УЧЕБНИК Детские болезни с уходом за детьми и анатомо- физиологическими особенностями детского возраста. В.П. Бисярина. (в word).. УЧЕБНИК Детские болезни с уходом за детьми и анатомо- физиологич. В. П. Бисярина Детские болезни с уходом за детьми и анатомо физиологическими особенностями детского возраста
 Скачать 3.1 Mb.
|
Заболевания глазИз заболеваний глаз у новорожденных чаще всего встречаются гнойные конъюнктивиты негонорейной и гонорейной этиологии. Гнойные конъюнктивиты негонорейной этиологии.В современных условиях заболевание чаще всего вызывается стафилококком, реже стрептококком, палочкой Пфейффера, диплококком Фринлендера, кишечной палочкой, вирусом и др. Конъюнктивы глаз промывают несколько раз в день раствором перманганата калия (1:8000). Следует также применять витамины A, Bi, С. Детей с гнойным конъюнктивитом немедленно изолируют от здоровых; изоляции подлежит также и мать. За больным ребенком устанавливают строго индивидуальный уход. Персонал должен ухаживать за ребенком в перчатках и защитных очках. Пеленки и все белье больных замачивают в 0,25 % растворе хлорамина и доставляют в прачечную отдельно. На палату, из которой выделен ребенок с гонобленнореей, накладывают карантин. В течение 3 дней детям, бывшим в контакте с больным, не промывают глаза; в эти дни у них берут мазки из отделяемого конъюнктивы. Детей выписывают только после двух бактериоскопических исследований с отрицательным результатом. Сепсис новорожденных Несмотря на значительное снижение заболеваемости среди детей раннего возраста, проблема сепсиса у новорожденных привлекает широкое внимание. При современном уровне знаний сепсис нужно рассматривать как состояние измененной реактивности организма в результате воздействия микробов, токсинов и белковых тел, возникающих вследствие местного воспаления, и распада клеточных элементов, являющихся антигенами. Сепсис относится к пол и микробным заболеваниям. Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гонококк, диплококки, синегнойная палочка и другие бактерии могут обусловить развитие сепсиса новорожденных. Однако роль различных возбудителей в возникновении этого заболевания неодинакова. В настоящее время стафилококк является наиболее частым возбудителем септических заболеваний у детей 1-х месяцев жизни. Ребенок рождается обычно стерильным, а в процессе родового акта и в первые минуты жизни начинается заселение его кожных покровов и слизистых оболочек микрофлорой, которая в большинстве случаев превращается в физиологический симбиоз или вызывает гнойно-воспалительное заболевание. Инфицирование ребенка может произойти до рождения, во время родов и после рождения. Лихорадочные и инфекционные заболевания беременных являются угрозой трансплацентарного инфицирования плода. Внутриутробно инфекция может проникать гематогенным путем или с инфицированными околоплодными водами через кожу, желудочно-кишечный тракт и воздухоносные пути. Во время родов заражение может быть вызвано околоплодными водами или загрязненным и инфицированным отделяемым родовых путей при его аспирации или заглатывании. Чаще заражение новорожденного происходит после рождения. Основным источником патогенных штаммов стафилококков являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей здоровых людей (матери и обслуживающий персонал). Послеродовые заболевания матери (ангина острая респираторная инфекция, мастит и др.) представляют наибольшую эпидемическую опасность для новорожденных. Местами скопления стафилококков в лечебных учреждениях могут быть белье, шерстяные одеяла, халаты обслуживающего персонала, предметы ухода и т. д. Инфекция может проникать из воздуха, при смешанном и искусственном вскармливании возможна передача ее через молоко. Следовательно, наиболее часто заражение ребенка происходит при неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях путем капельной и в значительно меньшей степени контактной передачи инфекции. Наиболее часто заражение происходит в период от момента рождения до 15-го дня жизни, но, безусловно, инфицирование может наступить и в более поздние сроки. Входные ворота инфекции при сепсисе новорожденных могут быть различными. Чаще инфекция проникает через остаток пупочного канатика и через пупочную рану (70—80%). Значительно реже (12—15%) входными воротами инфекции могут быть незначительные повреждения или заболевания кожи, слизистых оболочек рта, носа, зева. В редких случаях возбудитель может проникнуть через дыхательные, пищеварительные органы, через конъюнктиву, ухо и половые органы у девочек. Следует иметь в виду, что не всегда можно установить входные ворота ин4)екции, так как патологические изменения в месте внедрения инфекции могут отсутствовать. Новорожденные сравнительно чаще, чем дети других возрастов болеют сепсисом, и это заболевание протекает у них тяжело и своеобразно, что в основном обусловлено состоянием макроорганизма. Факторами, снижающими сопротивляемость организма новорожденного инфекции, являются недоношенность, неправильное вскармливание, пониженная неустойчивая температура окружающей среды. Одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию сепсисом, может служить и внутричерепная травма. Все эти факторы в сложном сочетании не только способствуют возникновению сепсиса, но и определяют клинику и течение заболевания. Клиника. Симптоматика сепсиса новорожденных детей отличается большим полиморфизмом. В типичных случаях основными симптомами сепсиса новорожденного являются: 1) нарушение общего состояния, проявляющееся возбуждением, нарушением сна, криком или вяло-162 стью; 2) снижение активности сосания или полный отказот груди; 3) значительная первоначальная потеря массы тела или вторичное падение массы после 5-го дня жизни при достаточном количестве молока у матери; 4) изменение окраски кожи, ухудшение тургора, появление высыпаний различного характера; 5) температурная реакция различного характера и продолжительности; 6) срыгивания, рвота, диспепсический стул; 7) иногда увеличение печени и селезенки; 8) учащение ритма и уменьшение глубины дыхания, одышка, цианоз без ясных морфологических изменений в легких; 9) глухие тоны сердца, тахикардия, понижение артериального давления; 10) уменьшение диуреза, частое обнаружение в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров; 11) лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в периферической крови, анемия, увеличение СОЭ; 12) обнаружение стафилококка в посевах крови, кала, слизи из носа (хотя следует отметить, что отрицательный результат не исключает диагноза сепсиса). Наличие бактериемии — бесспорный, но не постоянный признак сепсиса новорожденных. В тех случаях, когда возбудители инфекционного начала оседают в органах и тканях, они могут не обнаруживаться в крови. Однако следует иметь в виду, что не всякая бактериемия свидетельствует о сепсисе. Временная бактериемия может быть при таких заболеваниях, как пневмония, брюшной тиф. В настоящее время чаще наблюдается подострое, волнообразное течение сепсиса с менее яркой клинической картиной, все проявления нарастают медленно. В зависимости от преобладания общих или очаговых изменений различают септицемию и септикопиемию. Септицемия обычно развивается у новорожденных первых 2 нед жизни, характеризуется острым началом, высокой температурой, резкой интоксикацией организма. Гнойные очаги при этой форме обычно не успевают развиваться. Септикопиемия чаще встречается у детей старше 2 нед жизни. При этой форме сепсиса на фоне свойственного септицемии тяжелого течения процесса образуются метастатические гнойные очаги. Метастазы появляются в ранние сроки заболевания, обычно их бывает два и больше (отит, пневмония, флегмона, менингит, плеврит, перитонит, остеомиелит и др.). Диагностика сепсиса. При наличии выраженного местного очага, например нагноения пупочной раны, поставить диагноз сепсиса нетрудно, но вообще диагностика этого заболевания в современных условиях трудна. Это обусловлено тем, что нет ни одного специфического признака сепсиса, а бактериологические исследования не всегда возможны и отрицательные результаты их не всегда имеют решающее значение. Кроме того, пупочные сосуды, в которых часто локализуется септический очаг, оказываются почти недоступными для клинического исследования, Установление диагноза сепсиса, протекающего скрыто, представляет еще большие трудности; в этом случае возможны ошибки, заключающиеся как в недооценке симптомов, так и гипердиагностике. При диагностике сепсиса надо обязательно учитывать анамнестические данные и общую реактивность организма ребенка. Последнее особенно важно, так как обычно местные процессы не сопровождаются общей реакцией или вызывают незначительные нарушения общего состояния и, главное, при правильном лечении быстро проходят. К симптомам, свидетельствующим о вовлечении в процесс всего организма (в отличие от местного процесса), относятся: нарастающая вялость, снижение активности сосания или отказ от груди, первоначальное значительное падение массы тела или вторичное падение массы на 5-й день жизни при достаточном количестве молока у матери и общем удовлетворительном состоянии, срыгивания, диспепсические расстройства, бледно-серая окраска кожных покровов. Такие симптомы, как повышение температуры тела, изменение гемограммы, снижение активности сосания встречаются как при общем, так и при местном (омфалит, пиодермия и др.) заболевании, однако при сепсисе все эти симптомы носят длительный и стойкий характер. При оказании соответствующей помощи при местном процессе эти проявления заболевания быстро проходят и не оказывают значительного влияния на функции других органов и систем. Прогноз при сепсисе новорожденных и в настоящее время является очень серьезным. Летальность при сепсисе хотя и значительно снизилась, но все же остается довольно высокой. Исход заболевания в значительной степени зависит странней диагностики и своевременного применения комплексного лечения. Лечение. При сепсисе новорожденных проводят комплексное, энергичное лечение с учетом характера заболевания — острое, подострое и затянувшееся или хроническое. В острой фазе сепсиса особое значение приобретает применение антибиотиков, когда еще сохранена чувствительность к ним микроба-возбудителя, и хирургическое лечение. При затянувшемся и хроническом сепсисе, когда повышается устойчивость бактериальной флоры к антибиотикам, решающее значение в терапии принадлежит средствам, повышающим иммунные силы организма и воздействующим на реактивность ребенка. . Антибиотики при сепсисе следует применять с учетом чувствительности к ним возбудителей, хотя не всегда можно наблюдать параллелизм между данными антибиотикограммы и клиническими результатами применения того или иного препарата. Иногда, несмотря на отсутствие чувствительности выделенной микрофлоры к данному антибиотику, отмечается положительный результат, что заставляет продолжать лечение данным препаратом. ,164 При сепсисе можно применять различные антибиотики: пенициллин (100000—300000 ЕД/кг в сутки, внутримышечно 4— 6 раз), метициллин (разовая доза 25—30 мг/кг, внутримышечно 4 раза, внутривенно 3 раза), оксациллин (50—100—150 мг/кг в сутки, внутрь на 4—6 приемов), тригидрат ампициллина (внутрь 150—200 мг/кг в сутки, 4 раза); натриевая соль ампициллина (парентерально 100 мг/кг в сутки), цефалоридин (40— 100 мг/кг в сутки, внутримышечно 3—4 раза, внутривенно 2 раза), канамицин (20—30 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза), гентамицин (2—6 мг/кг в сутки, внутримышечно 3 раза), рифа-мицин (60—120 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза; 10— 30 мг/кг в сутки, внутривенно 2 раза), морфоциклин (5000— 7000 ЕД/кг, внутривенно 2 раза в сутки, курс лечения 5— 7 дней), олеандомицин (20000 ЕД/кг в сутки, внутрь на 4— 6 приемов) , олететрин (0,025 г/кг в сутки, внутрь на 4—6 приемов), сигмамицин (10—20 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза или 15—25 мг/кг, внутривенно 2—3 раза),эритромицин (0,005— 0,008 г/кг на прием внутрь, 4—6 раз в сутки), линкомицин (внутрь по 30—60 мг/кг в сутки каждые 6 ч, внутримышечно по 15—20 мг/кг в сутки каждые 8—12 ч), фузидин-натрий (по 40—60 мг/кг в сутки внутрь) . Детям 1-го месяца жизни не назначают стрептомицин, нео-мицин, мономицин ввиду их побочного действия на слуховой нерв и почки; в период новорожденности не применяют также левомицетин, тетрациклин. При сепсисе следует назначать одновременно два, а иногда и три антибиотика. Их целесообразно сочетать, учитывая синер-гизм действия и методы введения. Антибиотики, введенные различными путями (внутривенное действие в сочетании с внутримышечным или внутрь, или в свечах), сохраняют более постоянную концентрацию в крови, что позволяет добиться более выраженного эффекта. При назначении антибиотиков следует помнить об антагонизме их действия и сочетать только синергисты. В тяжелых случаях антибиотики вводятся 4, а иногда и 6 раз в сутки, в период стихания клинических проявлений можно переходить на трех- или двукратное введение препарата. При назначении антибиотиков следует иметь в виду, что даже при наличии чувствительности к ним микробной флоры необходимо менять препараты через 7—10 дней во избежание привыкания к ним возбудителя. Если после введения антибиотика в течение 3—5 дней улучшения состояния не наступает, его следует заменить другим средством. В ряде случаев используют антибиотик растительного происхождения — хлорофиллипт. Его применяют местно в виде 1 % спиртового или 2 °/о масляного раствора, внутрь при поражениях кишечника (10—15 капель 1 % спиртового раствора 3 раза в день до еды), при тяжелых формах вводят внутривенно (0,5мл 0,25 % спиртового раствора разводят в 20 раз стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят 2 раза в день в течение 5 дней) . Учитывая высокую резистентность стафилококка к антибиотикам, целесообразно назначать сульфаниламидные препараты как в сочетании с антибиотиками, так и последовательными курсами в виде сульфадимезина и этазола из расчета 0,2 г/кг в сутки в течение 7—10 дней. Эти препараты особенно показаны при затянувшемся и хроническом течении сепсиса. В комплексной терапии сепсиса применяют нитрофурановые .препараты: фуразолидон —2—3 мг/кг, фуразолин, фурадонин, фурацилин, фурагин —0,01—0,015 г на. прием 3 раза в течение 10 дней. При наличии токсикоза применяют стероидные гормоны. Обычно назначают преднизолон в течение 7—10 дней в дозе 1 мг/кг в сутки, снижая ее с 4— 5-го дня лечения. При подостром и хроническом течении сепсиса для стимуляции синтеза белков в организме следует назначать препараты анаболического действия: нерабол или метандростенолон из расчета 0,05—0,1 мг/кг в сутки, в течение 10—14 дней. Для повышения сопротивляемости организма при остром течении сепсиса назначают повторные вливания сухой сыворотки, плазмы по 20—40 мл через 2—3 дня, ежедневные введения 10— 20 % раствора глюкозы, капельные вливания 5 % раствора глюкозы с раствором Рингера и гидрокарбоната натрия, внутримышечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл через 2—3 дня. В терапии сепсиса преимущественно в остром периоде широко применяют гипериммунную антистафилококковую плазму. Ее вводят внутривенно из расчета 4—6 мл/кг 2—3 раза в неделю; обычно проводят 3—6 вливаний. Аналогичное действие оказывает антистафилококковый гамма-глобулин, который вводят по 3 мл (титр 100 АЕ в 1 мл) 3— 4 раза через 2 дня. При отсутствии гипериммунной, плазмы и специфического антистафилококкового гамма-глобулина можно применять обычный гамма-глобулин. Плазма и гамма-глобулин являются средства.ми пассивной иммунотерапии и дают только временный эффект. Вследствие этого при улучшении общего состояния и детям старше 1 мес необходима активная иммунотерапия анатоксином и антифа-гином. Анатоксин вводят подкожно через 2—3 дня в возрастающих дозах. Курс лечения состоит из 7—10 инъекций. При этом дозы анатоксина следующие: 0,1; 0,2; 0,3; 0,5; 0,6; 0,7; 1,0; 1,5 мл. Если местная реакция на введение анатоксина сильная, то дозу на следующую инъекцию не увеличивают. Стафилококковый антифагин вводят подкожно ежедневно в дозах 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл иди 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед. Как средства специфической терапии могут быть назначены стафилококковый бактериофаг (местно в виде орошении, примочек, тампонов, внутрь и в клизмах по 10—20 мл ежедневно в течение 5 дней, подкожно или внутримышечно ежедневно или через день в дозе 0,5—1,0; 1,5—2,0—2,0 мл), стафилококковый антифагин (подкожно по 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл ежедневно или по 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед). По мере ликвидации острых явлений, особенно при наличии анемии, необходимы повторные прямые переливания крови, внутривенные введения цитратной крови, эритроцитной массы в дозе 5—8 мл/кг с интервалом в 5—7 дней. Во всех периодах течения сепсиса необходимо энергичное и длительное введение витаминов, главным образом Bi, B2, Be (по 0,5 мг или по 0,5 мл 2,5 % раствора внутримышечно, 10 инъекций), Biz (30—50 мкг внутримышечно, 10—15 инъекций), С (до 300 мг внутрь или 1 мл 5 % раствора внутривенно или внутримышечно). При необходимости производят хирургическое вмешательство. В качестве стимулирующих препаратов можно использовать дибазол (0,001 г), пентоксил (0,015 г), нуклеинат натрия (0,01 г), метилурацил по 0,05 г на прием 2—3 раза в день, апилак в свечах по 5 мг 2 раза в день в течение 7—10 дней. Для предупреждения и лечения дисбактериоза назначают нистатин, леворин, бифидумбактерин (по 2—3 дозы), лактобак-терин (по 1—2 дозы 2 раза в день). Симптоматические средства применяют в зависимости от клинических проявлений: при гипертермии — нейроплегические, при судорогах — противосудорожные, при возбуждении, бессоннице — снотворные препараты, при ослаблении сердечно-сосудистой деятельности — кордиамин, коразол, кофеин, адреналин и др. Широко применяют кислород; в период выздоровления — массаж и гимнастику, физиотерапевтические процедуры. После выписки из стационара ребенок должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 1—3 мес в зависимости от тяжести процесса. Только при отсутствии новых очагов инфекции и хорошем физическом и психомоторном состоянии можно говорить о полном излечении сепсиса. Профилактика сепсиса должна начинаться с предотвращения у женщин остролихорадочных, инфекционных заболеваний! а также проведения энергичного лечения воспалительных процессов у беременных. Вся работа родовспомогательного учреждения, весь сани-тарно-гигиенический режим должны быть направлены на то, чтобы предупредить появление сепсиса среди новорожденных. Необходимо асептическое проведение родов с минимальным травмированном ребенка. Родильницы должны находиться в строго гигиенических условиях (подмывание, дезинфекция, частая смена подкладных клеенок, пеленок, суден; частое мытье рук, обмывание и обработка сосков перед каждым кормлением; ежедневная смена белья, надевание маски при кормлении ребенка). При обслуживании новорожденных должна соблюдаться асептика и безупречная личная гигиена персонала. Весьма ответственным является пунктуальное проведение первоначальных манипуляций с новорожденным тотчас после рождения. Уход за остатком пуповины, за кожей и слизистыми оболочками должны быть в центре внимания врача и среднего медицинского персонала. Большое значение имеет уход за бельем новорожденных (отдельная стирка от белья взрослого, кипячение, проглаживание, хранение чистого и грязного белья, дезинфекция шкафов, ящиков и т. д.). Определенная температура воздуха, влажность, освещенность, систематическое проветривание палат играет весьма важную роль в предупреждении инфицирования новорожденных. Необходимо избегать скученности детей в палатах, так как это является одной из основных причин возникновения инфекционных заболеваний новорожденных. По возможности следует строго соблюдать цикличность в функционировании детских палат (поочередное освобождение и заполнение женских и одновременно соответствующих детских палат) и строго раздельное содержание здоровых и больных детей, а также детей от больных матерей. Даже при легких пиодермических явлениях проводят немедленную, строгую изоляцию и своевременное лечение новорожденных. Если у матери обнаруживаются симптомы послеродового сепсиса, то в каждом случае решают вопрос о возможности кормления ребенка грудью больной матери, не забывая о необходимости выполнения всех профилактических мероприятий. Детские палаты убирают влажным способом. После выписки детей производят генеральную уборку помещения, одеяла и матрацы отправляются на дезинфекцию, палаты хорошо проветривают и обрабатывают ультрафиолетовыми лучами. Большие требования предъявляют к медицинскому персоналу, обслуживающему новорожденных, в отношении соблюдения правил личной гигиены. Всему персоналу периодически проводят бактериологические исследования кала, слизи из зева и носа, делают смывы с рук на патогенную микрофлору. Не допускаются к обслуживанию новорожденных лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, с повышенной температурой тела, с признаками острой респираторной инфекции, с ангиной и другими инфекционными заболеваниями. Для борьбы с носитель-ством патогенных стафилококков среди медицинского персонала необходимо проводить санацию носоглотки. Все дети с наличием элементов пиодермии, катарального ом-фалита и т. д. после выписки из родильного дома должны находиться под особым наблюдением. Следует широко проводить санитарно-просветительную работу среди беременных и матерей. |