИГКС первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) [А] (дети в возрасте до 5 лет) – после достижения хорошего контроля ИГКС можно применять один раз в день в той же суточной дозе. Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент: в плане должны быть конкретные письменные рекомендации в случае присоединения интеркуррентного заболевания; ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения. Ступень 3 [А] Предпочтительный выбор (взрослые): комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности ИЛИ комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) [А] Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с ДДБА или антагонистами лейкотриеновых рецепторов. [B] Предпочтительный выбор (дети до 5 лет): антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве дополнения к терапии ИГКС. [A] Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС. [A] У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС, по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии + КДБА по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности. Режим единого ингалятора (для поддерживающей терапии и купирования симптомов) зарегистрирован у пациентов 18-ти лет и старше для препаратов будесонид/формотерол (фиксированная комбинация) в виде ДПИ и беклометазон/формотерол в виде ДАИ. [A] Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс. 31 [A] При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС. [B] При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА может быть использован тиотропий Респимат. Кроме того, тиотропий Респимат может быть добавлен к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми (≥2 в год) и/или тяжелыми обострениями БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации). Ступень 4 [А] Предпочтительный выбор (взрослые): комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) ИЛИ комбинация средних доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности [А] У взрослых и подростков с БА, имеющих≥ 1 обострений в предшествующий год, комбинация низких доз ИГКС/ формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) является более эффективной для уменьшения обострений, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА в тех же дозах или лечение ИГКС в более высоких дозах. [А] У взрослых пациентов, получающих терапию ступеней 3–4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), недостигнутый контроль БА или наличие частых (≥2 в год) и/или тяжелых обострений БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) служат показаниями к назначению тиотропия Респимат. [D] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты: повышение дозы ИГКС до максимальных + ДДБА добавление антилейкотриеновых препаратов добавление теофиллина замедленного высвобождения 32 больным с тяжелой аллергической БА, некотролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, начиная с 6 летнего возраста, рассмотреть назначение омализумаба Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы). Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования. У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований). Ступень 5 [D] Все пациенты с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Дополнительная терапия к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП: Тиотропий Омализумаб Минимально возможная доза пероральных ГКС [А] У взрослых пациентов, получающих терапию ступени 4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), недостигнутый контроль БА или наличие частых (≥2 в год) и/или тяжелых обострений БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) служат показаниями к назначению тиотропия Респимат. [A] Терапия омализумабом (анти-IgE) может быть рассмотрена у взрослых, подростков и детей старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4. |