Заявление на курсовую. В государственное учреждение региональное отделение
 Скачать 39.22 Kb.
|
|
В Государственное учреждение региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по ХМАО-Югре от ______________________________________________ _____________________________________________<1> (фамилия, имя, отчество(при наличии) заявителя) проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства ____________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ адрес места пребывания<2>________________________ _________________________________________________ адрес места фактического проживания <2>____________ _________________________________________________ Срок нахождения по месту пребывания, фактического проживания до ______________________________________ (дата) Дата рождения _________________________ Документ,удостоверяющийличность: наименование____________серия ____ номер ___________ выдан _____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ,удостоверяющий личность, дата выдачи) Телефон домашний (при наличии) с указанием кода города: _____________________________ Телефон мобильный (при наличии): ____________________ Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________ Страховой номериндивидуального лицевого счета (СНИЛС) № _____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» прошу предоставить государственную услугу по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ В сопровождении  нуждаюсь не нуждаюсь <3>_____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего) _____________________________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, наименование органа, _____________________________________________________________________________________________ выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) _____________________________________________________________________________________________ Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо егозаконным или уполномоченным представителем документов, необходимых дляпредоставления государственной услуги: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Предпочтительный способ информирования заявителя: (нужное отметить) по телефону: домашний; мобильный; смс-информирование; посредством почтовых отправлений; по электронной почте; иным способом __________________________________________________________________________(указать иной способ информирования) Нуждаюсь в предоставлении услуг по переводу русского жестовогоязыка (сурдопереводу/тифлосурдопереводу). (отметить при необходимости)Прошу результат предоставления государственной услуги:
(при направлении заявления через Единый портал, личный кабинет получателя услуг на официальном сайте Фонда) Прошу перечислить компенсацию за самостоятельно приобретённое техническое средство (изделие):
№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)
 Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг.(отметить при необходимости) ________________________________ (подпись заявителя) Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя,проверены. <4> ________________________________________ _____________ (_____________________________________) (должность работника многофункционального (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)) центра, подписавшего заявление и принявшего приложенные к нему документы) МП. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя),проверены. Заявление с приложенными к нему документами в количестве _______экземпляров приняты и зарегистрированы «__» ____________ под № _____________. __________________________________________ ____________ (____________________________________) (должность лица территориального органа Фонда, (подпись) (фамилия, имя,отчество (при наличии)) принявшегозаявление и приложенные к нему документы) -------------------------------- <1> В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. <2> При совпадении адреса места пребывания, фактического проживания с адресом места жительства указывается «Совпадает с местом жительства» <3> В случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии) и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица. <4> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе заполняется уполномоченным работником многофункционального центра.». |