дерма лекции. В коже выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку
 Скачать 77.85 Kb.
|
|
Узелок (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно. По глубине залегания выделяют папулы эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды), и эпидермодермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите). Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные . Последние формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома). Воспалительные папулы встречаются гораздо чаше: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При этом со стороны эпидермиса могут наблюдаться акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат. В зависимости от размера узелки бывают милиарными, или просовидными (1–3 мм в диаметре), лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5–0,7 см в диаметре) и нумулярными, или монетовидными (1–3 см в диаметре). При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние и формирование более крупных элементов – бляшек (например, при псориазе). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полициклическими), по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно эластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек. Такие элементы получили название папуло везикулы, или серопапулы (при пруриго). Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др. Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома). При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной(например, при экземе). В отличие от истинного различают также ложный(эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов (экскориаций, чешуек, трещин и др.), придающих сыпи пестрый вид. ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию. Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев. Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе). Экскориация (excoriatio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации. Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно. Язва (ulcus) – представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы. Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко корок (при экссудативном псориазе). Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно геморрагические корки получили название рупий. Рубец (cicatrix) – возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии. Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания)характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема). Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах. Пиодермиты (греч.: руоп - гной, дерма - кожа)возникают в результате проникновения в кожу стафило-стрептококков и реже других микроорганизмов. Могут быть самостоятельным заболеванием или осложнением дерматозов (чесотка, экзема и др.). Повышенная заболеваемость отмечается у работников различных отраслей промышленности (строительная, горная, металлургическая) и они относятся уже к профессиональным заболеваниям. Пиодермиты упорны к лечению и склонны к рецидивам. Особенно серьезную опасность они представляют в детских учреждениях, родильных домах. ЭТИОЛОГИЯ Стафилококки. Подразделяют на 3 вида: золотистый или гноеродный (патогенный стафилококк), эпидермальный (иногда может приобретать патогенные свойства) и сапрофитный. Золотистый стафилококк представляет собой шаровидное образование диаметром 0,8-1,2 нм. Стафилококки окрашиваются по Граму грам+ и располагаются в виде скоплений, которые напоминают гроздья винограда. На мясопептонном агаре отмечается рост в виде гладких, блестящих, золотистых или белых колоний. Оптимальная температура роста +37оС. Стафилококки выделяют дезоксирибонуклеазу, а также протеолитические ферменты протеиназы. Стрептококки. Имеют шаровидную форму, размером в диаметре 0,6-1мкм. Окрашиваются анилиновыми красителями грам+ и располагаются цепочками. В культуре лучше растут на сахарном, кровяном, сывороточном, асцитическом бульонах и агаре. Оптимальная температура роста +37оС при рН 7,5. Колонии прозрачные, блестящие, реже матовые. Патогенные штаммы дают более мелкие колонии. Стрептококки аэробы, но отдельные их виды могут жить и в анаэробных условиях. ПАТОГЕНЕЗ Резистентность у людей к стафилострептококкам неодинакова. Врожденного иммунитета нет. Нередко к стафилострептококкам может развиваться сенсибилизация организма. Наиболее вирулентный - золотистый стафилококк, затем белый и наименее - лимонно-желтый стафилококк. Различают наиболее патогенный гемолитический, зеленящий и не гемолитический. Стафило- и стрептококки под влиянием различных внешних факторов и внутренней среды макроорганизма могут изменять свои морфологические свойства и трансформироваться в L-формы. Установлены также иммунодепрессивные свойства стафило- и стрептококков. В возникновении пиодермитов важную роль играют местная и общая антибактериальная резистентность макроорганизма. Поверхность кожи покрыта кислотной мантией. При изменении рН кожи в сторону щелочной реакции возникают благоприятные условия для возникновения гнойничковых болезней. Большое количествомикробов развивается на щелочной среде, а в малом количестве на слабокислой (рН 3,5-5,0). Бактерицидная функция кожи может снижаться при нерациональном применении антибиотиков, которые вытесняют нормальную микрофлору из организма. Болеют гнойничковыми заболеваниями не все люди. Для возникновения заболевания необходимы дополнительные условия со стороны макроорганизма: Повышение содержания сахара в крови (сахарный диабет). Заболевания желудка (гипо-анацидный гастрит); выявлена коррелятивная связь между понижением кислотности и возникновением пиодермитов. Расстройства центральной и вегетативной нервной системы. Нарушение питания (голодание, недостаток белков, витаминов, солей). Несоблюдение диеты – избыток углеводов (стафилококки и стрептококки хорошо растут на углеводистых средах). Фокальная инфекция, приводящая к сенсибилизации организма (хронический тонзилит, кариозные зубы, хронический ринит, аппендицит, колит). Заболевания эндокринной системы. Изменение иммунитета. Чаще болеют дети вследствие недостаточной барьерной функции кожи, старики. Определенное значение придается метеорологическим условиям. Зимой люди болеют чаще, летом несколько реже. Выделяют пути инфицирования: 1. Экзогенный а) микротравмы (царапины, порезы); б) механическое трение (тесная обувь, грязная спецодежда); в) длительные переохлаждения, перегревания; г) отсутствие гигиенического ухода (скопление секрета сальных и потовых желез на поверхности кожного покрова и воздействие пыли приводит к мацерации эпидермиса); д) зудящие дерматозы (чесотка, экзема, атопический дерматит и др.) сопровождаются расчесами, в результате чего нарушается целостность кожи и происходит внедрение стафилококков и стрептококков в кожу. 2. Гематогенный или лимфогенный (из очагов хронической инфекции - кариозные зубы, хронический тонзиллит, холецистит, аппендицит, аднексит, микробы попадают в кожу). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник заболевания больной человек и внешняя среда, содержащая вирулентные микробы. Основной путь передачи инфекции - контактный (микротравматизм), реже - воздушно-пылевой. Чаще вспышки бывают в закрытых помещениях. Восприимчивый коллектив - дети, а также ослабленные с пониженным питанием и болеющие сопутствующими заболеваниями люди. КЛИНИКА Гнойничковые болезни кожи подразделяются на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. По клиническому течению выделяют острые, хронические и рецидивирующие формы. По локализации патологического процесса различают поверхностные и глубокие. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (СТАФИЛОДЕРМИИ) Импетиго стафилококковое (impetigostaphylogenes) Возникает покраснение кожи. На ее поверхности появляется полостной элемент размером от 3-5 мм до 10-20 мм в диаметре с серозным содержимым, которое мутнеет и становится гнойным. По периферии отмечается островоспалительный красного цвета венчик. Через 4-5 дней покрышка ссыхается с образованием корки или вскрывается и остаетсяэрозия с экссудатом на поверхности. Экссудат подсыхает и покрывается грязно-серой рыхлой коркой. после отпадения корки остается коричневое пятно. Высыпания локализуются на лице, дистальных отделах конечностей и туловище. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Стрептококковое импетиго. Болеют дети, женщины. Высыпания локализуются на участках тела, где тонкая кожа. Появляется полостной элемент с дряблой вялой покрышкой и серозно-мутным содержимым. Остиофолликулит (ostiofolliculitis), импетиго Бокхарда (impetigoBockhart) Гнойничок локализуется в устье фолликула волоса. Вокруг волоса появляется воспалительное пятно до 5-7 мм в диаметре. На поверхности пятна образуется полусферической формы, размером до 3-5 мм в диаметре, желто-белого цвета пустула с плотной покрышкой, пронизанная волосом и окруженная венчиком гиперемии. На 3-5 дни пустула ссыхается в желтую корку. Если она вскрывается, выделяется желтый гной и образуется эрозия, которая покрывается коркой. После отторжения корки остается временное розово-коричневое пятно, шелушение. Высыпания могут быть единичные или множественные. Чаще локализуются в области бороды, усов, реже на волосистой части головы (у детей), нередко на туловище, конечностях. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Бактерид Эндрюса (микробид). Характерно медленное начало и длительное рецидивирующее течение. Поражаются ладони и подошвы, где возникают покраснение, уплотнение, сухость, шелушение, трещины, папулы, пузырьки, пустулы с толстой покрышкой и гнойным содержимым. Некоторые полостные элементы вскрываются с образованием эрозий, которые затем покрываются серозно-гнойными корками, другие могут рассасываться. Субъективно - зуд, сухость, чувство напряжения. Фолликулит (folliculitis) Поражаются более глубокие части фолликула волоса из остиофолликулярной пустулы. В основании пустулы в толще дермы образуется плотный болезненный воспалительный инфильтрат. Покрышка пустулы может ссыхаться или после вскрытия пустулы образуется эрозия, которая затем эпителизируется. Нередко остиофолликулярная пустула сохраняется. В средней и глубокой частях фолликула волоса происходит ее абсцедирование и возникает эрозия. При более глубоком распаде образуется язва, которая заживает рубцом. Фолликулит может возникать на всех участках кожного покрова, имеющих волосяной покров. Развитию способствуют загрязнение, травмы, трение кожи, мацерация кожи при повышенной потливости, нарушение целостности эпидермиса при бритье и расчесах при зудящих дерматозах. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Папулонекротический туберкулез кожи. У лиц, которые страдают туберкулезом лимфатических узлов, легких на разгибательных поверхностях конечностей, в области лица, на ягодицах появляются плоские, плотной консистенции, поверхностные или глубокие, бледно-розового цвета узелки с некротическими массами в центральной части. После разрешения остаются «штампованные» рубчики. Туберкулиновые пробы положительные. Пустулезный сифилид. При объективном исследовании отмечаются фокусно расположенные высыпания, представленные пустулами. Гнойнички шаровидной или конической формы с гнойным содержимым, напряженной покрышкой, локализуются в центре синюшно-красного цвета папул. Стандартные серологические реакции (КСР, РИФ, РИБТ) положительные. |