Рекомендации по БА декабрь2016. Утверждены Российским респираторным обществом Клинические рекомендации Бронхиальная астма
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Прогноз и факторы риска неблагоприятного исхода Факторы риска неблагоприятного исхода при профессиональной астме на момент постановки диагноза: низкие показатели легочных объемов, высокая степень БГР либо астматический статус при проведении СПБТ 1++ Дальнейшее продолжение работы в контакте с агентом-индуктором ПА может привести к неблагоприятному исходу заболевания (потере профессиональной и общей трудоспособности) 1++ Отказ от курения благоприятен для прогноза ПА 1++ Исход профессиональной БА не зависит от половых различий 1+++ Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно ухудшает прогноз ПА 1+++ Роль медицинских осмотров Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры в рамках приказа № 302-Н от 12.04.2011 Минздравсоцразвития являются ключевым звеном в предупреждении развития профессиональной БА, своевременном ее выявлении и профилактики потери трудоспособности больных 1+++ Использование специализированных вопросников позволяет отделить работников с низким уровнем профессионального риска, от тех лиц, которые нуждаются в проведении дополнительных исследований и организационных мероприятий 1+ Работники с ранее установленным диагнозом БА имеют повышенный риск ухудшения течения заболевания при контакте с производственными аэрозолями (астма, аггравированная условиями труда) вплоть до потери трудоспособности, о чем должны быть предупреждены при приеме на работу. 1+++ Указание в анамнезе на атопию не позволяет прогнозировать формирование в будущем сенсибилизации к профессиональным аллергенам, профессиональной аллергии или БА 1+++ Сочетание различных методов исследования (анкетный скрининг, клинико- функциональная диагностика, иммунологические тесты и т.д.) повышает диагностическую ценность профилактического осмотра 1+++ При сборе анамнеза у работника больного астмой необходимо выяснить, имеет ли он контакт с неблагоприятными факторами на рабочем месте. 52 Связь симптомов аллергической БА с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев: усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе; купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период; регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены; нарастание симптомов к концу рабочей недели; улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами). Для ирритантной формы профессиональной БА обязательно указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 часов после ингаляции раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей в высоких концентрациях с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 месяцев. Методы диагностики профессиональной БА аналогичны таковым при непрофессиональной астме. Алгоритм диагностики профессиональной БА приведен в приложении Б. Тактика ведения больных и профилактика профессиональной БА Медикаментозное лечение ПА не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором 1+ Своевременный перевод на работу вне контакта с причинным фактором обеспечивает купирование симптомов ПА . 1+++ Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны может привести к уменьшению или купированию симптомов ПА. Однако этот подход менее эффективен, чем полное прекращения контакта с этиологическим фактором БА 1++ Применение средств индивидуальной защиты органов дыхания от воздействия производственных аэрозолей может привести к улучшению течения БА, но не к полному исчезновению респираторных симптомов и обструкции дыхательных путей 1++ 4. Реабилитация Основу обучения составляет представление необходимой информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения. Необходимо обучение больных БА основным техникам 53 мониторирования своего состояния, следование индивидуальному плану действия, проведение регулярной оценки состояния врачом. На каждом этапе лечения (госпитализация, повторные консультации) проводится ревизия плана управляемого самоведения пациента. (уровень доказательности А, 1+). Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БАю 5. Профилактика У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами БА и избегание этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение БА недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований. Ключевые положения: 1. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. 2. В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. 3. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. 4. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах. 5. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего из воздействия на сенсибилизированнных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА. 54 Результаты исследований и рекомендации по профилактике БА систематизированы в табл. 9–11. Таблица 9. Первичная профилактика БА Результаты исследований Рекомендации Элиминация аллергена Данные об эффективности влияния мероприятий по обеспечению гипоаллергенного режима внутри жилья на вероятность развития БА противоречивы. Нет достаточных доказательств для рекомендаций. 1+ Кормление грудью Существуют доказательства протективного эффекта в отношении раннего развития БА Грудное кормление должно поощряться из-за многих его преимуществ. Оно может играть роль в предотвращении раннего развития БА у детей (Уровень доказательности С) 2+ Молочные смеси Нет исследований достаточной продолжительности по влиянию применения молочных смесей на раннее развитие БА В отсутствие доказанных преимуществ молочных смесей нет основания рекомендовать их использование как стратегию предотвращения БА у детей 1+ Пищевые добавки Существует очень ограниченное число исследований потенциального протективного эффекта рыбьего жира, селена и витамина Е, принимаемых во время беременности Нет достаточных доказательств для рекомендаций каких-либо дополнений к диете беременных как средства профилактики БА 1+ 55 Иммунотерапия (специфическая иммунотерапия) АСИТ Необходимо большее число исследований для подтвер- ждения роли иммунотерапии в профилактике развития БА АСИТ может предотвращать развитие БА у лиц с аллергическим ринитом 2+ Микроорганизмы Ключевая область для исследований с длительным периодом наблюдения для того, чтобы установить эффективность в отношении профилактики БА Нет достаточных доказательств того, что использование пробиотиков матерью во время беременности снижает риск развития БА у ребенка. Отказ от курения Исследования выявляют ассоциацию между курением матери и увеличением риска заболевания ребенка Родителям и будущим матерям должны быть даны советы в отношении неблагоприятного влияния курения на ребенка, в том числе и риска развития БА (Уровень доказательности С) 2+ Таблица 10. Диетические рекомендации при БА Результаты исследований Рекомендации Пищевые продукты и добавки Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БА В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА. (Уровень доказательности D) Ожирение Исследования показывают Пациентам с избыточной 56 взаимосвязь между увеличением массы тела и симптомами БА массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения БА. (Уровень доказательности B) Таблица 11. Вторичная профилактика БА Результаты исследований Рекомендации Поллютанты Исследования показывают взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения БА. У пациентов с контролируемой БА обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха. Клещи домашней пыли Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли помогают уменьшить количество клещей, но нет доказательств изменения тяжести течения БА при снижении их концентрации В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли Домашние животные Нет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести БА после удаления домашних животных. Нет оснований для дачи рекомендаций 57 Однако если в семье есть больной БА, заводить домашнее животное не стоит Курение Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании ингаляционных стероидов Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения (Уровень доказательности С) 2+ Аллерген- специфическая иммунотерапия Проведение специфической иммунотерапии положительно влияет на течение БА. Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать экспозиции клинически значимого аллергена. Необходимо информировать пациента о возможности серьезных аллергических реакций на иммунотерапию (Уровень доказательности В) 1++ 58 Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций Этап постановки диагноза 1 Выполнен общий физикальный осмотр 2 Выполнена оценка контроля БА 3 Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом 4 Выполнена рентгенография органов грудной клетки 5 Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы 6 7 8 9 1 Лечение стабильной БА 1 Выполнено назначение 2 3 Проведена оценка симптомов и частоты обострений через … месяцев 4 Выполнена спирометрия через 1 месяц Лечение обострения БА 1 2 3 59 Список литературы 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016 // www.ginasthma.com 2. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // International Journal of COPD 2014:9 963–974 3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» , IV издание. - М., 2012. - 182 с. 4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2016 // www.pulmonology.ru 5. Rackemann FM. A clinical classification of asthma. Am J Med Sci 1921; 12:802-803. 6. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001 Sep;56(9):813-24. 7. Pearce N., Pekkanen J., Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy? Thorax 1999;54:268-272 8. Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири. Пульмонология. 1999;№1:42-49 9. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р. и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт- Петербурга. Аллергология. 2002;№2:10-15 10. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p. 11. Boulet L.P., Turcotte H., Laprise C. et al. Comparative degree and type of sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma // Clin.Exp. Allergy. – 1997. – Vol. 27. – P. 52-59. 12. Суровенко Т.Н., Железнова Л.В. Акарофауна жилья и ее роль в развитии аллергического воспаления дыхательных путей // Аллергология. – 2003. – №1. – С.11-15 13. Zureik M., Neukirch C., Leynaert B., Liard R., Bousquet J., Neukirch F. Sensitisation to airborne moulds and severity of asthma: cross sectional study from European Community respiratory health survey// BMJ. – 2002. – Vol. 325. – P. 411–419 60 14. Sears M.R., Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood// N. Engl. J. Med..– 2003.– Vol. 349. – P. 1414-1422. 15. Ненашева Н.М., Буриев Б.Б. Особенности атопической бронхиальной астмы у взрослых. Российский аллергологический журнал 2009,№4,С 12-17 16. Moore W, Meyers D., Wenzel S., Teague G., Li H., et al. Identification of Asthma Phenotypes Using Cluster Analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Feb 15; 181(4): 315–323 17. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010;363:1715–1726. 18. Kerstjens HA, Disse B, Schröder-Babo W, et al. Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: A randomized controlled trial J Allergy Clin Immunol 2011;128:308–314. 19. Kerstjens HA, Engel M, Dahl R. et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med 2012; 367:1198-1207. 20. FitzGerald M, Moroni-Zentgraf P, Engel M. et al. Once-daily tiotropium Respimat® add-on therapy improves symptom control across severtiies of symptomatic asthma, independent of allergic status. Poster 64426 presented at the ATS Conference, 2015, Denver, USA 21. King J, Hanania A. Asthma in the elderly: current knowledge and future directions Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010,16:55–59 22. Zein J, Dweik R, Comhair S, Bleecker E, Moore W, et al. Asthma Is More Severe in Older Adults. PLOS ONE 2015| DOI:10.1371/journal.pone.0133490 23. Tsai C, Lee W, Hanania N, Camargo C. Age-related differences in clinical outcomes for acute asthma in the United States, 2006-2008. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(5):1252-1258. 24. Reed CE. Asthma in the elderly: diagnosis and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010,16:55–59 25. King MJ, Lockey RF. Allergen prick-puncture skin testing in the elderly. Drugs Aging 2003;20:1011-1017. 26. Busse PJ, Lurslurchachai L, Sampson HA, Halm EA, Wisnivesky J. Perennial allergen- specific immunoglobulin E levels among inner- city elderly asthmatics. J Asthma 2010;47:781-785. 61 27. Santulli G, Laccarino G. Pinpointing beta adrenergic receptor in ageing pathophysiology: victim or executioner? Evidence from crime scenes. Immunity & Ageing 201310:10 DOI: 10.1186/1742-4933-10-10 28. Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB, Nielson CP, Vestal RE: Impaired bronchodilator response to albuterol in healthy elderly men and women. Chest. 1995, 108 (2): 401-406. 10.1378/chest.108.2.401. 29. Ullah MI, Newman GB, Saunders KB: Influence of age on response to ipratropium and salbutamol in asthma. Thorax. 1981, 36 (7): 523-529. 10.1136/thx.36.7.523 30. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19,2 million participants, The Global BMI Mortality Collaboration, Lancet 2016; 3886, p.776–786. 31. Patterson RE1, Frank LL, Kristal AR, White E. A comprehensive examination of health conditions associated with obesity in older adults. Am J Prev Med. 2004 ;27(5), p.385- 90. 32. Camargo CA et al – Prospective study of Body Mass Index, weight change and risk of adult-onset of asthma in women. Arch Internal Med 1999;159, p.2582-2588. 33. Beuther DA, Sutherland ER& Overweight, obesity, and incident asthma. A meta-analysis of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:661-666. 34. B.S.Aarniala, T.Poussa, J.Kvarnström, et al. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study BMJ 2000;320, p.827–832 35. Hasegawa K., Tsugawa Y, Lopez BL, et al. Body mass index and risk of hospitalization among adults presenting with asthma exacerbation to the emergency department. Ann Am Thorac Soc. 2014;11(9), p.1439-1444. 36. Hotamisligil G.S. Inflammation and Metabolic Disorders. Nature 2006, 444 (7121), p. 860-867. 37. Leiria LO, Martins MA, Saad MJ Obesity and asthma: beyond T(H)2 inflammation. Metabolism. 2015 Feb;64(2), p.172-81. 38. Peters GM., Swern A., Bird S.S. et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur. Respir. J. 2006; 27 p.495–503. 39. Boulet L.P., Franssen E. Influence of obesity on response to fluticasone with or without salmeterol in moderate asthma Respir Med. 2007;101(11), p.2240-2247 40. Sutherland RE et al – Body mass and glucocorticoid response in asthma – Am J Respir Crit Care Med 2008,178(7), p. 682-7 62 41. Arteaga-Solis et al. Leptin Regulation of Parasympathetic Signaling as a Cause of Extreme Body Weight-Associated Asthma Cell Metab. 2013; 17(1): doi:10.1016/j.cmet.2012.12.004. 42. Contoli M, Baraldo, Marku B et al. Fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease: 5-year follow-up. J Allergy Clin Immunol 2010; vol 125, p. 830-837. 43. Lee T L, Lee YS, Bae YJ et al. Smoking, longer disease duration and absence of rhinosinusitis are related to fixed airway obstruction in Koreans with severe asthma: findings from the COREA study. Respiratory Research 2011, vol 12, p.1 44. Lee JH, Haselkorn T, Borish L, et al. Risk factors associated with persistent airflow limitation in severe or difficult- to-treat asthma: insights from the TENOR study. Chest 2007, Vol 132, p.1882-1889. 45. Ulrik CS, Backer V. Nonreversible airflow obstruction in life-long nonsmokers with moderate to severe asthma. Eur Respir J 1999, Vol 14, p. 892-896. 46. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2000, Vol 160, p.1683-1689. 47. ten Brinke A, Zwinderman AH, Sterk PJ, Rabe KF, Bel EH. Factors associated with persistent airflow limitation in severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001, Vol 164, p. 744-748. 48. Boulet LP Irreversible airway obstruction in asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2009,Vol 9, p. 168-173. 49. Wise RA, M.D., Anzueto A, Cotton D et al. Tiotropium Respimat Inhaler and the Risk of Death in COPD. N Engl J Med 2013.-Vol 369, p.1491-150. 50. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Ненашева Н.М. и др. от лица Российского респираторного общества. Согласованные рекомендации по применению антихолинергического препарата длительного действия тиотропия в терапии бронхиальной астмы // Практическая пульмонология. 2015. №1. С. 56-61. |