Туберкулез и ХОБЛ. В процессе формирования хобл респиратор ная инфекция не является главной причиной воз
 Скачать 22.07 Kb.
|
|
В процессе формирования ХОБЛ респиратор- ная инфекция не является главной причиной воз- никновения заболевания [31, 32]. Первоначально под воздействием аэроирритантов происходят последовательные и тесно взаимосвязанные структурные изменения воздухоносных путей, легочной ткани, микроциркуляторного русла, на- рушаются реологические свойства бронхиального секрета [33—35]. Происходит перестройка эпите- лия и гиперплазия слизеобразующих элементов дыхательных путей, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, снижается естествен- ная неспецифическая резистентность и создаются благоприятные условия для адгезии и колонизации бактериальных возбудителей [1, 8, 11, 28, 29]. Возникающая при этом хроническая бронхиаль- ная колонизация отражает некое равновесное состояние, когда противоинфекционная защита макроорганизма способна лишь ограничивать бактериальное присутствие в нижних дыхательных путях, но не способна элиминировать микроорга- низмы, что нередко является причиной развития пневмонии или ТБ. Табачный аэрозоль увеличивает риск инфи- цирования микобактериями туберкулеза (МБТ), повышает риск развития ТБ в 15 раз по сравнению с некурящими, причем степень риска зависит от количества выкуриваемых в день сигарет и дли- тельности курения [33, 42, 45]. Кроме того, табач- ный дым изменяет биологические свойства МБТ, повышая их жизнеспособность, и способствует формированию лекарственной устойчивости. Мно- жественная лекарственная устойчивость (МЛУ) у курильщиков, больных ТБ, при прочих равных условиях встречается чаще, чем у некурящих больных ТБ. Туберкулез легких у курильщиков отличается более тяжелым и распространенным характером, более частыми деструкциями легких, осложнениями, массивным бактериовыделением и более низкой эффективностью лечения [32, 33, 42, 44, 45, 51]. Несмотря на изменение отношения к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при ХОБЛ [8, 16], они широко применяются при тяжелой и крайне тяжелой стадиях ХОБЛ, хотя имеется достаточно сообщений о том, что при на- значении ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у пациентов с ХОБЛ увеличивается риск пневмоний и ТБ [36, 54—59]. Высокая пораженность населения хрониче- скими болезнями органов дыхания создает до- полнительные факторы риска заболевания ТБ, а туберкулез может служить непосредственной при- чиной развития хронических заболеваний органов дыхания: метатуберкулезные бронхиты, пневмо- нии, рак легкого [8, 28, 36, 37]. В исследованиях, выполненных в последние годы с соблюдением современных критериев диа- гностики, ХОБЛ выявлена у 32—39% больных ТБ легких [22, 40, 61]. Среди впервые выявленных пациентов с ТБ легких ХОБЛ верифицирована у 35,5%, причем у 79,5% больных была средняя или тяжелая стадии, а у 20,5% — крайне тяжелая ста- дия болезни [52, 53]. Изменения по типу диффузного эндобронхита у больных туберкулезом легких в сочетании с хроническими НЗЛ наблюдаются в 76,9—100% случаев. ТБ может вызывать нарушение функции легких, проявляющееся бронхообструктивным синдромом Частота и выраженность бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания определя- ются рядом факторов: длительностью заболевания; распространенностью туберкулезного процесса; активностью специфического воспаления; наличием и выраженностью эндобронхита; присоединением неспецифической микрофлоры в дыхательных путях; побочным действием противотуберкулезной терапии; длительностью, интенсивностью курения и/или других вредных внешних воздействий [28, 29, 36, 37, 46, 66]. Частота БОС нарастает по мере увеличения длительности течения туберкулезного процесса: у пациентов, болевших в течение одного года, брон- хиальную обструкцию выявляли в 12% случаев, а более 10 лет — в 53%. Туберкулез органов дыхания у больных с нарушением проходимости бронхов характеризуется более выраженной симптоматикой: частым образованием полостей распада, более частым бактериовыделением и осложнениями. Волнообразное течение ТБ у таких пациентов на- блюдается в 3,4 раза чаще, а побочные реакции на противотуберкулезные препараты — в 1,6 раза чаще, чем у больных с нормальной бронхиальной проходимостью. Установлено, что при инфильтра- тивном туберкулезе в сочетании с БОС бактерио- выделение продолжается на 1,5 мес дольше, чем у больных без нарушения проходимости бронхов [29, 39, 41, 61, 63, 67]. БОС встречается при всех формах туберку- леза легких. Частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и выраженности остаточных изменений в легких. При впервые выявленном ТБ легких БОС наблю- дается в 57—64% случаев, а при продолжитель- ности заболевания свыше 4 лет — в 80% случаев. БОС встречается при очаговом ТБ в 53% случаев, при инфильтративном ТБ — в 57% случаев, при фиброзно-кавернозном ТБ — в 77% случаев, при диссеминированном — в 88% случаев. Распростра- ненность БОС среди лиц с выраженными постту- беркулезными изменениями в легких составляет 60—84%, что в 2—3 раза выше, чем среди осталь- ного населения. Основными патогенетическими факторами, способствующими возникновению БОС, служат мета- и посттуберкулезный пневмо- склероз с нарушением архитектоники легочной ткани, деформацией бронхов, образованием ци- линдрических бронхоэктазов, что сопровождается нарушением системы местной защиты и разви- тием вторичного воспаления [63, 66]. Реже БОС при ТБ может быть связан с параспецифическими реакциями. В этих случаях бронхиальная гипер- реактивность рассматривается как параспецифи- ческая реакция слизистой оболочки дыхательных путей, обусловленная рефлекторным влиянием туберкулезной интоксикации и действием провос- полительных цитокинов [13, 39]. Установлено, что выраженность патологических изменений в ниж- них дыхательных путях нарастает соответственно интенсивности экссудативной фазы туберкулезно- го процесса и угасает по мере ее затихания [37, 39, 48, 66]. Кроме того, при распространенном ТБ легких наблюдаются дистрофические изменения слизистой оболочки бронхов с элементами не- специфического воспаления, которые в процессе репарации приводят к перестройке стенки бронха с формированием в 50% случаев бронхоэктазов, фиброзных изменений. Это сопровождается повы- шением бронхиального сопротивления на выдохе и снижением удельной бронхиальной проходимо- сти у 40% пациентов, увеличением бронхиального сопротивления на вдохе (29%) и общего бронхи- ального сопротивления (24%) [43, 49]. Наличие БОС при ТБ легких способствует регио- нарному ухудшению газообмена, развитию гипоксе- мии и гиперкапнии, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца, что, в свою очередь, становится причиной инвалидизации и смертности больных хроническими формами ТБ. У пациентов с ТБ легких с БОС наблюдается более выражен- ная клиническая симптоматика, чаще возникают осложнения, формируются полости распада с мас- сивным бактериовыделением. При этом в 3,4 раза чаще заболевание имеет волнообразное течение, в 1,6 раза возрастает частота нежелательных эф- фектов химиопрепаратов. Противотуберкулезная химиотерапия при наличии БОС продолжается, как правило, более 12 мес, хуже прогноз заболевания и больше вероятность формирования остаточных изменений. Частота развития дыхательной недо- статочности зависит от формы ТБ легких и состав- ляет от 25% при инфильтративном ТБ до 75% при фиброзно-кавернозном ТБ [10, 49, 67]. Различают три варианта сочетания БОС и ТБ: 1. постуберкулезный БОС, развивающийся после из- лечения ТБ на фоне остаточных изменений в легких, сопровождающихся фиброзом, деформацией брон- хов, развитием бронхоэктазов; 2. БОС, возникающий как ответ на специфическое и параспецифическое воспаление в бронхиальном дереве при активном течении ТБ, особенно при затяжном его течении; 3. БОС как проявление хронического обструктивного бронхита по современным дефинициям. Вопрос о дифференциальной диагностике БОС у больных ТБ легких периодически обсуждается клиницистами. Критериями диагностики ХОБЛ у больных ТБ легких являются: 1. наличие ФР, в частности курения [индекс пачка/лет (ИПЛ) > 10]; 2. возраст более 40 лет; 3. клинические симптомы (кашель с отделением мокроты, одышка, хрипы), возникшие до выявления ТБ; 4. постбронхолитическая проба Тиффно менее 0,7. Поскольку клиническая симптоматика и обструктивные нарушения вентиляции могут быть при ТБ и без ХОБЛ, необходимо иметь следующие аргументы для диагностики: ХОБЛ, доказанная до выявления ТБ; наличие симптомов ХОБЛ и снижение функции внешнего дыхания (ФВД) по обструктивному типу при исключении других причин БОС, в частности специфического, параспецифического бронхи- та, выраженных фиброзных, деструктивных и циротических посттуберкулезных изменений в легких, отсутствие бронхиальной астмы (БА) и других заболеваний с БОС [13, 49, 52, 67]. Выде- ляют несколько клинических вариантов сочетания ХОБЛ и ТБ легких: 1. ТБ развивается у пациентов с ХОБЛ; 2. одновременное развитие обоих заболеваний; 3. развитие ХОБЛ (вторичного хронического обструктивного бронхита) как следствие перене- сенного туберкулеза легких [13, 34, 52]. К общим механизмам, обеспечивающим одновременное развитие коморбидности, можно отнести каскад изменений, возникающих в ответ на курение как фактора риска ХОБЛ и ТБ [33, 42, 44]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения, некоторые авторы подчеркивают сложность взаимоотношений этих распространенных заболеваний; более логично представить что ХОБЛ как длительный и постепен- но развивающийся процесс чаще предшествует развитию ТБ легких [13, 38, 48, 49]. Для лечения БОС у больных ТБ легких при- меняют различные лекарственные препараты и физиотерапевтические методы [28, 37, 47, 39]. В 2001 г. Е.И. Шмелев рекомендовал адаптиро- ванную к БОС при ТБ ступенчатую терапию, по аналогии с лечением ХОБЛ. При 1-й степени БОС назначалась комбинация бета-2-агонистов и антихолинергических препаратов короткого действия, при 2-й степени БОС бета-2-агонисты короткого действия заменялись на пролонгирован- ные. При тяжелой (3-й степени) и крайне тяжелой (4-й степени) БОС применялись системные и/или ИГКС в сочетании с пролонгированными бета-2- агонистами. Было показано, что максимальное влияние на выраженность респираторной симп- томатики наблюдается при инфильтративном ТБ, минимальное — при фиброзно-кавернозном ТБ (ФКТ). При 3-месячном курсе такой терапии респираторная симптоматика БОС уменьшалась более чем в 5 раз при инфильтративном ТБ и в 2 раза — при ФКТ, но это не сопровождалось до- стоверным улучшением ФВД. Самое главное, что зафиксировали авторы: лечение БОС у больных ТБ приводило к отчетливому улучшению эффек- тивности терапии ТБ у пациентов с инфильтра- тивным ТБ на 16,8%; у больных ФКТ на 14,8% ускорялись сроки абациллирования; происходило уменьшение инфильтрации на 63,8% при инфильт- ративном ТБ; закрытие полостей распада на 44,1% при ФКТ происходило чаще по сравнению с группой аналогичных больных ТБ с БОС, не по- лучавших бронхолитическую терапию [23, 39, 63, 64]. Тогда же было высказано предположение о перспективности применения тиотропия бромида [39, 68]. В последующем доказана эффективность тиотропия бромида при лечении пациентов с ТБ с БОС: 2-месячная терапия приводила к увеличе- нию форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 52,2%, а объем форсированного вы- доха за первую секунду (ОФВ1), определяемого при спирометрии, — на 19,5%, что достоверно отличалось от группы пациентов, не получавших ингаляции тиотропия бромида [69]. Аналогичные данные получены в группе пациентов с ТБ и БОС (проба Тиффно < 70%, ОФВ1 < 80%): применение тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сут в течение 30—60 дней приводило к улучшению ФВД и зна- чительно повышало эффективность лечения ТБ по сравнению с группой больных ТБ с БОС, не отличавшейся по формам ТБ и лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам (АБП) без назначения тиотропия бромида; через 2 мес терапии в опытной группе прекращение бактериовыделения произошло у 81,4% больных, а в контрольной — у 57,9%, закрытие полостей распада через 4 мес произошло у 82,6% и 31,6% соответственно [70]. Имеются отдельные наблю- дения эффективности применения комбинации тиотропия бромида и олодатерола у больных с сочетанием ХОБЛ и ТБ [52, 53]. |