В скелете человека различают три отдела
 Скачать 3.99 Mb.
|
87) Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки: топография, строение, приспособления, регулирующие движение желчи, кровоснабжение, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), представляет собоймешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким иузким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыряколеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкуюего часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collumvesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от которой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductuscholedochus. Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнемукраю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена всторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальнойсвязки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейкаоказывается лежащей под углом к телу. Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшиныповерхностью и соединяется с фиброзной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в полость живота, покрыта серозным листком висцеральной брюшины, переходящей на пузырь сприлежащих участков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметьбрыжейку. Обычно выступающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон. Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхнейвнебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunicamuscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыряпокрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, telasubserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверхности она развита сильнее. Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образована одним круговым слоемгладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположенных волокон. Мышечныйслой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредственно переходит вмышечный слой пузырного протока. Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и образует многочисленныескладки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочкаобразует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистойоснове имеются железы. Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на передней брюшной стенке в углу, образованном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем правой реберной дуги, чтосоответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает кпередней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает правый изгибободочной кишки. Нередко желчный пузырь бывает соединен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкойбрюшинной складкой. Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии. Желчные протоки. Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырныйпроток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris). Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слиянияправого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются изописанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образомвозникает общий желчный проток, ductus choledochus. Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образуетс телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки протокнаправляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночнымпротоком. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный икруговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотовспиральную складку, plica spiralis. Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямымпродолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7—8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока: расположенный выше двенадцатиперстной кишки; находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки; залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки; прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстнойкишки. Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет болеевыраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм отокончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, заисключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в непеченочных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящейчасти двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15см от привратника желудка. Размер ампулы может достигать 5×12 мм. Тип впадения протоков может варьировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один изних может впадать в другой. В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктерпеченочно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincterampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующиекосой слой, который объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и сосфинктером протока поджелудочной железы. Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместес общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общийжелчный проток, слева от него — общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки залегают лимфатические сосуды, узлы и нервы. Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеночные ветви происходит на серединедлины связки, причем правая печеночная ветвь, направляясь кверху, проходит под общим печеночнымпротоком; в месте их пересечения от правой печеночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая направляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протокас общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря. Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi). Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и егопротокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов вбрюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающиев v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфаотводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales. Желчный пузырь. Иногда пузырь полностью покрыт брюшиной, имеет короткую брыжейку. Очень редко желчный пузырь отсутствует или бывает удвоен. Пузырный проток изредка впадает в правый или левый печеночный проток. Крайне вариабельны взаимоотношения общего желчного протока и протока поджелудочной железы, особенно дистальных их частей — перед впадением в двенадцатиперстную кишку (более 15 различных вариантов). |