клин рекомендации ВТЭО. Венозные осложнения во время беременности. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Обследование для исключения ТЭЛАa =>КТ-АПГc Неопределенный или положительный Оценка результатов опытным рентгенологом или КТ специалистом, имеющим опыт диагностики ЛЭ при беременности Положительный ТЭЛА исключена Отрицательный Отрицательный 77 Приложение Б2. Рекомендуемая схема контроля за лечением гепарина натрия**. Доза гепарина натрия** Способ введения АЧТВ пациента/ АЧТВ контроль менее 20 тыс. ЕД/сутки подкожно (2-3 введения) мониторинг не требуется 20 – 30 тыс. ЕД/сутки подкожно (2-3 введения) 1,2- 1,5, определение перед очередным введением и через 4-6 ч более 30 тыс.ЕД/сутки внутривенно (прерывистое введение, 5-7,5 тыс. ЕД через 4 ч, 7,5-10 тыс. ЕД через 6 ч) 1,5- 4,0, определение перед очередным введением 5- 10 тыс. ЕД Внутривенно (прерывистое через 3-4 ч) 2,0- 2,5, поддерживать на уровне 0,5- 1,0 тыс. ЕД/час внутривенно (инфузия) 2,0- 2,5, поддерживать на уровне 78 Приложение Б 4. Алгоритм назначения гепарина натрия** во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [166]. Применение гепарина натрия** во время беременности Высокая Индивидуальная доза более 10000 ЕД Суммарная доза более 20000 ЕД Низкая 5000 ЕД два или три раза ежедневно Доза Более 4-6ч после последнего введения Промежуточная (7500 ЕД- 10000 ЕД) Суммарная доза менее 20000ЕД Более 24ч после последнего введения Контроль гемостаза • АПТВ (АЧТВ), МНО, фибриноген – норма • Анти- Ха – не определена • ТЭГ, ROTEM - норма Более 12ч после последнего введения Да Нет Низкий риск Проводите нейроаксиальную анестезию Высокий риск Проводите общую анестезию Экстренная инактивация при кровотечении (высоком риске кровотечения): - Протамина сульфат 1,0мг на 100 ЕД гепарина натрия** - Компоненты крови Нет Да После операции (родоразрешения): - Продолжить тромбопрофилактику через 4-6ч и продолжать 10 суток - Продолжить лечение через 6 ч и продолжать не менее 6 недель 79 Приложение Б 5. Алгоритм назначения НМГ во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [166]. Применение НМГ во время беременности Профилактическая Терапевтическая Промежуточная Доза Нет согласия по временному интервалу Более 12ч после последнего введения Более 24ч после последнего введения Нет Да Да Нет Низкий риск Проводите нейроаксиальную анестезию Высокий риск Проводите общую анестезию После операции (родоразрешения): • Продолжить тромбопрофилактику через 12 ч в течение 10 суток • Продолжить лечение через 24 ч в течение не менее 6 недель Риск кровотечения, кровотечение Экстренная инактивация: - Протамина сульфат 1,0мг на 100 ЕД НМГ - Компоненты крови, фактор свертывания VII 80 Приложение В. Информация для пациента Пациентки, имеющие в анамнезе повышенную кровоточивость и/или наследственную патологию в системе гемостаза, принимающие антитромботические препараты должны информировать своего лечащего врача перед любой планируемой инвазивной процедурой (операцией) и различными вариантами местной анестезии в акушерстве и гинекологии. При умеренных и высоких факторах риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде пациентки должны знать о необходимости проведения фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Пациентки должны быть информированы о разрешенных антитромботических препаратах во время беременности и грудного вскармливания, необходимо информированное согласие пациентки на прием препаратов, влияющих на свертывающий потенциал крови. Образец: Я, ФИО______________________________________, подтверждаю, что: имела/не имела в прошлом повышенную кровоточивость, имела/не имела наследственную патологию в системе гемостаза, принимала/не принимала препараты, снижающие свертывание крови ( антитромботические средства): указать, какие __________________________________________ и когда________________________________________________________________________ Мне разъяснено, что я имею _________________ (умеренную, высокую) степень риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, поэтому мне необходимо проведение фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Я проинформирована о препаратах влияющих на свертывание крови, разрешенных к применению во время беременности и грудного вскармливания (антитромботических средств), об их побочных эффектах и осложнениях, в случая появления которых я должна немедленно проинформировать лечащего врача. 81 Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение Г1. Название:Пересмотренная шкала клинической оценки вероятности ТЭЛА ( The Geneva prognostic score )[151]. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28688113/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461960/ Тип: шкала оценки Назначение: оценка вероятности ТЭЛА Содержание: Приложение Г2 Название. Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI PE Severity Index (PESI), and its simplified version (sPESI)[210,211]. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21848693/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203659/ Тип: шкала оценки Назначение: оценка вероятности смерти в ближайшие 30 суток Содержание: Число баллов Первоначальная версия Упрощённая версия Параметры Баллы Оригинальная версия Упрощенная версия Анамнез ТЭЛА или ТГВ 3 1 Частота сердечных сокращений 75- 94 уд./мин 3 1 ≥95 уд./мин 5 2 Хирургия или перелом за последний мес. 2 1 Кровохарканье 2 1 Активный рак 2 1 Односторонняя боль в конечности 3 1 Боль в нижней конечности при пальпации и односторонний отёк 4 1 Возраст >65 лет 1 1 Ключ: Клиническая вероятность Трёхуровневая шкала Низкий риск 0-3 0-1 Промежуточный риск 4-10 2-4 Высокий риск ≥11 ≥5 Двухуровневая шкала ТЭЛА маловероятна 0-5 0-2 ТЭЛА вероятна ≥6 ≥3 82 Возраст Значение возраста в годах Не оценивается Злокачественное новообразование 30 1 Хроническая сердечная недостаточность 10 1 Хроническое заболевание легких 10 ЧСС ≥110 ударов в 1 мин. 20 1 Систолическое АД <100 мм рт. ст. 30 1 ЧДД ≥30 в 1 мин. 20 Не оценивается Температура тела <36° C 20 Не оценивается Измененное сознание 60 Не оценивается Насыщение артериальной крови кислородом <90% 20 1 Ключ: Сумма баллов и смертность в ближайшие 30 суток Класс I (≤65 баллов) – очень низкая ожидаемая смертность (0-1,6%) Класс II (66-85 баллов) –низкая ожидаемая смертность (1,7-3,5%) Класс III (86-105 баллов) – умеренная ожидаемая смертность (3,2-7,1%) Класс IV (106-125 баллов) – высокая ожидаемая смертность (4,0-11,4%) Класс V (>125 баллов) – очень высокая ожидаемая смертность (10,0-24,5%) 0 баллов – ожидаемая смертность 1,0% (95% ДИ 0-2,1%) ≥ 1 балла(ов) – ожидаемая смертность 10,9% (95% ДИ 8,5-13,2%) Примечание: ДИ – доверительный интервал 83 Приложение Г3. Название:Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска и тактика ведения беременности Источник: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015 Тип: шкала оценки Назначение: оценка факторов риска развития ВТЭО Содержание: Предсуществующие факторы риска Отметка Баллы Предшествующее ВТЭО (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством) 4 Предшествующее ВТЭО, спровоцированное большим хирургическим вмешательством 3 Подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска 3 Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия, протезированные клапаны, сердечная недостаточность; активная системная красная волчанка, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; наркомания с внутривенным введением наркотиков в настоящее время 3 Семейный анамнез неспровоцированной или связанное с воздействием эстрогена ВТЭО у родственника первой степени родства 1 Известная тромбофилия низкого риска (без ВТЭО) 1 a Возраст (>35 лет) 1 Ожирение 1 или 2 b ≥ 3 родов 1 Курение 1 Варикозное расширение вен нижних конечностей тяжелой степени 1 Акушерские факторы риска Преэклампсия во время текущей беременности 1 ВРТ/ЭКО (только антенатально) 1 Многоплодная беременность 1 Кесарево сечение в родах 2 Плановое кесарево сечение 1 Вагинальное оперативное родоразрешение, в т.ч. с применением ротационных акушерских щипцов 1 Продолжительные роды (>24 часов) 1 Послеродовое кровотечение (>1 литра или переливание крови) 1 Преждевременные роды <37 +0 недели при данной беременности 1 Мертворождение в настоящую беременность 1 Преходящие факторы риска Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродового периода, (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например, аппендэктомия, послеродовая стерилизация 3 Неукротимая рвота 3 СГЯ (только первый триместр) 4 Системная инфекция в настоящее время 1 Ограничение подвижности, обезвоживание 1 ВСЕГО Сокращения: ВРТ вспомогательная репродуктивная технология; ЭКО экстракорпоральное оплодотворение; СГЯ синдром гиперстимуляции яичников; ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения. a Если известная тромбофилия низкого риска имеется у женщины с семейным анамнезом ВТЭО у родственника первой степени родства, то послеродовая тромбопрофилактика должна продолжаться на протяжении 6 недель. b ИМТ ≥30 = 1; ИМТ ≥40 = 2 (ИМТ рассчитанный по начальному весу пациентки) • Ключ: 84 • Если общая сумма баллов антенатально составляет ≥4, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с первого триместра. • Если общая сумма баллов антенатально составляет 3, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с 28 недели. • Если общая сумма баллов постнатально составляет ≥2, рассмотреть возможность тромбопрофилактики продолжительностью, по меньшей мере, 10 дней. • При антенатальном поступлении в стационар рассмотреть возможность тромбопрофилактики. • В случае продления пребывания в стационаре (более 3 дней) или повторного поступления в стационар в послеродовом периоде, рассмотреть возможность тромбопрофилактики. • В послеродовом периоде умеренный риск (2 балла) – компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 10 дней, высокий и очень высокий риск (3 балла и более) - компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 6 недель. Пояснение: У пациентов с выявленным риском кровотечения следует обсудить баланс рисков кровотечения и тромбоза при консультации с гематологом, имеющим опыт в отношении тромбоза и кровотечения при беременности. Приложение Г4. Название: Тромбопрофилактика у женщин с предшествующим ВТЭО и/или тромбофилией Источник: Bates S.M. et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric- associated venous thromboemboli sm // J. Thromb. Thrombolysis. Springer US, 2016. Vol. 41, № 1. P. 92–128; Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015 Тип: шкала оценки Назначение: длительность тромбопрофилактики в зависимости от степени риска развития ВТЭО Содержание: Очень высокий риск Предшествующе ВТЭО на фоне долгосрочной пероральной антикоагулянтной терапии Рекомендуется антенатальное применение высокой дозы НМГ, а также постнатальное применение НМГ, по меньшей мере, в течение 6 недель или вплоть до обратного перевода на пероральную антикоагулянтную терапию Дефицит антитромбина Антифосфолипидный синдром с предшествующим ВТЭО Требуется наблюдение у специалистов в области гемостаза и беременности. Высокий риск Любое предшествующее ВТЭО (за исключением однократного ВТЭО, связанного с большим хирургическим вмешательством) Рекомендовано антенатальное и 6- недельное постнатальное профилактическое применение НМГ Промежуточный Тромбофилия высокого риска без Направить к местному эксперту. 85 риск клинических проявлений, ( гомозиготная мутация фактора V (мутация Лейден) или протромбина, сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и протромбина). Дефицит протеина C или S Рассмотреть возможность антенатального применения НМГ Рекомендовать постнатальную профилактику НМГ на протяжении 6 недель Однократное предшествующее ВТЭО связанное с масштабным оперативным вмешательством без тромбофилии, семейного анамнеза или других факторов риска Рассмотреть возможность антенатального применения НМГ (но без рекомендаций в рутинном порядке) Рекомендовано применение НМГ с 28 недели гестации и 6-недельное постнатальное профилактическое применение НМГ Низкий риск Тромбофилия низкого риска без клинических проявлений (гетерозиготная мутация гена протромбина или гетерозиготная мутация фактора V Лейден) Рассматривать как фактор риска и соответствующим образом оценить в баллах. Рекомендовать 10-дневную продолжительность постнатального профилактического применения НМГ в случае наличия другого фактора риска после родов (или 6 недель в случае значимого семейного анамнеза) |