В. Ф. ВойноЯсенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом последипломного образования. История медицины учебное пособие

• Название: В. Ф. ВойноЯсенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом последипломного образования. История медицины учебное пособие
• Анкор: istoriya_meditsiny_uch_posobie_.doc
• Дата: 28.04.2017
• Размер: 4.2 Mb.
• Имя файла: istoriya_meditsiny_uch_posobie_.doc
• Тип: Учебное пособие; #6174
• страница: 30 из 48

3. Основные понятия и положения темы:

Общественная медицина (англ. SocialMedicine; от лат. socialis— обществен­ный, товарищеский) в широком смысле слова является многогранной сферой врачебной общественной деятельности, направленной на сохранение здоро­вья населения, предупреждение и лечение болезней. Становление общественной медицины в разных странах мира проходило в разные периоды.

В государствах Западной Европы становление общественной медицины, как правило, совпадало с утверждением капиталистического производства и но­вых общественных отношений, которые впервые оформились в XVI в. в наибо­лее передовых в экономическом отношении странах (Нидерландах, Англии, Франции). Простая кооперация привела к появлению мануфактурного про­изводства, которое господствовало в странах Европы до последней четверти XVIII в., т.е. вплоть до промышленного переворота в Англии.

Мануфактурное производство (от лат. manus— рука; factare— делать) было основано на разделении труда между наемными рабочими и на применении ручной техники, что вело к росту производительности труда и концентрации рабочей силы. Предприниматели были заинтересованы в увеличении числа наемных работников. Однако тяжелые условия труда имели своим следствием высокую смертность мануфактурных рабочих. Возникала необходимость хотя бы приблизительного учета числа работающих. Впервые это было сделано в Англии — классической стране первоначального накопления капитала. В 1527 г. (по некоторым источникам в 1517 г.) в Лондоне стали выпускаться «бюллете­ни смертности» (англ. thebillsofmortality). В годы высокой смертности и эпиде­мий они выходили еженедельно. Представленные в них данные были неполны­ми и в значительной степени неточными, и потому еще не отражали реально­го состояния. Тем не менее, сам факт составления таблиц смертности, попыт­ка учета, хранения и первоначального анализа данных о смертности населения имели важное социальное значение.

Первый анализ таблиц смертности в Лондоне за 1603 — 1653 гг. сделал Джон Граунт (John Graunt, 1620 — 1674 гг.) — торговец галантереей и учитель музыки, ставший одним из основоположников демографической статистики (от греч. Amos— народ; grapho— пишу; лат. status— состояние, положение).

В 1662 г. Дж.Граунт опубликовал книгу «Естественные и политические наблюдения над записями умерших, главным образом по их отношению к управ­ою, религии, профессии, росту населения, воздуху, болезням города Лондоне («Natural and political observations upon the bills of mortality chiefly with eference to the goverment, religion, trade, air, diseases est. of the cily of London»). В ближайшие годы после выхода в свет она переиздавалась пять раз подряд. В своем труде Дж. Граунт сделал попытку установить статистические закономерности смертности населения в связи с возрастом, полом, образом жизни и некото­рыми заболеваниями. Он показал, что смертность в Лондоне превышает рож­даемость, и что рост населения города обеспечивается за счет притока сельс­кого населения. Через месяц после выхода в свет первого издания книги Дж. Гра­унт был избран членом Королевского общества Англии (Royal Society) — первой в Новой истории Академии наук, которая и сегодня существует под тем же названием.

Первоначально демографическая статистика называлась «политической ариф­метикой». Этот термин ввел Уильям Петти {WilliamPetty, 1623 — 1687 гг.) английский врач революционной армии Кромвеля, личный врач О.Кромвеля, «генеральный землемер» Англии, член Королевского общества (1662 г.). Он считал, что «благо страны надо искать в производительной силе самого чело­века», и потому «страна, имеющая восемь миллионов жителей, более чем вдвое богаче страны, где на такой же территории проживает четыре миллиона».

Интерес врачей к политической экономии и их участие в решении эконо­мических проблем государства были характерны для того времени, когда мате­матика, став «царицей наук», широко использовалась в изучении явлений живой природы (ятроматематика, ятромеханика, ятрофизика). «Нет ничего более убе­дительного, чем число, мера и вес, если только они правильны», — писал У. Петти. Основными его работами явились «Замечания относительно Дублин­ских бюллетеней смертности» (1666 г.) и «Политическая арифметика» (1683 г.). Изучая смертность населения как врач и государственный деятель, У. Петти пошел дальше Дж.Граунта. Он интересовался количеством врачей, числом и достоянием больниц и приютов, влиянием эпидемий на сокращение числен­ности населения, а также пытался определить зависимость заболеваемости и смертности работающих от их профессиональных занятий.

Первые попытки связать болезни рудокопов и литейщиков с профессиональными отравлениями свинцом, ртутью и сурьмой предпринял выдающийся ученый эпохи Возрождения швейцарский врач Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм {Парацельс, 1493 — 1541 гг.). Уже тогда он говорил об индивидуальном подходе к лечению болез­ней работников разных профессий: врачу надлежит знать, «что может помочь кузне­цу, что — маляру, что — кожевнику, что — дровосеку, что — деревообделочнику, что — охотнику, что — рыболову, что — воину...».

Современник Парацельса немецкий врач, металлург и минералог Георг Агрикола (Бауэр, 1494—1555 гг.), описывая заболевания работающих, предлагал не только средства лечения, но и меры их предупреждения: защитную обувь и одежду, усиленное питание, устройство вентиляционных «машин проветривания» и шахтных лестниц укрепление сводов шахт специальными опорами, удаление грунтовых вод и т.д.

После работ Парацельса и Агриколы болезни, возникающие в связи с вреднос­тями мануфактурного производства, ста­ли предметом специального внимания вра­чей в странах Европы.

Основоположником профессиональ­ной патологии и гигиены труда как от­расли медицины явился итальянский врач Бернардино Рамащини {BernardinoRamazzini, 1633 —1714 гг.; рис. 233). Бу­дучи городским врачом в разных райо­нах Италии, а затем профессором уни­верситетов в Модене и Падуе, он «не погнушался посетить самые непригляд­ные мастерские и изучить тайны меха­нических ремесел». «Ведь каждому ясно, — писал Рамаццини, — что в разных местностях существуют разные ремесла и что в связи с ними могут возникнуть разные болезни. Именно в мастерских ремесленников... я поста­рался добыть сведения о том, как пре­дупреждать заболевания, которыми ре­месленники обычно страдают, и как их лечить».

Свои многолетние исследования Б. Рамаццини обобщил в классическом трактате «О болезнях ремесленников» («Demorbisartiflcumdiatriba», 1700 гг.), который был переведен на многие европейские языки и переиздавался свыше 25 раз. В нем описаны условия труда и заболевания работников более чем 60 профессий, «чьим трудом, тягостным и грязным, но все же необходимым, создается множество благ, которыми пользуются люди». Рамаццини анализировал причины возникновения заболе­ваний, предлагал возможные методы их лечения и предупреждения и настаи­вал на улучшении условий труда мануфактурных рабочих.

Работа Б. Рамаццини вышла далеко за пределы клинической медицины, она дала материалы и стимул для изучения промышленной патологии.

В России истоки санитарной статистики восходят к эпохе Петра I, когда были предприняты первые попытки учета численности (мужского) населения страны в связи с призывом на военную службу. «Духовный регламент» (1722 г.) предписывал священникам «иметь всяк у себя книг, которые обычно нарицаются метрики, то есть книги записные, в которых записывать прихода своего младенцев рождение и крещение со означением года и дня и с именованием родителей», вести учет умерших до крещения и через каждые четыре месяца «о уведомлять письменно в Синод». Однако в первой половине XVIII в. записей о рождении и смерти велись с большими пробелами и не давали верного представления о численности мужского населения.

В первой половине XVIII в. по инициативе Петра I И. К. Кириллов (1689 — 1737 г.), руководивший картографическими работами, собрал обширные сведе­ния экономико-статистического характера. В 1727 г. он составил первое полное и детальное статистическое описание России «Цветущее состояние Всероссийс­кого государства», — какого в то время не имело ни одно другое государство.

В 1724 г. один из сподвижников Петра I видный государственный деятель России Василий Никитич Татищев (1686—1750 гг.) — историк, географ, со­здатель военной промышленности в России и, в частности, мастерских на Урале (ныне Нижне-Тагильский завод) — составил и разослал по стране от Академии наук обширный вопросник (198 пунктов) о местных эпидемиях по­вальных болезней и средствах их лечения. Позднее М. В.Ломоносов разработал более удобный для заполнения и анализа вопросник, состоящий из 30 пунктов. И, несмотря на то что полные ответы на эти вопросники собрать так и не удалось, они послужили началом будущих медико-топографических описаний, сыгравших важную роль в изучении причин заболеваемости в России.

Медико-топографические описания получили широкое распространение в России со второй половины XVIII в. Их инициатором был президент Медицин­ской канцелярии Павел Захарович Кондоиди (1710—1760 гг.), положивший на­чало централизованному собиранию сведений о причинах заболеваемости насе­ления (поводом послужила высокая смертность среди солдат гарнизона Кизля­ра). С 1797 г. составление медико-топографических описаний вошло в обязанно­сти вновь созданных врачебных управ и приобрело систематический характер.

Сохранение здоровья российского народа было предметом письма Михаиле Васильевича Ломоносова «О размножении и сохранении российского народа» (1761 г.), которое он направил крупному государственному деятелю России графу Ивану Ивановичу Шувалову. В письме, которое явилось результатом глу­бокого научного исследования, Ломоносов полагал «приращение российского народа... самым главным делом», ибо в нем «состоит величество, могущество и богатство всего государства, а не в обширности, тщетной без обитателей». Он пытался показать, какой ущерб наносит России высокая детская смерт­ность: «Положим, что в России мужеска полу до 12 миллионов... на каждый год будет рожденных полмиллиона, из коих в три года умрет половина или еще, по здешнему небрежению, и больше, так что на всякий год достанется по сту тысяч младенцев не свыше трех лет. Не стоит ли труда и попечения нашего, чтобы хотя десятую долю, то есть 10 тысяч, можно было удобными способами сохранить в жизни?» Ломоносов писал о недостаточном числе лекарей и аптек, плохой помощи при родах, осуждал обычаи крестить детей в холодной воде, говорил о вреде «обжорства и пьянства» во время религиозных праздников и т.д. и, исходя из своего анализа, ставил конкретные задачи, направленные на развитие меди­цинского дела в России. Это — подготовка достаточного числа лекарей и по­вивальных бабок из «прирожденных россиян», создание учебника о повиваль­ном искусстве, организация борьбы с «моровыми поветриями», учреждение богаделен и приютов для младенцев, искоренение вредных привычек, улучшение условий труда «работных» людей (в первую очередь горнорабочих) и т.д. В конце XVIII в. вопросы санитарной статистики в России разрабатывали математик, физиолог и врач, академик Д.Бернулли (1700—1782 гг.) и физик Л.Ю.Крафт (1743— 1814 гг.), занимавшийся «политической арифметикой». На рубеже XVIII и XIX вв. развитию санитарной статистики были посвяще­ны работы С. Г. Зыбелина — первого профессора Московского университета из «прирожденных россиян», и Н.М. Максимовича-Амбодика, кото­рый писал: «Здравый рассудок повелевает больше пещися о размножении на­рода прилежным соблюдением новорожденных детей, чем населением не­обработанной земли неизвестными чужеземными пришельцами» (эпиграф к «Искусству повивания, или Науке о бабичьем деле»).

В первой половине XIX в. вопросы демографии и санитарной статистики изучал П.П. Пелехин (1794—1871) — профессор судебной медицины и меди­цинской полиции в Петербургской Медико-хирургической академии.

Большую роль в разработке и внедрении методов санитарной статистики в России играли научные общества: Общество испытателей природы и Физико-медицинское общество при Московском университете, Вольное экономичес­кое общество к поощрению в России земледелия и домостроительства и др.

В конце XVIII — начале XIX вв. капиталистический способ производства укреплялся в международном масштабе. Технические средства развивались бур­ными темпами. В 1713 г. в Англии был изобретен летучий челнок Кея, в корне преобразовавший прядение и ткачество. Применение парового двигателя (Дж. Уатт, 1774—1784 гг.) положило начало промышленной революции. Нача­лось машинное производство средств производства.

Промышленный переворот, т. е. переход от мануфактурной стадии к промыш­ленному (машинному) производству, ранее всего произошел в Англии. В нача­ле XIX в. он охватил страны Западной Европы и США и вызвал огромные социальные последствия. Рост промышленного производства обусловил увели­чение числа городов и городского населения. Это вело к скученности населе­ния и дальнейшему ухудшению условий труда и быта работающих. По иници­ативе передовых врачей стали проводиться санитарные обследования городов и промышленных предприятий.

Среди выдающихся деятелей общественной медицины Англии того време­ни особое место занимает Джон Саймон (JohnSimon, 1816—1904 гг.) — сани­тарный врач и хирург, один из основоположников общественной гигиены санитарного дела в Великобритании. В 1848 г. он был назначен на пост санитарного врача Лондона, в 1854 г. стал медицинским инспектором Государственной службы здоровья (General Board of Health), a c 1858 по 1876 г. являлся старшим медицинским инспектором Тайного королевского совета, т.е. гла­вой Британской санитарной полиции. Он был членом Королевского общества (с 1848 г.) и его вице-президентом (1879—1880 гг.).

Дж. Саймон создал крупную школу английских общественных врачей, деятелей санитарного и санитарно-промышленного надзора. Вместе со своими сотрудниками он изучал причины смертности рабочих в связи с условиями их труда санитарным состоянием их жилищ, питанием и т.д. Раннюю смертность рабочих (часто в возрасте 15—17 лет) он связывал как с антисанитарными, так и с социальными условиями. Его классический труд «История английских санитарных институтов», а также ежегодные «Отчеты об общественном здравии», которые он редактировал, содержат объективный материал о тяжелом положении рабочего класса в Англии, о пагубном влиянии вредных условий и изнурительного труда на здоровье работающих. Не случайно, что именно в Великобритании был издан первый в мире закон об общественном здоровье (PublicHealthAct, 1848 г.) и создано государственное учреждение по охране общественного здоровья (General Board of Health, 1848 г.).

Идею государственной организации медицинского дела научно разрабаты­вал австрийский врач — клиницист и гигиенист Йоган Петер Франк (JohannPeterFrank, 1745—1821 гг.), автор многотомного труда «Система всеобщей медицинской полиции» (1779—1819 гг.).

«Первоисточник богатства страны, — писал он, — в многочисленном и здоровом населении, в здоровых рабочих руках, в производительной силе че­ловека, в систематически проводимых государством мероприятиях по меди­цинской полиции».

Й. П. Франк был профессором Геттингенского (с 1784 г.) и Венского (с 1795 г.) университетов; в течение четырех лет (1804—1808 гг.) работал в Петербурге, был лейб-медиком императора Александра I и ректором Петербургской Медико-хи­рургической академии (1805 — 1808 гг.), где активно развивал свои идеи всеоб­щей медицинской полиции и занимался переустройством высшей школы, не всегда учитывая дух и традиции российского медицинского образования.

В России идея государственного участия в организации медицинского дела восходит к решениям Стоглавого собора 1551 г. и истории Аптекар­ского приказа.

В эпоху Петра I в Москве был открыт первый гражданский госпиталь в Лефортово (1706 г.) с госпитальной школой при нем. В 1755 г. они перешли в распоряжение военного ведомства: медицинское обеспечение ар­мии в те годы имело первостепенное значение. К концу царствования Петра Великого в России было уже 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов. В годы правления Екатерины II началось строительство крупных больниц для гражданского населения в Петербурге (Калинкинская, 1762 г.; Павловская, 1763 г.; Обуховская, 1779 г.) и Москве (Екатерининская, 1775 г.); а для призрения незаконнорожденных младенцев в обеих столицах были учреждены Императорские воспитательные дома (1763, 1771 гг.).

Важным этапом на пути создания государственной системы социальной защи­ты населения в России стала реформа 1775 г., в ходе которой в каждой губернии учреждался новый орган — Приказ общественного призрения. В его состав входили губернатор, который стоял во главе приказа, и выборные представители дворян­ского, купеческого и крестьянского сословий. По замыслу Екатерины II приказы общественного призрения должны были выполнять функции государственных и общественных учреждений и стать универсальными органами государственной под­держки социально-незащищенных слоев населения.

На приказы возлагалась обязанность устройства и содержания воспитатель­ных и сиротских домов, городских начальных школ, богаделен и больниц, работных домов для праздношатающихся, домов для неизлечимо и психичес­ки больных, смирительных домов (для непокорных крестьян и непослушных детей). Приказы осуществляли свою деятельность лишь в городах (устройство и содержание больниц в сельской местности в то время полностью зависело от помещиков). Подчинялись они Медицинской коллегии, а после 1803 г. пере­шли в ведение Министерства внутренних дел. Источником финансирования приказов явились фиксированные выплаты из Государственной казны (по 15 тыс. рублей при основании приказа), дотации из городских бюджетов, пожертвования и доходы от кредитных операций. После 1785 г. финансовая база приказной медицины значительно расширилась. В первой четверти XIX в. приказы стали выступать в роли губернских банков.

К концу XVIII столетия было создано 40 приказов, которые имели в своем распоряжении 333 учреждения. Среди них: 30 больниц, 14 отделений для ума­лишенных, один дом для неизлечимо больных, один «оспенный дом», один родильный дом и один венерический лазарет. Приказные больницы были дос­таточно большими (60 — 300 коек), имели богадельни (20 — 250 коек) и отде­ления для психически больных. К 1850 г. число приказов увеличилось до 57. Таким образом, в стране создавалась государственная сеть гражданских меди­цинских учреждений.

Государственная организация медицинского дела становилась предметом специальных научных исследований. Так, в 1784 г. российский врач И.Л.Дани­левский защитил в Геттингенском университете докторскую диссертацию «Го­сударственная власть — самый лучший доктор». В 1785 г. профессор Московско­го университета Ф.Ф.Керестури произнес актовую речь «О медицинской по­лиции в России».

В 1803 г. Медицинская коллегия, которая ведала организацией охранения народного здравия, была упразднена. Ее функции перешли к со­зданному в 1802 г. Министерству внутренних дел (МВД), в котором вопросами организации врачебно-санитарного дела ведала Экспедиция государственной ме­дицинской управы (1803 г.). В 1811 г. она была преобразована в Медицинский департамент.

Важнейшими направлениями его деятельности были: руководство местными органами управления здравоохранением (губернскими врачебными управами, созданными в 1797 г.); организация борьбы с эпидемиями (в том числе бес­платное оспопрививание); руководство учебными заведениями и их обеспече­ние учебными пособиями; кадровое и лекарственное обеспечение учреждений здравоохранения; приглашение иностранных врачей в Россию; производство в медицинские и фармацевтические звания; управление минеральными водами; разработка законодательных актов, организация судебной экспертизы; распро­странение медицинской литературы и инструментов; развитие фармации и аптечного дела. Первоначально во главе Медицинского департамента МВД сто­яли высокопоставленные чиновники, не имевшие медицинского образования; после 1836 г. его возглавляли опытные врачи.

Приказы общественного призрения и подведомственные им лечебные заве­дения находились в ведении Хозяйственного департамента МВД.

Научно-медицинской деятельностью в стране ведал созданный при МВД в 1803 г. Медицинский совет — совещательный научный медицинский орган. В круг его дел входили: аттестация медицинских чинов и иностранных врачей, освиде­тельствование лекарственных препаратов, цензура медицинских сочинений и пе­реводов, инструкции и рекомендации в области медицинской практики.

К моменту формирования земской медицины приказы общественного призрения создали в городах Российской империи широкую сеть гражданских медицинских учреждений. В их распоряжении было 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен и инвалидных домов. Однако крайняя бюрократизация управления и регламентация деятельности приказов со стороны МВД, недостаточное финансирование и некомпетентность руководства приказов в вопросах здравоохранения способствовали тому, что большинство учреждений приказов влачило жалкое существование. В губерниях, где было введено земс­кое самоуправление, приказные учреждения были переданы земствам.

Таким образом, управление медициной и здравоохранением в Российской империи было рассредоточено между подразделениями МВД. Параллельно, при других министерствах и ведомствах (военном, юстиции, просвещения и др.) стали формироваться собственные службы, неподведомственные МВД, — единого государственного органа управления охраной народного здравия в России в то время не существовало.

Земская медицина

В 1864 г. в Российской империи началась земская реформа, вводившая но­вые органы самоуправления в сельской местности — земства.В 34 (из 89) губерниях и их уездах создавались всесословные, выборные представительные органы местного самоуправления. Ведущая роль в земствах принадлежала мес­тному дворянству. Существовали земства до конца 1917 г.

Земская реформа явилась продолжением реформы 1861 г., отменившей крепостное право в России.

Земские учреждения ведали местными хозяйственными и социальными вопроса­ми: строительством и эксплуатацией дорог, устройством лечебных и благотворительных учреждений, народным образованием, продовольственным снабжением, пожарной охраной, статистической службой, местной торговлей и промышленностью, а также распределением податей. Политическая деятельность земств не допускалась.

Выборы в земские учреждения проводились раз в три года по куриям (крупных землевладельцев, владельцев городской недвижимостью, крестьян). Уездные земские собрания выбирали исполнительные органы — земские управы. Председателем земского собрания автоматически становился предводитель местного уездного или губернского дворянства.

До 1864 г. медицинская помощь сельскому населениюРоссии практически не оказывалась. Больницы были в основном в губернских и уездных городах. Уро­вень медицинской помощи в этих больницах был чрезвычайно низким.

«Положение о земских учреждениях» (1864 г.) не включало в число обяза­тельных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опас­ность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного насе­ления побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-сани­тарном обслуживании сельского населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40 % всех расходов.

Так возникла земская медицина — особая форма медико-санитарного обес­печения сельского населения России в 1864—1917 гг.

«Наиболее крупной и общепризнанной заслугой земства является создание начальной народной школы и народной земской медицины. Но, если в деле народного образования земство могло идти путями, уже давно пройденными нашими западными соседями, ...то в области создания общественной органи­зации обеспечения сельскому населению современной научной медицинской помощи земство не имело никаких готовых образцов на Западе... И заслуга русского земства состояла в том, что оно сумело создать совершенно новую оригинальную по всей своей постановке и строю систему общественного об­служивания населения медицинской помощью... Интерес, с которым отнес­лись на Западе к русской земской медицине, лучше всего свидетельствовал об оригинальности и внутренней ценности этой системы врачебно-санитарного; обслуживания населения», писал в 1913 г. Захарий Григорьевич Френкель (1869 — 1970 гг.) — санитарный врач, гигиенист, впоследствии академик АМН СССР (1945 г.).

Основой организации всего врачебно-санитарного дела в земстве стала участковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки. Радиус земско­го участка составлял от 10 до 40 и более верст. В каждом из них устраивалась небольшая лечебница (в среднем на 10 — 20 коек). В 1905 г. наиболее типичным для земской России был участок с радиусом 16—17 верст; на одного врача тогда приходилось около 25 тыс. населения.

Вначале система медицинской помощи в земствах была разъездной: земс­кий врач жил в уездном городе и в определенные дни разъезжал по селениям, где принимал больных в особых выездных пунктах. Путешествуя от селения к селению, земский врач терял в пути массу драгоценного времени.

С середины 1870-х гг. земства стали постепенно переходить на более эффек­тивную — стационарную системуорганизации врачебной помощи населению. Врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях — к тяжелым больным, на эпидемии и для ос­попрививания. Однако внедрение стационарной помощи шло очень медленно из-за слишком больших размеров участков. К 1894 г. стационарная система орга­низации земской медицины была лишь в 46 земских уездах.

Переход к стационарной системе нанес удар по фельдшеризму — самостоятельной медицинской практике фельдшеров, уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение; при губернских больницах стали создаваться фельдшерские и акушерские школы для повышения их квалификации. С 1879 г. Московское земство стало строить образцовые участковые больницы, служившие примером для всей земской медицины России.

Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях были созда­ны уездные (на 20 — 40 коек, с двумя врачами) и более крупные губернские больницы, лучшие из которых не уступали университетским клиникам.

В 1870 г. в земствах было уже 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. К концу 1880-х гг. на службе в земствах числилось свыше 1800 врачей, число земских врачебных участков возросло до 1440, причем в половине из них имелась собственная лечебница. К 1910 г. число земских врачей увеличилось до 3082, а лечебниц — до 1715 (на 22300 коек). Лишь к 1912 г. расходы земств на народное образование стали превышать затраты на попечение о народном здравии.

Земские врачи вели неустанную борьбу за бесплатную (за счет земства лечебную помощь крестьянам, ибо установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней на участке. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу XX в. в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.

Большое место в работе земского врача занимала борьба с инфекционными заболеваниями (дифтерией, сифилисом, оспой и др.) и их предупреждение. Кроме того, земский врач постоянно вел санитарный надзор за школами заботился о распространении гигиенических знаний и о проведении санитар­ных мероприятий, следил за ходом оспопрививания. По почину Московского земства с 1882 г. в России было создано 63 оспенных телятника, которые снаб­жали земства прививочным материалом — оспенным детритом.

Таким образом, сфера деятельности земской медицинывключала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспо­можение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприя­тия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.

В 1880-е гг. начали развиваться специализированные виды медицинской помощи в земской медицине.Переход к стационарной системе дал толчок развитию зем­ской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губер­нских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение мето­дов антисептики и асептики. Земские врачи проводили ампутации конечнос­тей, полостные, акушерские и даже нейрохирургические операции. Одной из основоположниц земской хирургии была А.Г.Архангельская, работавшая с 1883 г. в Петровской участковой больнице Московской губернии. Она делала до 700 операций в год; среди них ампутации, трахеотомии, онкологические, уро­логические и глазные операции, удаление полипов шейки матки, акушерские операции (наложение щипцов, краниотомия, поворот плода на ножку).

Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки, их количество по стране достигало 12 %.

При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения. Большим авторитетом пользовалась Е. П. Серебренникова — земский врач Пер­мской губернии; с 1885 по 1895 г. она осуществила 6305 офтальмологических операций.

Под руководством врачей-психиатров в губернских больницах создавались психиатрические отделения. В 1884 г. в Тверской губернии была открыта первая загородная колония для душевнобольных.

Развитие санитарного направленияв земской медицине обусловило введе­ние в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. К концу XIX в. в земствах было уже 23 санитарных бюро, первым санитарным врачом России (1872 г.) стал земский врач Пермской губернии ИванИванович Молессон (1842—1902 гг.).

В 1880-е гг. передовым центром земской медицины стала Московская губернскаяМосковская медико-санитарная организацияявилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. Ее деятельность отличали: неразрывная связь лечебной и санитарной работы, строительство образцовых участковых лечебниц, разработка и внедрение единой номенклатуры болез­ней, систематическая текущая регистрация заболеваемости в процессе оказа­ния медицинской помощи, карточный способ регистрации, внедрение бес­платной медицинской помощи. Вся земская Россия равнялась на земскую ме­дицинскую организацию Московской губернии.

В те годы ею руководил Евграф Алексеевич Осипов (1841 —1904 гг.) — один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. В 1875 г. он разработал «Программу санитарного исследования Московской губернии» и в 1890 г. опубликовал капитальное исследование «Статистика болезненнос­ти населения Московской губернии за 1878—1882 гг.», основанное на изуче­нии 642 582 больничных карт, отразивших работу земских лечебных учрежде­ний Московской губернии за пять лет. Вместе с П.И. Куркиным и И.В. Попо­вым он составил классический труд по общественной медицине — «Русская земская медицина» (1899 г.). В начале 1890-х гг. вышли в свет семь томов «Земско-медицинского сборника» (составитель Д.Н. Жбанков), в котором подве­ден итог развития земской медицины в России за четверть века.

Большой заслугой земской медицины явилось проведение многочисленных санитарно-статистических исследований здоровья населения.Так, в 1879 г. Мос­ковское земство, обеспокоенное ростом заболеваемости и тяжелым санитар­но-гигиеническим состоянием предприятий Московской губернии, пригласи­ло Федора Федоровича Эрисмана для проведения углубленного са­нитарно-гигиенического обследования фабрик и заводов (по программе, раз­работанной Е.А. Осиповым). В течение шести лет (1879—1885 гг.) Ф.Ф. Эрисман и два его сотрудника (Е.М.Дементьев и А.Г. Погожев) обследовали 1080 предприятий, на которых работало 114 тыс. человек, то было первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни про­мышленного пролетариата, ставшее образцом для последующих исследований здоровья пришлых сельскохозяйственных рабочих. Результаты этой уникаль­ной по масштабам работы были обобщены в 17 томах «Сборника статистичес­ких сведений по санитарному исследованию фабрик и заводов Московской губернии за 1879—1885 гг.», который явился лучшим трудом того времени по фабрично-заводской статистике. По материалам этого исследования был при­нят ряд законодательных актов: о работе малолетних (1882 г.), о ночных рабо­тах (1885 г.), о найме рабочих (1886 г.). Не случайно секция фабрично-заводс­кой медицины VIII съезда Пироговского общества (1902 г.) выдвинула требо­вания 8-часового рабочего дня и ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих, а IX съезд Пироговского общества (1904 г.) поддержал идею государственного страхования рабочих. (Закон о стра­ховании рабочих на случай увечий или болезни был принят в 1912 г.) крестьяне постоянно отправлялись на заработки в города и крупные помещичьи хозяйства. Условия их труда и быта были ужасающими и способствовавали возникновению и широкому распространению инфекционных и других заболеваний. Вот почему земские санитарные врачи постоянно проводили многочисленные исследования состояния здоровья сельского населения и причин, смертности в связи с условиями их труда и быта (М.С. Уваров, Н.И. Тезяков, П.Ф.Кудрявцев, Д.Н. Жбанков).

Итак, характерными чертами земской медициныбыли: общественный xapaктер, профилактическое направление, коллегиальность управления, бесплат­ность и рациональность медицинской помощи, ее доступность для населения Сложившийся в первые годы земской медицины тип земского врача сочетал в себе лучшие традиции российской общественной медицины. Земский врач стал «основной фигурой» медицины в России, отметил на Первом Пироговском съезде Н. В. Склифософский.

Пироговское общество («Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова») и Пироговские съезды уделяли большое внимание развитию обществен­ной медицины в России. Они стали методическим центром и трибуной земской медицины. Всего за 1885—1919 гг. состоялось 16 Пироговских съездов. Любой врач мог принять в них участие. Это был самый представительный медицинский форум России, в котором участвовали тысячи врачей. Для приехавших из провинции открывались двери всех лечебниц и санитарных учреждений горо­дов, где проходили съезды. Участники свободно обменивались мнениями, де­лились опытом, повышая свой профессиональный уровень. В промежутках между съездами действовало Правление Общества. С 1895 г. Пироговское общество выпускало «Журнал Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова» (по­зднее «Общественный врач»). Кроме того, постоянно проводились съезды земских врачей. С 1871 по 1899 г. было проведено 215 таких съездов.

Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений россий­ской общественной медицины. Он остается примером при разработке систем и программ здравоохранения как в нашей стране, так и за рубежом. Врачебный участок — единица организации медицинской помощи населению — был ре­комендован в 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций для использова­ния в системах здравоохранения стран мира.

Наряду с земской медициной во второй половине XIX в. в России суще­ствовали и другие формы медицинской помощи: городская, фабрично-завод­ская, военная, морская, медицина путей сообщения, страховая, тюремная и др. Функционировали они разобщенно. Единого органа управления медико-санитарным делом страны не существовало до 1918 г.

Терминологически понятие «общественная медицина» сформировалось в Рос­сии в 1870-е гг. и было введено профессором Казанского университета Александром Васильевичем Петровым (1837—1885 гг.). В отличие от лечебной медици­ны, занимающейся изучением и лечением болезней отдельного организма, под общественной медициной понимали медицинскую деятельность, связанную с изучением вызывающих болезни условий и определением путей совершенство­вания здоровья населения. Содержание этого понятия подробно обсуждалось на Секции общественной медицины II Пироговского съезда врачей (1887 г.). В ито­ге дискуссии понятие «общественная медицина» объединило основы земской и городской медицины и санитарии, санитарную статистику, изучение факторов, влияющих на здоровье населения, и способов профилактики заболеваний. Одной из важнейших задач общественной медицины того времени стало обеспече­ние населения общедоступной медицинской помощью.

Начало истории общественой медицины как самостоятельной дисциплины положили первые десятилетия XX века. Сначала в Германии, а затем в других странах сформировалась дисциплина, названная социальной гигиеной.

В самом начале XX века молодой врач Альфред Гротьян с 1903 г. стал издавать журнал по социальной гигиене, в 1905 г. основал в Берлине научное общество по социальной гигиене и медицинской статистике, а в 1912 г. добился доцентуры и в 1920 г. — учреждения кафедры социальной гигиены в Берлинском университете.

Так началась история предмета и науки социальной гигиены, получившей самостоятельность и вставшей в ряд других медицинских дисциплин.

Вслед за кафедрой А. Гротьяна стали создаваться аналогичные подразделения в Германии и других странах. Их руководители А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг, Э. Ресле и др., а также их предшественники и последователи, занимающиеся проблемами общественного здоровья и медицинской статистики (У. Фарр, Дж. Прингль, А. Телески, Б. Хайес и др.), вышли за пределы существовавших направлений: гигиены, микробиологии, бактериологии, профессиональной медицины, других дисциплин и сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определяющих здоровье населения, на разработке предло­жений и требований по государственной охране здоровья населения, прежде всего, трудящихся, по осуществлению социальной, государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение. Они встали на путь реформ не только самой гигиены с ее техническим, экспериментально-физиологическим, санитарным направлением, но и всего дела охраны здоровья населения, организации медицинской помощи. Нельзя отрицать прогрессивное значение основателей социальной гигиены за рубежом, тем более что эта направленность сохраняется до сих пор. Его современные представители, такие как Р. Занд, У. Уинслоу, А. Паризо, Л. Поппер, К. Канапериа, а также создатели и последователи но­вейших школ социальной гигиены Р. Дюбо, К. Эванг, П. Делор, X. Дон, Т. Персон, Э. Френдсон, Д. Механик, Л. Бернар, М. Кандау, X. Ма и др. продолжали линию по выявлению социальной обусловленности общественного здоровья, разделяли позиции реформ охраны здоровья населения, примата государственной, правительственной медицины. В их трудах, учебных курсах, выступлениях и материалах национальных и международных медицинских организаций содержатся заслуживающие серьезного внимания наблюдения, обобщения, исследования общественного здоровья и социальной патологии с применением эффективных социологических, статистических, психологических, экономических и других методов.

4. Контрольные вопросы:

1. Расскажите о становлении общественной медицины.

2. Как происходило зарождение демографической статистики.

3. Письмо М.В.Ломоносова «О размножении и сохранении российского народа». С какой целью оно было написано?

4. Расскажите о начале санитарной организации и санитарной статистики в России.

5. Расскажите о этапах становления профессиональной патологии.

6. Расскажите о развитии земской медицины в России.

7. Расскажите об особенностях работы земских врачей.

8. Ф.Ф. Эрисман и его заслуги в истории российской медицины.

9. Пироговские съезды, их значение для отечественной медицины.

10. Становление социальной гигиены.