Узкие тазы в современном акушерстве
 Скачать 0.5 Mb.
|
УЗКИЕ ТАЗЫ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕЗначимость проблемы узкого таза обусловлена процессом акселерации, возрастанием величины массо-ростового показателя среди населения, увеличением частоты смешанных форм узкого. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, т.к. узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма и причиной материнской и перинатальной смертности.Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7 %.ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА:1. В детском возрасте основными факторами являются недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др. 2. В период полового созревания важную роль играют половые стероиды эстрогены и андрогены. Так, эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), андрогены - рост скелета и таза в длину. При нарушении их соотношения формируется таза неправильной формы (напоминающий мужской). 3. К деформациям таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоночника, нижних конечностей. 4. В современных условиях значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом в раннем возрасте вызывают компенсаторную гиперфункцию гормональной системы организма девочки, что в конечном итоге приводит к формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской). Классификация по форме сужения1. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза: Общеравномерносуженный Поперечносуженный таз Плоский таз: - простой плоский, - плоскорахитический Общесуженный плоский. 2. Редко встречающиеся формы узкого таза: Кососмещенный и кососуженный, Ассимиляционный, Воронкообразный, Кифотический, Остеомалятический, Спондилолистетический, Таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением, Другие формы. Классификация по степени сужения таза (основанная на размерах истинной коньюгаты):I степень - истинная коньюгата 9-11 см II степень - истинная коньюгата 7,5-9 см III степень - истинная коньюгата 6,5-7.5 см IV степень - истинная коньюгата меньше 6,5 см (абсолютно узкий таз) Сужения таза III и IV степени н практике встречаются чрезвычайно редко. За рубежом широко используется классификация, учитывающая особенности строения таза:1. гинекоидный (женский тип таза), 2. андроидный (мужской тип), 3. антропоидный (присущий приматам), 4. платипеллоидный (плоский). Кроме указанных четырех перечисленных форм, различают 14 вариантов смешанных форм таза. ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ -все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены н одинаковую величину, чаще всего на 1,5-2 см. ОРСТ чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения, таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза:а. Инфантильный - встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма. Наряду с уменьшением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки присущие детскому возрасту: крестец узок и малоизогнут, лобковый угол острый. б.Таз мужского типа - у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности. По строению таз приближается к мужскому: высокая, воронкообразная форма полости, острый лобковый угол. в. Карликовый таз - крайняя степень сужения ОРСТ. Встречается чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120-145 см.), но пропорционального сложения. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ:Сгибание головки во входе в таз, так что плод опускается в полость малого таза размером головки меньше, чем малый косой. Максимальное сгибание головки при переходе из широкой части в узкую, Долихоцефалическая форма головки ( сильная конфигурация головки). Отсутствие полноценной точки фиксации из-за острого угла лонного сочленения, вследствии чего – перерастяжение и травмы промежности ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗхарактеризуется уменьшением всех поперечных размеров малого таза на 1-2 см и более, при нормальных прямых размерах всех плоскостей малого таза. Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму. Этот тип таза напоминает мужской. Диагностика поперечносуженного тазапредставляет определенные сложности: результаты наружного определения основных размеров таза при его поперечном сужении не всегда информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного размера крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного размера плоскости выхода малого таза (менее 10,5 см). Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Окончательный диагноз данной формы таза можно поставить только при R-пельвиометрии. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ:Высокое прямое стояние головки (что является благоприятным для данной формы таза). При заднем виде затылочного предлежания и высоком прямом стоянии головки, нередко имеются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению. Неблагоприятным является асинклитическое вставление головки плода при расположении стреловидного шва в одном из косых размеров таза, при котором, как правило, имеются признаки клинического несоответствия. ПЛОСКИЙ ТАЗхарактеризуется укорочением прямых размеров при обычной величине поперечных и косых. Плоский таз возникает в результате смещения крестцовой кости вперед, к лонному сочленению. Простой плоский тазхарактеризуется вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца, что приводит к уменьшению всех прямых размеров, вход в малый таз имеет отчетливую форму овала, расположенного длинником поперек. Причина образования простого плоского таза не выяснена, у женщин с этим видом узкого таза - телосложение правильное ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ:длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. небольшое разгибание головки во входе в таз, так что над размером входа в малый таз оказывается малый поперечный размер головки (8см). при хорошей родовой деятельности головка плода опускается в малый таз стреловидным швом в поперечном размере – низкое поперечное стояние головки внутренний поворот головки может произойти на тазовом дне, или при бурной родовой деятельности головка плода может не совершить внутреннего поворота и ее рождение происходит стреловидным швом в поперечном размере, что является травматичным для матери и плода. Плоско-рахитический тазПричина формирования - заболевание детей рахитом: Замедляется окостенение широких хрящевых прослоек, разделяющих кости таза, Давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводит к деформации таза. Характеризуется: крылья подвздошных костей слабо развиты плоские, развернуты, в соответствии с этим d. Spinarum приближается к d. Cristarum, и даже может превышать ее, крестцовый мыс глубоко выступает в плоскость входа в малый таз, прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная коньюгата) уменьшен крестец уплощен и отогнут кзади вокруг оси, вследствие чего размеры выхода из малого таза увеличены. иногда определяется второй "ложный" мыс, иногда он располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный мыс. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПЛОСКО-РАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ:Асинклитическое вставление головки: Передний асинклитизм - благоприятный - при хорошей родовой деятельности задняя теменная кость соскальзывает с мыса и далее роды протекают по типу "штурмовых". Задний асинклитизм - неблагоприятный - развивается клиника функционально узкого таза и дальнейшее консервативное ведение родов не представляется возможным. ОБЩЕСУЖЕННЫЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ-совмещает признаки общеравномерносуженного и простого плоского тазов: резко укорочен прямой размер входа в малый таз строение полости малого таза может быть различным, в зависимости от доминирующей формы ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕСУЖЕННОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ:Головка долго стоит над входом в малый таз и вставляется вл входе в малый таз стреловидным швом в поперечном размере. Далее течение родов зависит от того, какое сужение преобладает в данном тазе, либо как при плоском, либо как при общеравномерносуженом. Нередко – резко выраженный асинклитизм. ВЕДЕНИЕ РОДОВ при узких тазахзависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия. При 1 и 2 степени сужения при средних размерах плода при хорошей родовой деятельности и достаточной способности головки плода к клнфигурации возможны роды через естественные родовые пути. При 3 и 4 степени сужения роды живым доношенным плодом невозможны. Наиболее частые осложнения в родах при анатомически узком тазе:Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Аномалии родовой деятельности. Замедленное продвижение предлежащей части плода. Сдавление мягких тканей с возможным развитием в дальнейшем мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей. Перерастяжение нижнего сегмент матки, что может привести к разрыву матки. Повреждение лона, крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых сочленений. Разрывы мягких родовых путей. Гипоксия и асфиксия плода, внутричерепные кровоизлияния, кефалогематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа. Мертворождение, высокая частота ранней детской смертности. Частота послеродовых заболеваний при анатомически узких тазах значительно выше, чем при нормальном тазе. «Ориентация женщины и ее семьи на рождение здорового, часто одного ребенка и внедрение страховой системы в родовспоможении повышает ответственность врача за исход каждых родов» Е.А.Чернуха |