Нарушения глотания при инсультах 2. Методы исследования глотател. В предыдущей публикации Нарушения глотания при инсультах. 1
 Скачать 397.43 Kb.
|
|
139 www.mif-ua.com ¹ 3 (66) • 2015 В предыдущей публикации «Нарушения глотания при инсультах. 1. Особенности клинических прояв- лений» рассмотрены прогностическое значение дис- фагии у больных с мозговыми инсультами, анатомо- физиологические особенности глотательной функции, патогенез, топические особенности и клинические проявления нарушения глотания. Методы исследования глотательной функции: — клинико-анамнестический; — клинико-неврологический; — клинико-инструментальный. Анамнестический метод. Сведения о нарушении глотания можно получить при опросе самого больного, его родственников или ухаживающих лиц, а также из сообщений медицинского персонала. Необходимо об- ращать внимание на неконтролируемое слюнотечение, вытекание жидкости изо рта, апраксию или плохую ко- ординацию орофарингеальной мускулатуры, слабость лицевых мышц, поперхивание, кашель, одышку или приступы удушья во время глотания, затруднение в на- чале глотания, характер пищи, при принятии которой возникает дисфагия, носовую регургитацию, измене- ния качества голоса после глотания — появление носо- вого или «влажного» оттенка голоса, состояние дыха- тельной функции в покое. В то же время пациент может не предъявлять жалоб на расстройство глотания вследствие нарушения осо- знания факта дисфагии или снижения чувствительно- сти в полости рта или в глотке, что требует определения риска аспирации при помощи объективных тестов. Клиническое исследование заключается в проведе- нии неврологического осмотра с целью установления топического и клинического диагноза в целом и для определения состояния глотательной функции в част- ности. Прикроватное клиническое исследование акта глотания является основой экспертизы глотатель- ной функции. В то же время сохранность глоточного рефлекса не всегда является показателем безопасного глотания. У почти половины больных аспирация не со- провождается клинически выраженными проявления- ми — так называемая «тихая» аспирация. Клиническое исследование состояния глотатель- ной функции включает: — осмотр мягкого неба в покое; — осмотр мягкого неба во время фонации; — определение небного и глоточного рефлексов; — осуществление глотательного теста [4]. При осмотре мягкого неба в покое необходимо обра- щать внимание на отклонение небного язычка от сре- динной линии в здоровую сторону и провисание неб- ной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба. Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном про- изношении звуков «а» и «э». При этом отмечается уси- ление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие под- тягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба. Методика исследования небного рефлекса: шпате- лем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягива- ние небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягива- ния небной занавески с одной стороны по сравнению УДК 616.321-008.17:616.831-005.1 ÑÎÐÎÊÈÍ Þ.Í. Ðîñòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ðîññèÿ ÍÀÐÓØÅÍÈß ÃËÎÒÀÍÈß ÏÐÈ ÈÍÑÓËÜÒÀÕ 2. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ãëîòàòåëüíîé ôóíêöèè Резюме. Методы исследования глотательной функции включают тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, полную оценку неврологического статуса и проведение специального тестирования и ин- струментального обследования. Скрининг на дисфагию должен быть проведен как можно раньше после госпитализации больного, до начала перорального приема препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24 часов с момента поступления в стационар. Ключевые слова: скрининг на дисфагию, водная глотательная проба. Адрес для переписки с автором: Сорокин Ю.Н. E-mail: lynxet@gmail.com © Сорокин Ю.Н., 2015 © «Медицина неотложных состояний», 2015 © Заславский А.Ю., 2015  ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó To Help the Practitioner 140 ¹ 3 (66) • 2015 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ISSN 2224-0586  ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó / To help the Practitioner с противоположной свидетельствует о парезе или пара- личе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»). Методика исследования глоточного рефлекса: шпа- телем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а ино- гда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реак- ции с одной стороны по сравнению с противополож- ной свидетельствует о парезе или параличе мышц- констрикторов глотки. Двустороннее отсутствие или симметричное сни- жение небного и глоточного рефлексов может быть не связано с органическим поражением головного мозга. Описано и применяется достаточно много вариа- ций проб с оценкой глотательной функции. При по- дозрении на аспирацию проводится тест пробного глотания («пустая» глотательная проба) в виде прогла- тывания больным собственной слюны. Существуют и другие подобные тесты, когда больному дают неболь- шое количество воды в чайной ложке, или тест с 3 чай- ными ложками воды, которые предлагают выпить по очереди и после каждой из них наблюдают за появле- нием признаков аспирации (кашель, изменение звуч- ности голоса). При успешности выполнения указанных проб про- водят собственно глотательную пробу, которая суще- ствует в 2 вариантах: водная глотательная проба и про- вокационная глотательная проба. Методика проведения водной глотательной пробы (The Water Swallowing Test): пациенту предлагают про- глотить 3 унции (90 мл, вариации в различных клини- ках — от 30 до 150 мл) воды из чашки без остановки. Появление в течение одной минуты после этого кашля или грубого «влажного» голоса свидетельствует о нали- чии дисфагии. Глотательная провокационная проба является двух- этапной, применяется менее часто, способствует выяв- лению скрытой формы дисфагии. Методика проведения глотательной провокационной пробы (The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): болюсно через маленький носовой катетер (вну- тренний диаметр 0,5 мм) в верхнюю часть глотки вли- вают 0,4 мл дистиллированной воды, затем еще 2 мл, что вызывает непроизвольное глотание. Латентное время измеряется секундомером от момента введения воды до начала глотательного движения, которое про- является визуально наблюдаемым характерным гор- танным движением. С целью объективного подтверждения дисфагии также проводится глотательный тест с хронометриро- ванием проглатывания воды. В случае отсутствия гло- точного рефлекса в полной мере выполнить этот тест, как и диагностировать аспирацию, не представляется возможным. Методика проведения глотательного теста «на время»: пациенту предлагается выпить 150 мл воды из стакана так быстро, как только он может. При этом фиксируется время опорожнения стакана и количество глотков, а затем рассчитываются скорость глотания и средний объем глотка. Скорость глотания ниже 10 мл/с указывает на наличие дисфагии. Возможно дополнение глотательного теста пище- вым, когда пациенту предлагают проглотить неболь- шой кусочек пудинга, помещенный на спинку языка. Инструментальные методы для оценки дисфагии и аспирации у больных с инсультами также достаточно многочисленны [1]: — видеорентгеноскопия; — трансназальная фиброэндоскопия; — пульсоксиметрия; — электромиография субментальной группы мышц. Видеорентгеноскопия (видеофлюороскопия, видео- рентгеноскопическое исследование глотания с бари- ем) является золотым стандартом оценки глотания, проводится обычно в боковой проекции, позволяет визуализировать все фазы глотания, показать меха- низм дисфагии и выявить «тихую» аспирацию. Чаще всего аспирация развивается вследствие нарушения функции глотания в фарингеальную фазу, когда отме- чается расстройство закрытия гортани или парез гло- точных мышц. Целью исследования является опреде- ление консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание [10]. Методика видеорентгеноскопии глотания: пациент сидит под углом 45–90° и поглощает жидкость или пищу различной консистенции, насыщенную бари- ем. Общее время исследования — 10–15 минут. Запись можно сохранять и воспроизводить в замедленном режиме для оценки акта глотания и аспирации в дыха- тельные пути. Вместе с тем плотность бария значительно отлича- ется от плотности нормальной пищи, и поэтому про- хождение бария все же не может в полной мере позво- лить оценить риск аспирации обычными продуктами. При этом не существует стандартного протокола для объема и консистенции применяемого бария, про- цедура видеорентгеноскопии относительно сложна и трудоемка, невозможно провести обследование боль- ным, которым трудно поддерживать вертикальное по- ложение. Нерентгенологическим золотым стандартом функ- циональной диагностики нарушений глотания и оцен- ки морфологических причин дисфагии в течение уже 25 лет является трансназальная фиброэндоскопия (назо- эндоскопия, волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания), позволяющая проводить видеомо- ниторинг акта глотания в режиме реального времени и записывать видеоизображение для последующего анализа [2, 9]. Методика трансназальной фиброэндоскопии: назо- эндоскоп проводят через нос и размещают до уровня язычка или мягкого неба таким образом, чтобы обеспе- чить обзор глотки и гортани. Исследование безопасно и может повторяться так часто, как это необходимо. В результате оценивают анатомические особенности глотки и гортани, физиологию акта глотания, прохож- дение пищи из полости рта в глотку, наличие аспира- ции и ответ на компенсаторные маневры. Процедура 141 www.mif-ua.com ¹ 3 (66) • 2015  ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó / To help the Practitioner трансназальной фиброэндоскопии также дает возмож- ность определения консистенции пищи, не вызываю- щей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание. Контроль степени насыщения крови кислородом во время проведения прикроватных глотательных проб повышает положительную прогностическую ценность скрининга до 95 % и позволяет обнаруживать до 86 % случаев аспирации при минимизации перорально- го приема жидкости — достаточным является прием 10 мл воды [11]. Ëå÷åíèå Ïðèíöèïû âåäåíèÿ ïàöèåíòà ñ èíñóëüòîì è íàðóøåíèåì ãëîòàíèÿ Общепринятым стандартом ведения больного с инсультом является оперативная оценка функции гло- тания [3, 9]. Ведение пациента с дисфагией регламен- тируется приказом МЗ Украины № 602 от 03.08.2012 г. Скрининг на дисфагию должен быть проведен как можно раньше после госпитализации больного (как только позволит его состояние), до начала перораль- ного приема препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24 часов с момента поступления в стационар. Мониторинг нарушений глотания должен прово- диться ежедневно на протяжении всего периода го- спитализации. Чаще всего при инсультах безопасность глотания восстанавливается в течение от нескольких дней до нескольких недель (в большинстве случаев — в течение срока до 3 месяцев), что во многом обусловле- но функциональной реорганизацией моторной коры неповрежденного полушария. В дальнейшем при со- хранении явлений дисфагии оценка нарушения гло- тания проводится каждые 2–3 месяца на протяжении первого года, затем каждые 6 месяцев. Стратегия предупреждения осложнений и восста- новления нормального глотания включает прямые и непрямые методы. Прямые методы: — оптимизация положения пациента с инсультом во время приема пищи; — модификация консистенции пищи и напитков; — правила безопасного глотания; — компенсаторные приемы во время глотания. Непрямые методы: — реабилитационные орофарингеальные упражне- ния; — стимуляция структур полости рта и глотки: - электростимуляция чрескожная и внутриглоточ- ная; - термальная тактильная стимуляция; - транскраниальная магнитная стимуляция двига- тельных проекционных зон полости рта и глотки; - иглорефлексотерапия; - поведенческая терапия. Скрининговые тесты направлены на раннюю при- кроватную оценку дисфагии и могут быть выполнены средним медицинским персоналом инсультной коман- ды. Цель обследования при этом состоит в следующем: — оценка уровня сознания пациента и его способ- ности принимать участие в обследовании, а также оценка степени постурального контроля (способности сидеть в вертикальном положении самостоятельно или с поддержкой), что обусловливает в целом возмож- ность кормления пероральным путем; — наблюдение за гигиеной полости рта и степенью контроля оральной секреции; — наблюдение за проявлениями нарушений рото- глоточной фазы глотания (одышка, кашель, «влаж- ный» голос); — оценка качества голоса пациента, функции мышц и чувствительности полости рта и начальных от- делов глотки, возможности кашлять; — при необходимости — проведение тестов с глота- нием воды (для оценки аспирационного риска). Примеры используемых в мировой практике скри- нинговых тестов: — Massey Bedside Swallow Screen (2002); — Timed Test of Swallowing and Questionnaire (1998); — Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (2007); — Standardized Swallowing Assessment (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001); — Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007); — Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR- BSST) (2009); — Barnes-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014). Единый общепринятый для всех клиник тест не определен, однако тесты GSS и TOR-BSST показа- ли наибольшие чувствительность и специфичность (табл. 1) [5, 12]. При этом использование в тесте 8 или 10 чайных ложек воды повышает чувствительность теста TOR-BSST с 79 % (95% ДИ 70–86) при исполь- зовании 5 ложек до 92 % (95% ДИ 85–96) и 96 % (95% ДИ 90–99) — при использовании 8 или 10 ложек соот- ветственно [8]. При проведении сравнительного исследования с видеофлюороскопией скрининговый тест BJH-SDS показал чувствительность и специфичность для выяв- ления дисфагии 94 и 66 % соответственно, а для выяв- ления аспирации — 90 и 50 % [6]. В случае выявления в результате скрининга призна- ков дисфагии в дальнейшем при помощи теста ASHA [7] проводят полную оценку глотания для уточнения причин, характера (какая именно фаза глотания нару- шена) и тяжести нарушений. При этом оценка вклю- чает детальный контроль фаз глотания, двигательный и сенсорный статус ротовой полости, анализ данных анамнеза. При необходимости назначается инструмен- тальное исследование глотательной функции. Çàêëþ÷åíèå Таким образом, методы исследования глотательной функции включают тщательный сбор жалоб и анам- неза заболевания, полную оценку неврологического статуса и проведение специального тестирования и инструментального обследования. Скрининг на дис- фагию должен быть проведен как можно раньше по- сле госпитализации больного, до начала перорального приема препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24 часов с момента поступления в стационар. 142 ¹ 3 (66) • 2015 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ISSN 2224-0586  ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó / To help the Practitioner Таблица 1. Скрининг на нарушение глотания Скрининг на нарушение глотания «_____»________________201_ г. _____ ч _____ мин. История болезни № ___________________________ Ф.И.О._______________________________________________________________________ Возраст _____ лет Предварительное оценивание (только реагирующие больные, оценивать в положении сидя) Уровень сознания: ясное; оглушение; сопор; кома Сжимание губ: нормальное; неполное Голос: нормальный; слабый/хриплый; «влажный»; отсутствует Произвольный кашель: нормальный; слабый; отсутствует Этапы оценивания Если на каком-либо из этапов (1, 2 или 3) создается впечатление, что глотание является безопасным СТОП и перейти к этапу 5 Этап 1. В положении сидя дайте больному трижды по 1 чайной ложке воды и пальпируйте движения щитовидно- го хряща Проба 1 Проба 2 Проба 3 Движения щитовидного хряща при глотании нормальные нормальные нормальные замедленные замедленные замедленные отсутствуют отсутствуют отсутствуют Кашель во время или после глотания (более одного раза) нет есть нет есть нет есть «Влажный» или измененный голос после глотания ложки воды нет есть нет есть нет есть Медленное вытекание воды изо рта нет есть нет есть нет есть Если хотя бы один результат +, то СТОП (ничего через рот — НЧР), заказать консультацию логопеда для оцен- ки глотания. Если глотание выявилось безопасным, то перейти к этапу 2 Этап 2. Если глотание на этапе 1 выявилось безопасным, то попросите больного выпить около 50 мл воды из стакана Проба 1 Проба 2 Проба 3 Кашель во время или после глотания (более одного раза) нет есть нет есть нет есть «Влажный» или измененный голос после глотания воды нет есть нет есть нет есть Медленное вытекание воды изо рта нет есть нет есть нет есть Если хотя бы один результат +, то СТОП (НЧР), повторить этап 2 через 24 ч. Если глотание выявилось безопас- ным, то перейти к этапу 3 Этап 3. Наблюдать за больным, который ест йогурт или творожный десерт Еда выпадает изо рта? нет да Накопление/остатки еды во рту? нет да Кашляет/давится? нет да Больной сообщил о затруднении глотания? нет да Глотание свободное и безопасное? да нет, затруднено Если хотя бы один результат +, то СТОП (НЧР), заказать консультацию логопеда для оценки глотания. Если глотание выявилось безопасным, то перейти к этапу 4 143 www.mif-ua.com ¹ 3 (66) • 2015  ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó / To help the Practitioner Этап 4. Наблюдать за больным, который ест овощное или картофельное пюре Еда выпадает изо рта? нет да Накопление/остатки еды во рту? нет да Кашляет/давится? нет да Больной сообщил о затруднении глотания? нет да Глотание свободное и безопасное? да нет, затруднено Если хотя бы один результат +, то СТОП (НЧР), заказать консультацию логопеда для оценки глотания. Если глотание выявилось безопасным, то перейти к мягкой диете Этап 5. Наблюдать за больным, который ест мягкую пищу Еда выпадает изо рта? нет да Накопление/остатки еды во рту? нет да Кашляет/давится? нет да Больной сообщил о затруднении глотания? нет да Заключение Глотание свободное и безопасное? да нет, затруднено Если хотя бы один результат +, то СТОП (НЧР), заказать консультацию логопеда для оценки глотания. Если глотание выявилось безопасным, то согласовать с логопедом назначение обычного питания Скрининг проводила медицинская сестра _____________________________________________ (фамилия, инициалы) Окончание табл. 1 Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Віничук С.М. Методи діагностики нейрогенної дисфагії у хво- рих на мозковий інсульт / С.М. Віничук, А.О. Волосовець // Укр. мед. часопис. — 2008. — № 6(68). — С. 98-104. 2. Кнолль Е.А. Возможности диагностики неврогенной дисфа- гии / Е.А. Кнолль, Г.Н. Бельская // Неврология и нейрохирургия в Бе- ларуси. — 2009. — № 4. — С. 25-31. 3. Daniels S.K. Implementation of stroke Dysphagia screening in the emergency department [Електронний ресурс] / S.K. Daniels, J.A. An- derson, N.J. Petersen // Nurs. Res. Pract. — 2013. — Vol. 2013. — Режим доступа к журн.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3595673/#__ffn_sectitle 4. DePippo K.L. Validation of the 3 oz water swallow test for aspiration following stroke / K.L. DePippo, M.A. Holas, M.J. Reding // Arch. Neu- rol. — 1992. — Vol. 49. — Р. 1259-1261. 5. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gug- ging Swallowing Screen / M. Trapl, P. Enderle, M. Nowotny [et al.] // Stroke. — 2007. — Vol. 38(11). — Р. 2948-2952. 6. Edmiaston J. A simple bedside stroke dysphagia screen, validated against videofluoroscopy, detects dysphagia and aspiration with high sensi- tivity / J. Edmiaston, L.T. Connor, K. Steger-May, A.L. Ford // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2014. — Vol. 23(4). — Р. 712-716. 7. Logemann J.A. A screening procedure for oropharyngeal dyspha- gia / J.A. Logemann, S. Veis, L. Colangelo // Dysphagia. — 1999. — Vol. 14(1). — Р. 44-51. 8. Martino R. Identification of dysphagia using the Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST © ): are 10 teaspoons of water necessary? / R. Martino, E. Maki, N. Diamant // Int. J. Speech. Lang. Pathol. — 2014. — Vol. 16(3). — Р. 193-198. 9. Shaker R. Management of Dysphagia in Stroke Patients / R. Sha ker, J.E. Geenen // Gastroenterol. Hepatol. (N.Y.). — 2011. — Vol. 7(5). — Р. 308-332. 10. Singh S. Dysphagia in stroke patients / S. Singh, S. Hamdy // Post- grad. Med. J. — 2006. — Vol. 82(968). — Р. 383-391. 11. Smith H.A. Тhe combination of bedside swallowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing in acute stroke: a safe and hu- mane screening tool / H.A. Smith, S.H. Lee, P.A. O’Neill, M.J. Connolly // Age Ageing. — 2000. — Vol. 29(6). — Р. 495-499. 12. The Toronto bedside swallowing screening test (TOR-BSST): Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke / R. Martino, F. Silver, R. Teasell [et al.] // Stroke. — 2009. — Vol. 40. — Р. 555-561. Получено 23.02.15 Ñîðîê³í Þ.Ì. Ðîñòîâñüêèé äåðæàâíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò, Ðîñ³ÿ ÏÎÐÓØÅÍÍß ÊÎÂÒÀÍÍß ÏÐÈ ²ÍÑÓËÜÒÀÕ 2. Ìåòîäè äîñë³äæåííÿ êîâòàëüíî¿ ôóíêö³¿ Резюме. Методи дослідження ковтальної функції вклю- чають ретельний збір скарг і анамнезу захворювання, повну оцінку неврологічного статусу та проведення спе- ціального тестування й інструментального обстеження. Скринінг на дисфагію має бути проведений якомога рані- ше після госпіталізації хворого, до початку перорального прийому препаратів, рідини або їжі, але не більше 24 го- дин з моменту надходження до стаціонару. Ключові слова: скринінг на дисфагію, водна ковтальна проба. Sorokin Yu.N. Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia SWALLOWING DISORDERS IN STROKE 2. Methods of Studying Swallowing Function Summary. Methods of studying swallowing function include a thorough collection of complaints and medical history, a full assessment of neurological status and conducting of special test and instrumental examination. Screening for dysphagia should be conducted as soon as possible after admission of the patient, before oral administration of drugs, fluids or food, but not later than 24 hours after admission to the hospital. Key words: screening for dysphagia, water swallowing test. |