задачи. Узкий таз Случай из практики

• Название: Узкий таз Случай из практики
• Дата: 22.01.2018
• Размер: 51.03 Kb.
• Имя файла: задачи.docx
• Тип: Задача; #34882

Узкий таз

Случай из практики

Пациентка Д., 28 лет, поступила по скорой помощи в род.дом, время поступления: 20час 30мин. Роды 1, срочные (39 недель). Со слов пациентки схватки появились с 15:00, воды отошли в 18:30.

Проведено объективное исследование роженицы: размеры таза соответствуют нормальным, высота дна матки 40 см, окружность живота 107 см, за 2 дня до родов выполнено УЗИ, по результатам которого вычислена предполагаемая масса плода 4200 г. Сердцебиение прослушивается с тенденцией к тахикардии (ЧСС плода 160-180 в мин).

Схватки регулярные, с интервалом 3-4 мин, по 30-40 секунд.

Выполнено вагинальное исследование:

открытие равно 8 см, при пальпировании края шейки матки отечные, головка в плоскости входа, определяется стреловидный шов в прямом размере таза, к лону прилежит малый родничок, определяется родовая опухоль.

Определяется положительный признак Вастена.

Поставлен следующий диагноз: роды 1 срочные, период раскрытия. Высокое стояние стреловидного шва. Прогрессирующая гипоксия плода. Клинически узкий таз.

Решено провести кесарево сечение. В 21:00 извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 4250 г, длиной 54 см (плод крупный).Проведена оценка по Апгар — 7-8 баллов.

Операция прошла без осложнений.

Кесарево сечение в такой ситуации было необходимой операцией с целью избежать высокого травматизма для матери и ребенка.

В решении данной проблемы важна комплексная оценка всех данных, полученных при наружном, влагалищном обследовании в сочетании с антропометрическими исследованиями. Знание вида и степени сужения таза позволяет выбрать оптимальный вид родоразрешения.

Задача № 1

У фельдшера ФАПа на приеме беременная А., 24 года. 2 недели назад был срок родов, но беременная в роддом не поступила. Отмечает плохое шевеление плода в течение 2-х дней, тянущие боли в пояснице.

Беременность 1, протекала с явлениями угрозы прерывания беременности во 2 триместре беременности, была на стационарном лечении в сроке беременности 20-22 недели. Менструальная функция: месячные с 15 лет, регулярные, по 2 дня через 35 дней. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: рост 170 см, вес 82 кг. АД 120/80, 115/80 мм рт.ст., пульс 72 удара в мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ 90 см, ВДМ 34 СМ. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 120 ударов в мин., ритмичное. Воды целы. Физиологические отправления в норме.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка укорочена до 2 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Плодный пузырь цел. Головка определяется через своды, кости черепа плотные. Выделения светлые.

Задания:

1. Выявить проблемы женщины и их причины.

2. Оценить состояние женщины.

3. Определить диагноз и его обследование.

4. Тактика акушерки в данной ситуации.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

- беременная не захотела госпитализироваться, вследствие этого перенашивание беременности, гипоксия плода.

Причины в недостаточной работе с беременной, не проводилась подготовка к родам.

Потенциальные проблемы:

- акушерский травматизм;

- асфиксия новорожденного;

- кровотечение в родах;

- осложненный послеродовый период;

- оперативные вмешательства.

2. Состояние женщины удовлетворительное.

3 Диагноз: беременность 42 недели. Переношенная беременность. Внутриутробная гипоксия плода.

Обоснование диагноза: из условия задачи выявлено, что срок родов был 2 недели назад. Кости головки плода плотные. Это указывает на переношенную беременность. Ослабление шевеления плода, урежение сердечного ритма и глухость сердечных тонов свидетельствует о гипоксии плода.

4. Тактика акушерки:



Задача № 2

28 ноября фельдшер скорой помощи вызван к роженице 25 лет.

Жалобы: на сильные схваткообразные боли внизу живота, которые начались два часа назад, одновременно отошли околоплодные воды.

Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь с 24 лет. Беременность первая. Последняя менструация 28 января. На учете в женской консультации не стояла.

Объективно: правильного телосложения, температура 36,5; АД 120/70 – 115/75 мм рт.ст., пульс 76 ударов в мин., ритмичный. ОЖ – 102 см. ВДМ – 36 см, предполагаемая масса плода- 3700г. Размеры таза: 25,28,31,18. Положение плода продольное. Головка плода подвижная, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 160 ударов в мин., слева ниже пупка. Схватки частые по 45-55 сек., через 1-2 мин. Воды светлые, подтекают в течение 2 часов.

Задания:

1. Выявить основные проблемы роженицы.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите возможные осложнения для плода и матери.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте технику определения признаков Вастена на фантоме.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы у роженицы:

- сильные схваткообразные боли внизу живота;

- преждевременное отхождение околоплодных вод.

Потенциальные проблемы:

- разрыв тела матки;

- травмы плода;

- травмы родовых путей;

- гипоксия плода;

- вторичная слабость родовой деятельности;

- инфицирование родовых путей;

- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз : беременность 42-43 недели. Переношенная беременность. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Плоско – рахитический таз. 1 степень сужения. Угроза гипоксии плода. Клинически узкий таз.

Диагноз подтверждается следующими данными:

- срок срочных родов у данной роженицы по дате последней менструации 5 ноября, а родовая деятельность у нее наступила только 28.11. Перенашивание составляет 3 недели;

- у таза уменьшен прямой размер, что соответствует плоско – рахитическому тазу. Наружная конъюгата уменьшена на 2 см, что соответствует 1 степени сужения.

- ориентировочная масса плода соответствует 3700 – 3800 г, поэтому таз в родах будет клинически узким, при переношенной беременности у плода будет нарушена конфигурация головки;

- околоплодные воды в норме отходят при полном раскрытии шеечного канала, а у роженицы они отошли с первыми схватками;

- угроза гипоксии плода подтверждается нарушением сердцебиения плода, оно приглушено и учащено до 160 ударов в мин..

3. Возможные осложнения со стороны матери и плода:

- Разрыв тела матки, травмы лонного сочленения, разрывы промежности;

- травмы плода;

- развитие вторичной слабости родовой деятельности;

- развитие гипоксии плода;

- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

4. Тактика фельдшера – срочная госпитализация в родильное отделение.

5. Признак Вастена учитывается в конце 1 периода родов, при полоном открытии шейки матки и отошедших околоплодных водах. Роженица лежит на спине. Мочевой пузырь освобожден. Ладонь руки укладывается на лонное сочленение и учитывается отношение головки плода к симфизу.

Признак Вастена положительный – головка выступает над лонным сочленением – это значит, что имеется значительное несоответствие между размерами головки и таза; роды через естественные родовые пути невозможны.

Признак Вастена вровень – головка и лонное сочленение находятся на одной плоскости – это значит, что несоответствие между головкой плода и малым тазом очень незначительное. Поэтому, если во 2 периоде родов родовая деятельность будет энергичной, головка будет хорошо конфигурироваться, роды заканчиваются самопроизвольно, при отсутствии этих условия роды невозможны.

Признак Вастена – отрицательный – головка находится ниже уровня лонного сочленения – это значит, что имеется полное соответствие между размерами головки и малого таза, и роды через естественные пути возможны.

Задача № 3

Беременная 26 лет обратилась к фельдшеру ФАП на сроке беременности 38 недель.

Жалобы: на слизистые обильные выделения из половых путей, которые беспокоят женщину в течение 2-3 дней, боли в области поясницы.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Беременность и роды вторые. Первые роды продолжались более суток и закончились рождением мертвого плода. Масса плода 3100,0. Настоящая беременность протекала без осложнений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 110/60 – 115/70 мм рт.ст., пульс 68 ударов в мин., ритмичный. Окружность живота – 98 см. ВДМ – 34 см. Размеры таза : 24-26-29-18 см.

Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в мин. Воды не отходили.

Задания:

1. Выявите проблемы беременной женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите возможные осложнения для матери и плода.

4. Тактика фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте особенности акушерского пособия при узком тазе.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы у беременной:

- боли в пояснице;

- слизистые выделения из половых путей.

Потенциальные проблемы:

- родовая травма и гибель плода;

- родовой травматизм у матери;

- вторичная слабость родовой деятельности;

- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз : беременность 38 – 39 недель. Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения. Отягощенный акушерский анамнез. Предвестники родов.

Диагноз подтверждается следующими сведениями:

- размеры таз уменьшены на 2 см;

- в анамнезе первые роды закончились рождением мертвого плода, массой в 3100 г.

- в настоящий момент у беременной из шеечного канала отходит слизистая пробка и появились боли в пояснице – это предвестники родов.

3. При родоразрешении возможны следующие осложнения:

- тяжелые родовые травмы у плода и матери;

- вторичная слабость родовой деятельности;

Инфицирование родовых путей, полости матки, плода;

- клинически узкий таз.

4. Тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в ОПБ ЦРБ.

5. Студент демонстрирует на фантоме особенности акушерского пособия при узком тазе.

- рассечение тканей промежности – эпизиотомия, перинеотомия.

- оказание акушерского пособия.